«РУКОВОДСТВО ПО СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»

2007

 

ГЛАВА 2

ПЕРВИЧНАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Статья «Сердечно-лёгочная реанимация у детей» находится в разделе «Неотложные состояния в педиатрии», статья «Внезапная сердечная смерть» в разделе «Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы».

В основе мероприятий, проводимых пациентам с остановкой кровообращения и дыхания, лежит концепция «цепочки выживания». Она состоит из действий, последовательно выполняемых на месте происшествия, при транспортировке и в медицинском учреждении. Самым важным и уязвимым звеном является первичный реанимационный комплекс, поскольку через несколько минут от момента остановки кровообращения развиваются необратимые изменения в головном мозге.

Возможны как первичная остановка дыхания, так и первичная остановка кровообращения.

Причиной первичной остановки кровообращения могут быть инфаркт миокарда, аритмии, электролитные нарушения, ТЭЛА, разрыв аневризмы аорты и др.

Различают три варианта прекращения сердечной деятельности:

 асистолия,

 фибрилляция желудочков,

 электромеханическая диссоциация.

Первичная остановка дыхания (инородные тела в дыхательных путях, электротравма, утопление, поражение ЦНС и др.) выявляется реже. К моменту начала оказания скорой медицинской помощи, как правило, успевает развиться фибрилляция желудочков или асистолия.

Признаки остановки кровообращения:

 потеря сознания,

 отсутствие пульса на сонных артериях,

 остановка дыхания,

 расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет,

 изменение цвета кожных покровов.

Для подтверждения остановки сердца достаточно наличие первых двух признаков.

Первичный реанимационный комплекс состоит из следующих мероприятий (рис. 2-1):

 восстановление проходимости дыхательных путей,

 ИВЛ и оксигенотерапия,

 непрямой массаж сердца.

 

Рис. 2-1. Алгоритм сердечно-лёгочной реанимации.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Алгоритм сердечно-лёгочной реанимации «ABCD» включает

 Airway восстановление проходимости дыхательных путей,

 Breathing проведение ИВЛ,

 Circulation проведение закрытого массажа сердца,

 Drugs введение лекарственных средств ЛС.

 

Специализированный реанимационный комплекс включает

 электрокардиографию и дефибрилляцию,

 обеспечение венозного доступа и в/в введение лекарственных средств ЛС,

 интубацию трахеи.

 

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушается в результате западения языка, аспирации рвотными массами, кровью. Необходимо очистить ротоглотку и выполнить тройной приём Сафара:

 разогнуть голову в шейном отделе позвоночника,

 выдвинуть нижнюю челюсть вперёд и вверх,

 открыть рот (рис. 2-2).

 

Рис. 2-2. Методика выполнения тройного приема Сафара.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В случаях, когда нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника, голову разгибать нельзя. Следует ограничиться выдвижением челюсти и открытием рта. Если зубной протез цел, его оставляют в полости рта, поскольку это сохраняет контур рта и облегчает проведение ИВЛ.

При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшего укладывают на бок и производят 3—5 резких ударов нижней частью ладони в межлопаточной области, затем пальцем пытаются удалить инородное тело из ротоглотки.

Если этот метод неэффективен, то выполняют приём Хаймлиха:

 ладонь укладывают на живот между пупком и мечевидным отростком,

 вторую руку кладут на первую,

 производят толчок снизу вверх по средней линии,

 затем пальцем пытаются удалить инородное тело из ротоглотки (рис. 2-3).

 

Рис. 2-3. Техника выполнении приема Хаймлиха.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В связи с опасностью инфицирования реаниматора при контакте со слизистой оболочкой рта и носа, а также для повышения эффективности ИВЛ, используют ряд приспособлений (рис. 2-4, 2-5):

 пероральный воздуховод,

 трансназальный воздуховод,

 фаринго-трахеальный воздуховод,

 двухпросветный пишеводно-трахеальный воздуховод (комбитьюб),

 ларингеальная маска.

 

Рис. 2-4. Приспособления проведения искусственной вентиляции лёгких.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2-5. Применение дополнительных приспособлений для проведения искусственной вентиляции лёгких.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ларингеальный масочный воздуховод — интубационная трубка, которая не проходит через голосовую щель в трахею, а имеет на дистальном конце миниатюрную маску, которую надевают на гортань. Манжету, прилегающую к краю маски, раздувают вокруг гортани, обеспечивая герметичность. Ларингеальная маска имеет преимущества, в том числе позволяет обойтись без разгибания головы в шейном отделе, если есть к этому противопоказания.

Интубация трахеи производится при продолжительной реанимации и может выполняться только при условии хорошего владения техникой проведения манипуляции. Каждый врач скорой помощи должен уметь выполнить интубацию трахеи. Этот метод позволяет обеспечить оптимальную проходимость дыхательных путей, снизить вероятность регургитации при проведении комплекса реанимационных мероприятий, обеспечить более высокое внутрилёгочное давление. Кроме того, через интубационную трубку можно ввести некоторые ЛС.

 

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ

Искусственное дыхание — вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси газов в лёгкие пациента без или с применением специальных устройств, Выдыхаемый человеком воздух содержит 16—18% кислорода, поэтому эффективнее ИВЛ атмосферным воздухом, либо кислородо-воздушной смесью. Каждое вдувание должно продолжаться 1—2с.

Адекватность ИВЛ оценивают по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха.

Бригада СМП обычно проводит ИВЛ с помощью мешка Амбу через воздуховод или лицевую маску, или после интубации трахеи.

 

НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА

После остановки кровообращения в течение 20—30мин в сердце сохраняются функции автоматизма и проводимости. Основной целью массажа сердца служит создание искусственного кровотока. За время проведения непрямого массажа сердца происходит сжатие не только сердца, но и лёгких, которые содержат большое количество крови. Этот механизм принято называть грудным насосом.

У пациентов с фибрилляцией желудочков рекомендуют при отсутствии подготовленного к работе дефибриллятора нанести прекардиальный удар - 1—2 резких удара кулаком в область границы средней и нижней трети грудины с высоты не менее 30см.

При проведении закрытого массажа сердца пациент должен находиться на твердой поверхности. Одну ладонь реаниматора кладет на нижнюю треть грудины по средней линии, вторую на тыльную поверхность первой. Время надавливания и отпускания составляет 1с, интервал между компрессиями 0,5с. Грудина у взрослого должна «продавливаться» на расстояние 5—6см. Перерыв в проведении компрессий грудной клетки не должен превышать 5—10с при выполнении каких-либо лечебных мероприятий.

Критерием эффективности закрытого массажа сердца считают появление пульсовых толчков на сонных артериях, АД на уровне 60-70мм рт.ст., изменение цвета кожных покровов.

У взрослых на 2 вдувания воздуха выполняют 30 компрессий грудной клетки.

 

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ СЕРДЦА

Электрическая дефибрилляция сердца — важнейший компонент сердечно-лёгочной реанимации. Техника и алгоритм её проведения описаны в статье «Внезапная сердечная смерть» раздела «Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы».

 

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА И ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Если доступна периферическая вена, то используют её, лучше после катетеризации.

Если опытный реаниматолог хорошо владеет методикой пункции центральной вены, можно использовать этот путь, хотя для этого придется прерывать реанимационные мероприятия больше, чем на 5—10с, а это не желательно делать.

Через трахею ЛС вводят, если выполнена интубация трахеи. В крайнем случае, можно ввести препараты в трахею через перстне-щитовидную мембрану.

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Эпинефрин 1мг в/в струйно или эндотрахеально в дозе 2мг, разведённый в 10мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

Эпинефрин остаётся ЛС выбора при остановке кровообращения.

Введение препарата можно повторять с интервалом 5мин.

Введение доз, превышающих 5мг, не приводит к повышению выживаемости. Высокие дозы эпинефрина могут увеличивать тяжесть постреанимационной дисфункции миокарда, способствовать развитию тяжёлой гипокалиемии — одного из главных патогенетических факторов злокачественных желудочковых аритмий. Особую осторожность при использовании эпинефрина следует проявлять в случае развития остановки сердца, связанной со злоупотреблением кокаина или других симпатомиметиков.

Атропин 1мг (1мл 0,1% р-ра) в/в струйно или эндотрахеально (при этом доза увеличивается в 2-2,5раза).

Введение атропина показано при брадикардии и асистолии.

Введение можно повторить через 5мин, но суммарная доза должна составлять не более 3мг за время реанимации.

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Неоправданное затягивание начала реанимационных мероприятий.

Проведение сердечно-лёгочной реанимации на мягкой, пружинящей поверхности.

Нарушение алгоритма ABCD.

Неэффективные вентиляция лёгких и массаж сердца.

Нарушение правил личной безопасности.

 

ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕАНИМАЦИИ

Поводом для прекращения сердечно-лёгочной реанимации служит отсутствие признаков восстановления кровообращения и дыхания при использовании всех доступных методов в течение 30мин.

Во всех случаях успешной реанимации пациенты подлежат госпитализации в реанимационное отделение стационара.

 

 

ГЛАВА 3

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ CMEPТЬ

Внезапная сердечная смерть — это остановка кровообращения, у взрослых наиболее вероятно обусловленная фибрилляцией желудочков при ИБС.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Развитию фибрилляции желудочков способствуют факторы, снижающие электрическую стабильность миокарда:

 увеличение размеров сердца,

 наличие очагов склероза и дегенерации в миокарде и проводящей системе,

 повышение симпатической активности.

Об электрической нестабильности миокарда свидетельствуют

 групповые или полиморфные желудочковые экстрасистолы,

 пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии.

Однако фибрилляция желудочков может возникнуть и без указанных нарушений сердечного ритма.

Фибрилляция желудочков развивается по механизму re-entry либо вследствие повышения автоматизма эктопических очагов.

В развитии фибрилляции желудочков выделяет четыре стадии (С. Wiggers, 1946):

 стадия трепетания желудочков (на ЭКГ регистрируют высокие ритмичнее волны одинаковой амплитуды),

 судорожная стадия (на ЭКГ высокие нерегулярные волны разной амплитуды),

 стадия мерцания желудочков (на ЭКГ низкие хаотичные волны разной амплитуды),

 атоническая стадия (на ЭКГ очень низкие, затухающие по амплитуде и частоте волны, переходящие в асистолию) (рис. 3-1).

 

Рис. 3-1. Стадии развития фибрилляции желудочков:

 а — судорожная стадии,

 б — стадия мерцания желудочков,

 в — атоническая стадия.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Классификация С. Wiggers имеет практическое значение.

Со всеми приведенными в ней стадиями врач скорой медицинской помощи реально сталкивается в своей работе.

Изменения на ЭКГ, при которых возникает необходимость отличить фибрилляцию желудочков от асистолии, необходимо (при отсутствии хотя бы единичного комплекса QRS) трактовать в пользу атонической стадии фибрилляции желудочков и немедленно (не теряя времени на регистрацию ЭКГ в других отведениях) наносить электрический разряд.

Крупноволновая фибрилляция развивается раньше, мелковолновая позже. Результаты же сердечно-легочной реанимации зависят не от амплитуды волн на ЭКГ, а от сроков проведения дефибрилляции.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для клинической картины фибрилляции желудочков характерны:

 внезапное начало,

 потеря сознания через 15-20с от её начала,

 судороги через 40—50с (однократное тоническое сокращение скелетных мышц),

 расширение зрачков в это же время,

 урежение дыхания и прекращение его на 2-й мин клинической смерти.

Для диагностики внезапной кардиальной смерти достаточно наличия только двух признаков:

 отсутствие сознания,

 отсутствие пульса на сонных артериях (обязательно пальпировать пульс с двух сторон!).

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику можно проводить исключительно в процессе выполнения реанимационных мероприятий.

Внезапную смерть при фибрилляции желудочков следует дифференцировать от

 асистолии,

 выраженной брадикардии,

 электромеханической диссоциации при разрыве и тампонады сердца или ТЭЛА.

Провести экстренную дифференциальную диагностику несложно при немедленной регистрации ЭКГ.

Можно ориентироваться по началу клинической смерти и реакции на сердечно-лёгочную реанимацию.

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса. Нарушение кровообращения развивается постепенно. Поэтому симптоматика растянута во времени: сначала возникает помрачение сознания, затем двигательное возбуждение со стоном, хрипом, далее тонико-клонические судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

При своевременно начатом закрытом массаже сердца (или ритмичном поколачивании по грудине «кулачный ритм») улучшаются кровообращение и дыхание, начинает восстанавливаться сознание, а положительные эффекты сохраняются в течение некоторого периода после прекращения сердечно-лёгочной реанимации.

Молниеносная форма массивной ТЭЛА. Клиническая смерть наступает внезапно, обычно в момент физического напряжения или натуживания. Нередко она дебютирует остановкой дыхания и резким цианозом кожи верхней половины тела.

Реакция на реанимационные мероприятия нечеткая, для получения положительного результата обычно необходимо проводить сердечно-лёгочную реанимацию достаточно продолжительное время.

Тампонада сердца. Развивается после тяжёлого болевого синдрома, остановка кровообращения происходит внезапно, сознание и пульс на сонных артериях отсутствуют, дыхание сохраняется в течение 1—3мин и затухает постепенно, судорожный синдром отсутствует.

При выполнении реанимационных мероприятий у больных даже на короткий период невозможно достичь положительного эффекта, в нижележащих частях тела быстро появляются и нарастают признаки гипостаза.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

При фибрилляции желудочков неотложная помощь сводится к немедленному проведению дефибрилляции.

Важно понимать, что счёт времени в этом случае идёт на секунды. Реанимационные мероприятия всегда следует начинать непосредственно на месте возникновения клинической смерти, их нельзя прерывать.

При отсутствии дефибриллятора следует однократно нанести удар кулаком по грудине, что может оборвать фибрилляцию желудочков.

Если восстановить сердечный ритм не удалось, то необходимо немедленно начать закрытый массаж сердца и ИВЛ (см. статью «Первичная сердечно-лёгочная реанимация).

Необходимо обеспечить постоянный и надёжный доступ к вене (в большинстве случаев достаточно катетеризации крупной периферической вены).

Следует стремиться к тому, чтобы при проведении реанимационных мероприятий не присутствовали посторонние лица.

Показан вызов специализированной бригады СМП.

 

ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ

Дефибриллятор, дефибриллятор-монитор незаменим для оказания скорой медицинской помощи при фибрилляции желудочков и проведения электроимпульсной терапии при тахиаритмии, непосредственно угрожающих жизни.

Для службы скорой медицинской помощи актуальны два типа дефибрилляторов: наружные неавтоматические ручные дефибрилляторы для проведения электрической дефибрилляции и электроимпульсной терапии медицинским персоналом, автоматические внешние дефибрилляторы для проведения дефибрилляции медицинским и немедицинским персоналом.

Очевидно, что абсолютно все выездные бригады скорой медицинской помощи должны быть оснащены дефибрилляторами с автономным питанием.

Фельдшерские выездные бригады скорой медицинской помощи целесообразно оснащать автоматическими внешними дефибрилляторами, которые сами (причём с очень высокой точностью) определяют потребность в проведении электрической дефибрилляции и её параметры.

Для врачебных бригад больше подходят «классические» наружные неавтоматические дефибрилляторы.

Большинство современных наружных неавтоматических дефибрилляторов позволяют проводить дефибрилляцию, электроимпульсную терапию, электрокардиостимуляцию, мониторирование и регистрацию ЭКГ. Практически во всех таких аппаратах для предотвращения нанесения разряда в ранимую фазу сердечного цикла, соответствующую зубцу Т на ЭКГ, предусмотрена возможность синхронизировать электрическое воздействие с комплексом QRS (при синхронизации разряд подаётся через 20—50мс после появления на ЭКГ зубца R).

При проведении сердечно-легочной реанимации особое значение имеет форма импульса дефибриллятора.

Дефибрилляция биполярным импульсом более эффективна, чем монополярным. В значительной степени это связано с тем, что биполярный импульс производит не только де-, но и реполяризацию миокарда. Вероятность повреждения тканей биполярным импульсом той же энергии меньше, чем монополярным. В рекомендациях по сердечно-легочной реанимации Американской кардиологической ассоциации AHA, Европейского совета по реанимации ERC и Международного комитета по координации в области реаниматологии ILCOR отмечается, что энергия разряда для двухфазных импульсов должна быть от 120 до 200Дж, а двухфазные импульсы более 200Дж не используются.

Дефибрилляцию аппаратами с монофазной формой импульса осуществляют электрическим разрядом с энергией 200—360Дж, а при использовании дефибрилляторов с бифазной формой импульса 120-200Дж.

Лучше наносить электрический разряд после предварительного электрокардиографического подтверждения фибрилляции желудочков. Если клиническая картина не вызывает серьёзных сомнений, пульс на сонных артериях не определяется и есть возможность выполнить дефибрилляцию в течение 30с, то её проводят «вслепую», не теряя времени на проведение дополнительных диагностических мероприятий, регистрацию ЭКГ и начало сердечно-лёгочной реанимации.

Удобнее работать с двумя ручными электродами, один из которых устанавливают над зоной сердечной тупости, второй под правой ключицей, а если электрод спинной, то под левой лопаткой. Между электродами и кожей прокладывают салфетки, хорошо смоченные раствором натрия хлорида, или используют специальные токопроводящие пасты. В момент нанесения разряда электроды с силой прижимают к грудной клетке.

После нанесения разряда сразу или через непродолжительный период быстро сменяющихся «постконверсионных» аритмий может восстановиться сердечный ритм.

Если фибрилляция желудочков сохраняется, то немедленно повторяют разряд с энергией 300Дж. При отсутствии эффекта следующую дефибрилляцию проводят разрядом максимальной энергии 360Дж при монофазной форме импульса или 200Дж при бифазной форме импульса.

При устойчивости к дефибрилляции очередной разряд максимальной энергии осуществляют через 1мин после введения лидокаина 1,5мг/кг. Если фибрилляция желудочков сохраняется, то введение лидокаина в той же дозе и разряд максимальной энергии повторяют.

При отсутствии результата дефибрилляцию проводят через 1—2мин после введения 300мг амиодарона (кордарона). Если фибрилляция желудочков сохраняется, то через 3—5мин амиодарон вводят в дозе 150мг и повторяют разряд максимальной энергии.

При сохраняющейся фибрилляции желудочков дефибрилляцию разрядом максимальной энергии повторяют после введения 1000мг прокаинамида (новокаинамид), а у пациентов с исходной гипомагниемией или с передозировкой сердечных гликозидов после введения 1—2г магния сульфата.

Если после дефибрилляции наступает асистолия, то прогноз обычно неблагоприятный. В этом случае, продолжая сердечно-лёгочную реанимацию, повторно вводят эпинефрин (адреналин) и атропин.

При наличии электрической активности сердца следует попытаться провести эндокардиальную или чрескожную электрокардиостимуляцию желудочков.

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Всем пациентам, перенесшим клиническую смерть на догоспитальном этапе, показана экстренная госпитализация.

Госпитализация должна проводиться при обязательном обеспечении возможности проведения дефибрилляции в процессе транспортировки и сохранении надёжного венозного доступа.

Пациентов, перенесших клиническую смерть, следует доставлять непосредственно в реанимационное отделение и передавать дежурному реаниматологу.

 

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

После восстановления кровообращения, прежде всего, следует обеспечить постоянную готовность к повторному проведению реанимационных мероприятий в полном объеме. Пациенты, перенесшие фибрилляцию желудочков, нуждаются в постоянном визуальном наблюдении и мониторировании ЭКГ.

Показаны оксигенотерапия, катетеризация периферической вены для сохранения постоянного венозного доступа.

После продолжительной сердечно-лёгочной реанимации для профилактики повреждения головного мозга голову и шею обкладывают пузырями со льдом, поддерживая температуру в наружном слуховом проходе на уровне 34°С.

 

ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Прекращение реанимационных мероприятий возможно, если при использовании всех доступных методов признаки эффективности сердечно-лёгочной реанимации не отмечены в течение 30мин.

При этом следует иметь в виду, что указанные 30мин необходимо считать не от начала проведения сердечно-лёгочной реанимации, а с того момента, когда она перестала быть эффективной, т.е. через 30мин отсутствия электрической активности сердца, сознания и спонтанного дыхания.

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

При осуществлении реанимационных мероприятий велика цена любых тактических или технических ошибок, поэтому на типичных ошибках целесообразно остановиться особо.

Затягивание начала сердечно-лёгочной реанимации, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры.

Отсутствие единого руководителя, присутствие посторонних лиц.

Неправильная техника проведения закрытого массажа сердца (чаше всего недостаточная частота и недостаточная глубина компрессий).

Неправильная техника ИВЛ (не обеспечены проходимость дыхательных путей, герметичность при вдувании воздуха).

Перерывы в проведении закрытого массажа сердца и ИВЛ более 30с.

Продолжительный поиск венозного доступа, повторные безуспешные попытки интубации трахеи.

Позднее начало введения эпинефрина (адреналина) или большие (превышающие 5 мин) интервалы между инъекциями.

Отсутствие постоянного контроля над эффективностью закрытого массажа сердца и ИВЛ.

Задержка проведения электрической дефибрилляции (в том числе необоснованные попытки перевода мелковолновой фибрилляции в крупноволновую), неправильно выбранная энергия разряда (особенно при использовании дефибрилляторов устаревших конструкций или аппаратов с бифазной формой импульса).

Несоблюдение рекомендованных соотношений между компрессиями и вдуванием воздуха (30:2).

Отсутствие учёта проводимых лечебных мероприятий, контроля над выполнением назначений и временем.

Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий.

Ослабление контроля над больным после восстановления кровообра­щения и дыхания.

 

АППАРАТЫ, УСТРОЙСТВА ДЛЯ УСЛОЖНЁННОЙ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Кардиопамп — устройство для проведения сердечно-лёгочной реанимации методом активной компрессии-декомпрессии. Кардиопамп присасывается к грудине в момент первой компрессии грудной клетки. При подъёме ручки кардиопампа осуществляется активная декомпрессия (искусственная диастола). Глубина компрессий должна составлять 4—5см. частота 100 в мин, соотношение фаз 1:1. Усилие, необходимое для полноценной компрессии, составляет 40—50кг, для декомпрессии 10-15кг (контролируется по шкале на ручке устройства). Применение метода активной компрессии-декомпрессии существенно увеличивает объём как искусственного кровотока, так и вентиляции лёгких, улучшает непосредственные и отдалённые результаты сердечно-лёгочной реанимации.

Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка. Для улучшения качества проведения ИВЛ, восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей, предупреждения аспирации желудочного содержимого используют специальную пишеводно-трахеальную комбинированную трубку «Combitube». Применение пищеводно-трахеальной комбинированной трубки технически просто, занимает не более 20с, эффективно и безопасно как при попадании трубки в пищевод, так и (в редких случаях) в трахею.

 

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Амиодарон (кордарон) — антиаритмический препарат III класса (по классификации Е.Vaughan-Williams, 1969, 1984).

Увеличивает продолжительность потенциала действия и реполяризации. Помимо антиаритмического, амиодарон оказывает бета-адреноблокирующее и вазодилатирующее действие.

Амиодарон является средством выбора для лечения фибрилляции желудочков, устойчивой к электрической дефибрилляции, и для лечения большинства тахиаритмий, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью или с острым инфарктом миокарда.

При устойчивой к электрическому разряду фибрилляции желудочков амиодарон вводят в/в 300мг (6мл 5% р-ра), после чего проводят дефибрилляцию разрядом максимальной энергии. При отсутствии эффекта перед проведением следующей дефибрилляции повторно в/в вводят ещё 150мг (3мл 5% р-ра).

Суточная доза амиодарона при в/в введении не должна превышать 1200мг.

Лидокаин — антиаритмический препарат Ib класса (по классификации Е.Vaughan-Williams, 1969, 1984).

Является блокатором быстрых натриевых каналов, замедляет скорость начальной деполяризации клеток с быстрым электрическим ответом (мембраностабилизатор), укорачивает эффективный рефрактерный период.

При фибрилляции желудочков, устойчивой к электрической дефибрилляции, вводят в/в в дозе 1,5мг/кг (в среднем 120мг, т.е. 6мл 2% р-ра), после чего наносят электрический разряд максимальной энергии. При необходимости введение лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию повторяют.

Максимальная доза лидокаина 3мг/кг.

Прокаинамид (новокаинамид) — универсальный антиаритмический препарат Iа класса (по классификации Е.Vaughan-Williams, 1969, 1984).

Блокатор быстрых натриевых каналов мембраны, замедляет скорость начальной деполяризации клеток с быстрым электрическим ответом (мембраностабилизатор), увеличивает эффективный рефрактерный период (удлиняет интервал QT).

При проведении реанимации вводят в/в в дозе 1000мг (до 17мг/кг) перед нанесением очередного электрического разряда максимальной энергии.

Магния сульфат как основное лекарственное средство применяют для подавления двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии, Назначают магния сульфат в дозе 1-2г (4-8мл 25% р-ра) в/в.

Натрия гидрокарбонат в реанимационной кардиологической практике используется редко.

Применяют при наличии

 исходной гиперкалиемии,

 исходном ацидозе,

 при передозировке трициклических антидепрессантов,

 после продолжительной реанимации у больных

 в условиях проведения адекватной вентиляции, больным, которым проведена интубация трахеи,

 при наличии возможности оперативного контроля кислотно-основного состояния.

Необходимое количество натрия гидрокарбоната (ммоль) рассчитывают, умножив 0,3 на дефицит оснований (ммоль/л) и на массу тела (кг). Половину рассчитанной дозы вводят в/в струйно, вторую половину капельно, стремясь снизить дефицит оснований до 5ммоль/л и менее при значении рН крови 7,3—7,5.

В случаях, когда ощелачивающую терапию проводят без лабораторного контроля, натрия гидрокарбонат сначала вводят в дозе 1ммоль/кг. затем по 0,5ммоль/кг через каждые 10мин сердечно-лёгочной реанимации.

Следует исходить из того, что 1л 4% р-ра содержит 476ммоль натрия гидрокарбоната (соответственно 1мл примерно 0,5ммоль).

Таким образом, первое вливание 4% р-ра натрия гидрокарбоната осуществляют из расчёта 2мл/кг, а последующие 1мл/кг.

Передозировка натрия гидрокарбоната приводит к метаболическому алкалозу, имеющему не менее негативные последствия, чем ацидоз (нарушение транспорта кислорода, аритмии, остановка сердца в систоле).

Основной метод коррекции ацидоза в реанимационной кардиологической практике — гипервентиляция.

Препараты кальция при сердечно-лёгочной реанимации противопоказаны.

При оказании реанимационного пособия их применяют только у больных с исходной гиперкалиемией, например, при хронической почечной недостаточности или в случае передозировки антагонистов кальция.

Другие лекарственные препараты, используемые при проведении сердечно-лёгочной реанимации, описаны в разделе «Первичная сердечно-легочная реанимация».

 

Качественному проведению реанимационных мероприятий способствует применение соответствующих рекомендаций. В представленных ниже рекомендациях по скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти лечебные мероприятия приведены с учётом международных стандартов по сердечно-лёгочной реанимации International Guidelines, 2000, Coference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care и изменений, внесённых в стандарты сердечно-лёгочной реанимации Американской кардиологической ассоциации ACLS, 2005.

Основные изменения в этих версиях стандартов сердечно-лёгочной реанимации:

 частота компрессий должна составлять 100 в 1мин (класс доказанности IIb),

 соотношение компрессий и вентиляции у взрослых 30:2 (класс доказанности IIb),

 для проведения ИВЛ основной методикой признана масочная (класс доказанности IIа),

 интубация трахеи может осуществляться квалифицированным персоналом,

 ее проводят при длительной сердечно-лёгочной реанимации или транспортировке,

 при проведении сердечно-лёгочной реанимации вводить эпинефрин (адреналин) в/в следует по 1мг (в трахею по 2мг) каждые 3-5мин

(класс доказанности IIа),

 нарастающие и высокие дозы эпинефрина (адреналина) использовать нецелесообразно,

 применение бретилия тозилата (орнида) при фибрилляции желудочков, рефрактерной к электроимпульсной терапии, не показано,

 в этих случаях препаратами выбора признаны амиодарон (класс доказанности IIb) и лидокаин (класс доказанности не определен),

 при фибрилляции желудочков в качестве альтернативы адреналину однократно может быть использован вазопрессин (класс доказанности IIb).

 

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ

ДИАГНОСТИКА

Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, несколько позже прекращение дыхания.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

По ЭКГ в процессе проведения сердечно-лёгочной реанимации различают:

 фибрилляцию желудочков (у взрослых в 80% случаев),

 асистолию,

 электромеханическую диссоциацию.

При невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются по началу клинической смерти и реакции на сердечно-лёгочную реанимацию.

Фибрилляция желудочков. Развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях и потеря сознания, однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушения и остановка дыхания.

Реакция на своевременно начатую сердечно-лёгочную реанимацию положительная, на её прекращение быстрая отрицательная.

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса. Симптоматика развивается относительно постепенно: помрачение сознания, двигательное возбуждение, стон, тонико-клонические судороги, непроизвольное мочеиспускание (дефекация), нарушения дыхания.

При проведении закрытого массажа сердца быстрый положительный эффект, сохраняющийся некоторое время после прекращения сердечно-лёгочной реанимации.

Электромеханическая диссоциация при массивной ТЭЛА. Возникает внезапно часто в момент физического напряжения или натуживания. Проявляется отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, у части больных прекращением дыхания, резким цианозом кожи верхней половины тела, набуханием шейных вен.

При своевременном начале сердечно-лёгочной реанимации определяются признаки её эффективности.

Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда, тампонаде сердца. Развивается внезапно часто на фоне тяжёлой ангинозной боли. Проявляется внезапной потерей сознания и исчезновением пульса на сонных артериях, протекает без судорожного синдрома.

Признаки эффективности сердечно-лёгочной реанимации полностью отсутствуют, на спине быстро появляются гипостатические пятна.

Электромеханическая диссоциация вследствие других причин (гиповолемии, гипоксии, напряжённого пневмоторакса, передозировки ЛС, нарастающей тампонады сердца). Никогда не возникает абсолютно внезапно, на фоне прогрессирования соответствующей симптоматики.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции

 немедленно начать сердечно-лёгочную реанимацию, обеспечить возможность проведения дефибрилляции,

 закрытый массаж сердца частотой 100 в мин с соотношением продолжительности компрессии и декомпрессии 1:1,

 более эффективно применение кардиопампа,

 основной метод ИВЛ масочный,

 соотношение компрессий и дыхания у взрослых 30:2,

 восстановление проходимости дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям санировать дыхательные пути),

 ингаляция 100% кислорода,

 не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30с,

 катетеризировать центральную или крупную периферическую вену,

 эпинефрин (адреналин) по 1мг каждые 3-5мин проведения сердечно-лёгочной реанимации (способ введения здесь и далее см. примечание),

 как можно раньше дефибрилляция 200Дж,

 нет эффекта, дефибрилляция 300Дж,

 нет эффекта, дефибрилляция 360Дж,

 нет эффекта, действовать по схеме: препарат, затем массаж сердца и ИВЛ, через 30—60с дефибрилляция 360Дж:

 лидокаин 1,5мг/кг и дефибрилляция 360Дж,

 нет эффекта, через 3мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360Дж,

 нет эффекта, амиодарон (кордарон) 300мг и дефибрилляция 360Дж,

 нет эффекта, через 5мин повторить инъекцию амиодарона в дозе 150мг и дефибрилляцию 360Дж,

 при исходной гипомагниемии или желудочковой тахикардии torsade de pointes магния сульфат 1—2г,

 при фибрилляции желудочков, рефрактерной к предшествующей терапии, прокаинамид (новокаинамид) 1000мг и дефибрилляция 360Дж,

 в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.

При асистолии

 если невозможно исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков, действовать как при фибрилляции желудочков,

 закрытый массаж сердца частотой 100 в мин с соотношением продолжительности компрессии и декомпрессии 1:1,

 более эффективно применение кардиопампа,

 основной метод ИВЛ масочный,

 соотношение компрессий и дыхания у взрослых 30:2,

 восстановление проходимости дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям санировать дыхательные пути),

 ингаляция 100% кислорода,

 не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30с,

 катетеризировать центральную или крупную периферическую вену,

 эпинефрин (адреналин) по 1мг каждые 3-5мин проведения сердечно-лёгочной реанимации (способ введения здесь и далее см. примечание),

 нет эффекта, атропин по 1мг через 3-5мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04мг/кг,

 ЭКС кик можно раньше,

 может быть эффективно введение аминофиллина (эуфиллин) 240—480мг.

При электромеханической диссоциации

 закрытый массаж сердца частотой 100 в мин с соотношением продолжительности компрессии и декомпрессии 1:1,

 более эффективно применение кардиопампа,

 основной метод ИВЛ масочный,

 соотношение компрессий и дыхания у взрослых 30:2,

 восстановление проходимости дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям санировать дыхательные пути),

 ингаляция 100% кислорода,

 не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30с,

 катетеризировать центральную или крупную периферическую вену,

 эпинефрин (адреналин) по 1мг каждые 3-5мин проведения сердечно-лёгочной реанимации (способ введения здесь и далее см. примечание),

 установить и корректировать возможную причину

  гиповолемия — инфузионная терапия,

  гипоксия — гипервентиляция,

  ацидоз — гипервентиляция и натрия гидрокарбонат,

  напряжённый пневмоторакс — торакоцентез,

  тампонада сердца — перикардиоцентез,

  массивная ТЭЛА — см. соответствующие рекомендации.

Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

Госпитализировать после возможной стабилизации состояния непосредственно в отделение реанимации, обеспечив проведение реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объёме.

Сердечно-лёгочную реанимацию можно прекратить, если при использовании всех доступных методов нет признаков ее эффективности в течение 30мин.

 

ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

После дефибрилляции:

 асистолия,

 продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков,

 ожог кожи.

При ИВЛ:

 переполнение желудка воздухом,

 регургитация,

 аспирация желудочного содержимого.

При интубации трахеи:

 ларинго- и бронхоспазм,

 регургитация,

 повреждение слизистых, зубов, пищевода.

При закрытом массаже сердца:

 перелом грудины, рёбер,

 повреждение лёгких,

 напряжённый пневмоторакс.

При пункции подключичной вены:

 кровотечение,

 пункция подключичной артерии, лимфатического протока,

 воздушная эмболия,

 напряжённый пневмоторакс.

Дыхательный и метаболический ацидоз.

Гипоксическая кома.

 

ПРИМЕЧАНИЯ

При фибрилляции желудочков и возможности проведения немедленной в течение 30с дефибрилляции — дефибрилляция 200Дж.

При применении дефибрилляторов с двухфазной формой импульса использовать энергию от 120 до 200Дж.

Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара целесообразно лишь в самом начале клинической смерти при невозможности своевременного нанесения электрического разряда.

Все ЛС во время сердечно-легочной реанимации вводить внутривенно быстро.

При использовании периферической вены следует выбирать сосуды возможно большего диаметра, препараты смешивать с 20мл р-ра натрия хлорида.

При отсутствии венозного доступа эпинефрин (адреналин), атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 2раза) вводить в трахею в 10мл р-ра натрия хлорида.

Альтернативой эпинефрину (адреналину) при фибрилляции желудочков может быть вазопрессин, через 5—10мин после однократного введения вазопрессина 40ЕД следует переходить к введению эпинефрина (адреналина).

Интубацию трахеи (не более чем за 30с) может выполнять только квалифицированный персонал при длительной сердечно-лёгочной реанимации или транспортировке.

Основной метод коррекции ацидоза — гипервентиляция.

Натрия гидрокарбонат по 1ммоль/кг (2мл/кг 4% р-ра), затем по 0,5ммоль/кг каждые 5-10мин, может быть показан только при продолжительной сердечно-лёгочной реанимации, при гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактатацидозе, исключительно при условии проведения адекватной ИВЛ!.

Препараты кальция показаны только при тяжёлой исходной гиперкалиемии или передозировке антагонистов кальция.

 

 

БОЛИ В ГРУДИ

Боль в груди — одна из самых частых жалоб больных при вызове СМП.

У всех пациентов необходимо исключить состояния, угрожающие жизни:

 инфаркт миокарда,

 ТЭЛА,

 расслоение аорты,

 пневмоторакс,

 разрыв пищевода.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины боли в груди приведены в табл. 3-1, а частота различных причин на рис. 3-2.

 

Таблица 3-1. Причины боли в груди

Причина	Частые	Менее частые или редкие
ИБС	Острый коронарный синдром Инфаркт миокарда	Стенокардия вследствие тахиаритмии
Другие сердечно-сосудистые заболевания	ТЭЛА	Расслоение аорты Миокардит Перикардит Васкулит
Патология пищевода	Рефлюкс-эзофагит Нарушения моторики пищевода	Инфекционный эзофагит Разрыв пищевода
Патология лёгких и плевры	Пневмония Плеврит	Пневмоторакс Пневмомедиастинум
Заболевания кожно-мышечно-суставной системы	Поражения реберно-хрящевых и грудинно-хрящевых соединений Переломы рёбер Поражение межрёберных мышц или мышц плечевого пояса	Перелом грудного отдела позвоночника
Другие		Заболевания желчевыводящей системы Панкреатит Язвенная болезнь Кровотечение из верхних отделов ЖКТ Опоясывающий лишай Тиреоидит Депрессия Боль вследствие приёма алкоголя

 

Рис. 3-2. Частота различных причин боли в груди.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ В ГРУДИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ПРИСТУП СТЕНОКАРДИИ

Боль сжимающая, давящая, иногда жгучая.

Дыхание или изменение положения тела практически не влияет на интенсивность боли.

Появляется при физической или эмоциональной нагрузке, в покое или во время сна при вазоспастической стенокардии и при высоком функциональном классе стенокардии.

Продолжительность 2-15мин.

Локализована в загрудинной области, иногда с иррадиацией в руки (наиболее часто в левое плечо и руку), спину, шею, нижнюю челюсть.

Быстрое обезболивание от нитроглицерина.

 

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Боль, как правило, интенсивная сжимающая, давящая, жгучая, реже тупая, ноющая.

Появляется в покое, часто в утренние часы, иногда есть чёткая связь с физической или психоэмоциональной нагрузкой.

Продолжительность более 15мин.

Локализована в загрудинной области, иррадиирует в левую руку, левую лопатку, захватывая всю грудь, реже локализована в верхней половине живота.

Нитроглицерин, как правило, не помогает, боль снимают наркотические анальгетики.

 

ПЕРИКАРДИТ

Боль острая и тупая разной интенсивности.

Нарастает постепенно, на высоте процесса (при появлении выпота) может уменьшаться или исчезать, затем вновь усиливаться.

Часто имеется связь с дыхательными движениями и положением тела, уменьшается в положении сидя и при небольшом наклоне вперёд.

Продолжительность несколько дней.

Локализована в загрудинной области, иногда иррадиирует в шею, спину, плечи, эпигастральную область.

Сосудорасширяющие препараты не помогают, уменьшают боль ненаркотические и наркотические анальгетики.

 

РАССЛОЕНИЕ АОРТЫ

Боль очень интенсивная, нередко волнообразная.

Начало молниеносное, чаше на фоне артериальной гипертензии или при физической либо эмоциональной нагрузке.

Наличие неврологической симптоматики.

Продолжительность от нескольких минут до нескольких дней.

Локализована в загрудинной области с иррадиацией вдоль позвоночника и по ходу ветвей аорты (к шее, ушам, спине, животу).

Снимают боль только наркотические анальгетики.

 

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Боль острая, интенсивная нередко с развитием шока, как правило, на фоне выраженной одышки.

Появляется внезапно на фоне длительного постельного режима, после операций на органах таза, живота и нижних конечностей, у больных с тромбофлебитом, при физическом напряжении.

Продолжительность от 15мин до нескольких часов.

Локализована в центре грудины или преимущественно в левой или правой половине груди в зависимости от стороны поражения.

Снимают боль наркотические анальгетики.

 

ПЛЕВРИТ

Боль о начале заболевания острая колющая, по мере накопления жидкости в плевральной полости тупая.

Боль постоянная, усиливается при дыхании и кашле, зависит от положения тела.

Продолжительность несколько дней.

Локализована в левом или правом боку.

Снимают боль ненаркотические анальгетики.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Боль острая и тупая, нередко распирающая.

Чаще связана с приёмом пиши, часто усиливается в положении лежа.

Продолжительность от нескольких минут до нескольких дней.

Локализована по ходу пищевода, иррадиирует в эпигастральную область.

Снимают боль спазмолитические, местноанестезируюшие средства, наркотические анальгетики.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖНО-МЫШЕЧНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ

Боль различной интенсивности, тупая и острая.

Зависит от положения тела, усиливается при поворотах, физической нагрузке, в положении лёжа.

Боль продолжительная.

Боль локализованная или по ходу межреберных нервов, болезненность при пальпации, нередко болезненность при пальпации вдоль позвоночника.

Снимают боль ненаркотические анальгетики.

 

НАПРЯЖЁННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Боль внезапная, резкая.

Зависит от положения тела, усиливается при глубоком вдохе, кашле и движении.

Продолжительность от нескольких минут до нескольких часов.

Локализована в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку.

Уменьшают боль ненаркотические и наркотические анальгетики.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводят между состояниями, угрожающими жизни больного (инфаркт миокарда или острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточность, тяжёлые нарушения ритма и проводимости, ТЭЛА, расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты, напряжённый пневмоторакс, разрыв пищевода) и другими заболеваниями.

Внезапная острая боль в груди, продолжающаяся всего несколько секунд, не служит признаком заболевания сердца и может быть вызвана мышечными болями.

 

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Разрешите больному сидеть или лежать в удобном для него положении тела. Обеспечьте тепло и покой.

Задайте обязательные вопросы.

При подозрении на боли, связанные с ишемией миокарда:

 примите нитроглицерин сублингвально (таблетку или спрей),

 примите ацетилсалициловую кислоту (таблетку разжевать).

Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.

Не оставляйте больного без присмотра.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ДИАГНОСТИКА

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Определить характер, локализацию, иррадиацию и продолжительность боли в груди.

 Острая боль, достигающая максимума в течение нескольких минут — инфаркт миокарда, стенокардия.

 Давящий или сжимающий характер боли — инфаркт миокарда, стенокардия .

 Локализация за грудиной или в левой руке — инфаркт миокарда, стенокардия.

 Продолжительные боли постоянной интенсивности — инфаркт миокарда.

 Миграция боли — расслоение аорты.

 Плевральные боли — пневмоторакс, пневмония.

 Наличие связи боли с актом глотания — нарушение моторики пищевода.

 Усиление боли при движении туловища и верхних конечностей — заболевания кожно-мышечно-суставной системы (при ишемии миокарда интенсивность боли не изменяется).

Уточнить условия возникновения боли и факторы, вызывающие её усиление или ослабление.

Какие препараты принимал больной и их эффективность?

Имеются ли у больного хронические заболевания (ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.)?

Соберите наследственный анамнез (заболевания сердца, внезапная смерть ближайших родственников, инфаркт миокарда до 60лет у родителей).

Уточните сопутствующие симптомы (потеря сознания, затруднение дыхания, тошнота и рвота и др.).

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Подкожная эмфизема вокруг шеи — пневмоторакс.

Тошнота или рвота предшествует появлению боли в груди - спонтанный разрыв пищевода.

Повышенное потоотделение — инфаркт миокарда, острый коронарный синдром.

Кашель — пневмония, ТЭЛА.

Кровохарканье — ТЭЛА.

Гнойная мокрота — пневмония.

Одышка или усиление хронической одышки (ЧДД больше 24 в мин) — ТЭЛА, пневмония.

Неравномерное участие грудной клетки в акте дыхания — пневмония.

Аускультация лёгких (ослабление дыхательных шумов, бронхиальное дыхание, хрипы) — пневмония.

Лихорадка — пневмония.

Отсутствие или снижение пульса — расслоение аорты.

Боли в грудной клетке, воспроизводимые при пальпации — заболевания кожно-мышечно-суставной системы.

Артериальная гипертензия или гипотензия, разница систолического АД на обеих руках больше 15мм рт.ст. — расслоение аорты.

Шум трения плевры — ТЭЛА, пневмония.

Неврологическая симптоматика (помутнение в глазах, гемипарезы, параличи и др.) — расслоение аорты.

Признаки синдрома Марфана — расслоение аорты.

Уточнить наличие факторов риска венозной тромбоэмболии — ТЭЛА.

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Терапию осуществляют в соответствии с диагностированным заболеванием.

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Необходимость госпитализации зависит от заболевания, вызвавшего боль в груди.

При неуточнённой причине целесообразна госпитализация для дальнейшего наблюдения и обследования.

 

 

СТЕНОКАРДИЯ

Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся характерной болью и связанный с острой преходящей ишемией миокарда.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Сердечная мышца кровоснабжается из системы коронарных артерий. При сужении просвета коронарных артерий в результате атеросклероза (наиболее распространённая причина) поступление крови к миокарду становится недостаточным для его нормальной работы. Повышение работы сердца, обычно при физической или эмоциональной нагрузке, вызывает несоответствие между доставкой кислорода в миокард и потребностью в нём (ишемию), поэтому у больного возникают неприятные ощущения или боли в груди (приступ стенокардии), которые проходят после нескольких минут отдыха или приёма нитроглицерина.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют стабильную стенокардию четырёх функциональных классов и нестабильную стенокардию (табл. 3-2).

 

Таблица 3-2. Классификация стенокардии

Стенокардия	Клинические особенности
Стабильная	Относительно одинаковые болевые приступы, возникающие в более или менее идентичных условиях
Функциональный класс I	Редкие болевые приступы только при необычно большой или быстро выполняемой нагрузке, обычная нагрузка не вызывает боли
Функциональный класс II	Незначительное ограничение обычной физической активности, боль возникает при быстрой ходьбе на расстояние более 300м или при подъеме более чем на 1 этаж по лестнице, как правило, в сочетании с отягощающими факторами (морозная погода, холодный ветер, состояние после еды, первые часы после пробуждения, эмоциональный стресс)
Функциональный класс III	Значительное ограничение физической активности, боль возникает при ходьбе по ровной местности на расстояние 150—300м или при подъёме на один этаж лестницы обычным шагом при обычных условиях
Функциональный класс IV	Невозможность любой физической активности без ощущения дискомфорта, боль возникает при минимальных нагрузках или в покое
Нестабильная	Приступы имеют различную характеристику, могут возникать спонтанно, характеризуются высоким риском развития инфаркта миокарда
Впервые возникшая	до 4-8нд с момента первого болевого приступа при нагрузке или в покое
Прогрессирующая	Болевые приступы становятся более частыми и тяжёлыми, уменьшается эффективность нитратов, снижается толерантность к нагрузке, стенокардия переходит в более высокий функциональный класс, вплоть до появления стенокардии покоя, либо стенокардия покоя приобретает тяжёлое рецидивирующее течение, толерантное к терапии
Постинфарктная	Появление вновь или усиление ангинозных приступов в течение нескольких 2нд после перенесённого инфаркта миокарда
Вазоспастическая (вариантная, стенокардия Принцметала)	Приступы возникают в покое, нередко во время сна и не связаны с физической нагрузкой или другими факторами, увеличивающими потребность миокарда в кислороде. Купированию боли может способствовать переход в вертикальное положение, определенная физическая активность, болевые ощущения нарастают и убывают постепенно, чаще боль бывает жестокой и продолжительной (до 20мин и более), примерно в 50% случаев боль сопровождают нарушения ритма и проводимости. Основной диагностический признак — преходящий дугообразный подъём сегмента ST выпуклостью кверху, без последующей динамики развития инфаркта миокарда.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ

Развитие инфаркта миокарда.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При стабильной стенокардии боль приступообразная, с достаточно чётким началом и концом, продолжительностью не более 15мин (табл. 3-3).

 

Таблица 3-3. Характеристика болевого синдрома при стенокардии напряжения

Характеристика боли	Особенности при стенокардии напряжения
Приступообразность	Чётко очерченное начало и прекращение приступа от 1—5 до 10мин
Продолжительность боли	Не более 15мин
Локализация	Типичная за грудиной, реже в левой половине грудной клетки, нижней челюсти, левой руке, подложечной области, левой лопатке и др.
Иррадиация	В левую половину грудной клетки, в левую руку до пальцев, левую лопатку и плечо, шею, возможна иррадиация в зубы и нижнюю челюсть, распространение боли вправо от грудины, к правому плечу, в подложечную область
Связь с физической нагрузкой	Возникает при ходьбе, особенно при попытке идти быстрее, подъёме по лестнице или в гору, поднятии тяжестей, иногда в стрессовом состоянии, после еды, как реакция на низкую температуру воздуха. Прогрессирование болезни ведёт к появлению приступов стенокардии при более низкой физической нагрузке в каждом последующем случае, а затем и в покое
Динамика интенсивности боли при глубоком дыхании, изменении положения тела	Не изменяется
Эффект нитроглицерина	В течение 1-3мин

 

Характер боли - сжимающая, давящая, иногда в виде жжения.

Локализация боли - за грудиной, в эпигастральной области, слева от грудины и в области верхушки сердца.

Иногда ангинозный приступ проявляется изолированной болью в левом плече, левом запястье, локте, чувством сдавливания в горле, болью в обеих лопатках или одной из них. Особого внимания заслуживает боль в подложечной области, ощущение жжения в пищеводе, нередко ошибочно принимаемые за симптомы язвенной болезни желудка или гастрита.

Иррадиация боли

 в левую половину грудной клетки,

 в левую руку до пальцев,

 в левую лопатку и плечо,

 в шею,

 в нижнюю челюсть,

 редко вправо от грудины, к правому плечу, в эпигастральную область.

Болевые приступы обусловлены повышением потребности сердечной мышцы в кислороде и появляются при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, повышении АД, тахикардии.

Помимо болевого синдрома, симптомом стенокардии может быть одышка или резкая утомляемость при нагрузке (следствие недостаточного снабжения скелетных мышц кислородом),

При декубитальной стенокардии (вариант стабильной стенокардии) приступ возникает в горизонтальном положении больного (чаще ночью) и продолжается до получаса и более, вынуждая больного сидеть или стоять. Обычно она развивается у больных с выраженным кардиосклерозом и явлениями застойной сердечной недостаточности. В горизонтальном положении приток крови к сердцу усиливается и возрастает нагрузка на миокард. В подобных случаях болевой приступ лучше купируется в положении сидя или стоя. Ангинозные приступы у таких больных возникают не только в горизонтальном положении, но и при малейшей физической нагрузке (стенокардия функционального класса IV), идентичность болевых приступов помогает установить правильный диагноз.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Важнейшее дифференциально-диагностическое значение имеет эффект применения сублингвальных форм нитратов - если после их трехкратного применения у больного приступ не купируется, затягиваясь более чем на 15мин, то он расценивается как прогрессирующая стенокардия.

Во время ожидания эффекта от сублингвальных форм нитратов проводится ЭКГ.

При выявлении изменений ЭКГ, которые можно трактовать как результат ишемии, приступ стенокардии должен рассматриваться как развивающийся инфаркт миокарда.

 

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Уложите больного с приподнятым головным концом. Обеспечьте тепло и покой.

Дайте больному нитроглицерин под язык (таблетки или спрей), при необходимости повторить приём через 5 мин.

Если болевой приступ продолжается более 15мин, дайте больному разжевать полтаблетки (250мг) ацетилсалициловой кислоты.

Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.

Не оставляйте больного без присмотра.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ДИАГНОСТИКА

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Возникали ли ранее приступы боли при физической нагрузке или они появились впервые? (необходимо выделять впервые возникшую стенокардию).

Были ли в анамнезе инфаркты миокарда? (при их наличии и нетипичном болевом синдроме более вероятна стенокардия).

Каковы условия возникновения боли? (провоцирующие факторы стенокардии: физическая нагрузка, волнение, охлаждение и др.).

Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? (при стенокардии не зависит).

Каков характер боли? Какова локализация боли? Имеется ли иррадиация боли? (для стенокардии более типична сжимающая, давящая боль, локализующаяся за грудиной и иррадиирущая в левую половину грудной клетки, в левую руку, лопатку, плечо и шею).

Какова продолжительность боли? (желательно определить как можно точнее, потому что продолжительность боли более 15мин расценивается как острый коронарный синдром).

Были ли попытки купировать приступ боли нитроглицерином? (стенокардия напряжения обычно купируется после приёма нитроглицерина в течение 1—3 мин).

Был ли хотя бы кратковременный эффект? (неполный купирующий эффект расценивается как признак острого коронарного синдрома).

Похож ли болевой приступ на возникавшие ранее? При каких условиях они обычно купировались? (для стенокардии напряжения характерны однотипные болевые приступы умеренной интенсивности, проходящие самостоятельно после прекращения физической нагрузки в течение 1—3, реже 15мин или после приёма нитроглицерина).

Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах? (при положительных ответах стенокардию считают нестабильной).

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

Визуальная оценка кожных покровов: определение наличия бледности, повышенной влажности кожных покровов.

Исследование пульса (правильный, неправильный), подсчет ЧСС (тахикардия).

Измерение АД на обеих руках, в норме разница систолического АД (САД) <15мм рт.ст., возможна артериальная гипертензия.

Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости.

Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации.

Аускультация сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов). Характер тонов в основном зависит от состояния сердечной мышцы до приступа,

 может выслушиваться ритм галопа, шум митральной регургитации и акцент II тона на лёгочной артерии, исчезающие после купирования приступа.

 при аортальном стенозе или гипертрофической обструкционной кардиомиопатии выявляют систолический шум.

Аускультация лёгких, подсчёт ЧДД.

Следует учитывать, что у многих пациентов физикальное обследование не позволяет выявить каких-либо патологических изменений.

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

Оценить наличие ишемических изменений:

 депрессия или подъём сегмента ST, иногда в сочетании с нарушениями ритма и проводимости сердца,

 патологический зубец Q,

 отрицательные «коронарные» зубцы Т.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Целью неотложной терапии стенокардии служит предотвращение развития инфаркта миокарда путём уменьшения его потребности в кислороде и улучшения коронарного кровообращения.

Положение больного лёжа с приподнятым головным концом.

Для купирования приступа стенокардии используют нитраты короткого действия, которые обладают быстрым антиангинальным эффектом (уменьшают преднагрузку, постнагрузку, снижают потребность миокарда в кислороде):

 нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5—1мг), аэрозоле или спрее (0,4мг или 1дозу, нажимая на дозирующий клапан, желательно в положении сидя, при задержке дыхания с промежутками в 30с).

У многих больных со стабильной стенокардией эффект наступает от меньшей дозы (1/2-1/3таблетки), поэтому, если боль быстро проходит, остаток таблетки, не успевшей рассосаться, рекомендуется выплюнуть.

Антиангинальный эффект развивается через 1—3мин у 75% больных, через 4—5мин у 15%.

При отсутствии действия в течение первых 5мин нужно принять еще 0,5мг (при использовании аэрозольных форм не более 3доз в течение 15мин). Длительность действия 30—60мин.

Особенности фармакокинетики: при приёме внутрь биодоступность очень низкая из-за эффекта «первого прохождения» через печень. Следует помнить, что нитроглицерин быстро разрушается на свету.

Побочные эффекты: прилив крови к лицу и шее, головная боль (вследствие расширения мозговых сосудов), тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия, двигательное беспокойство, тахикардия, гипоксемия из-за роста несоответствия между лёгочной вентиляцией и перфузией. Противопоказания: гиперчувствительность, шок, кровоизлияние в мозг, недавно перенесённая травма головы, тяжёлая анемия, гипертиреоз, детский возраст. С осторожностью при гипотензии АД ниже 90/60мм рт.ст., тяжёлой почечной/печёночной недостаточности, у пожилых больных с выраженным церебральным атеросклерозом, нарушениями мозгового кровообращения, при склонности к ортостатической гипотензии, беременности. Алкоголь, силденафил (виагра), гипотензивные препараты, опиоидные анальгетики усиливают гипотензию.

При вазоспастической стенокардии можно использовать блокаторы кальциевых каналов короткого действия:

 нифедипин 10мг разжевать, кашицу сублингвально.

Антиангинальный эффект обусловлен расширением коронарных артерий и снижением постнагрузки за счёт расширения периферических артерий и артериол. Другие эффекты: снижение АД, рефлекторное увеличение ЧСС.

Действие развивается через 5—20мин, продолжительность 4-6ч.

При приёме часто развивается гиперемия лица. Побочные эффекты: головокружение, гипотония (дозозависимая, больному следует лежать в течение часа после приёма нифедипина), головная боль, тахикардия, слабость, тошнота.

Противопоказания: инфаркт миокарда, кардиогенный шок, артериальная гипотензия САД <90мм рт.ст., тахикардия, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, выраженный аортальный и/или митральный стеноз. С осторожностью при выраженной брадикардии, синдроме слабости синусового узла, тяжёлых нарушениях мозгового кровообращения, печёночной недостаточности, почечной недостаточности, пожилом возрасте, детском возрасте до 18лет (эффективность и безопасность применения не исследованы).

Любые сомнения в вазоспастическом генезе стенокардии служат противопоказанием к применению нифедипина!

При повышении АД (систолическое >200мм рт.ст.) и/или тахикардии дополнительно применяют бета-адреноблокаторы:

 пропранолол (неселективный бета-адреноблокатор) внутрь 10—40мг.

Терапевтический эффект развивается через 30—45мин, продолжительность 6ч.

Основные побочные эффекты: брадикардия, бронхоспазм, АВ-блокада.

Противопоказания: артериальная гипотензия АД менее 90мм рт.ст., острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, АВ-блокада II—III ст., синоатриальная блокада, синдром слабости синусового узла, брадикардия ЧСС <50 в минуту, бронхиальная астма, спастический колит. С осторожностью при ХОБЛ, гипертиреозе, феохромоцитоме, печёночной недостаточности, облитерирующих заболеваниях периферических сосудов, беременности, в пожилом возрасте, у детей (эффективность и безопасность не определены).

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Затянувшийся болевой приступ с отсутствием эффекта от нитроглицерина и подозрение на нестабильную стенокардию.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

Устранение факторов риска:

 отказ от курения,

 диета с низким содержанием холестерина и жиров,

 умеренная аэробная физическая активность (ходьба),

 снижение повышенной массы тела,

 нормализация уровня АД.

Обратиться к участковому врачу или проконсультироваться у кардиолога для оценки необходимости коррекции плановой терапии и дополнительного обследования (содержание в крови липидов и глюкозы натощак, ЭКГ-мониторирование, эхокардиограмма, коронарная ангиография и др.).

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Применение анальгина с антигистаминными препаратами.

Назначение препаратов калия, спазмолитиков, сосудистой и метаболической терапии.

 

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Нитроглицерин (нитрокор) — таблетки по 0,5 и 1мг, аэрозоль по 0,4мг в 1дозе.

Показания: купирование приступа стенокардии.

Дети: противопоказан, безопасность применения не установлена.

Взрослые: под язык 0,5—1мг в таблетках или сублингвальная ингаляция 0,4мг (1доза). При необходимости повторить через 5мин.

Нифедипин (коринфар) — таблетки по 10мг.

Показания: вазоспастическая стенокардия.

Дети: до 18лет эффективность и безопасность применения не исследованы.

Взрослые: под язык 10мг. Развитие эффекта через 5-20мин.

 

АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ СТЕНОКАРДИИ (рис. 3-3).

См. также рис. 3-10 «Алгоритм неотложной помощи при остром коронарном синдроме» в статье «Острый коронарный синдром».

 

Рис. 3-3. Алгоритм неотложной помощи при стенокардии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Инфаркт миокарда — неотложное состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения.

Острый коронарный синдром — собирательное понятие, включает состояния, вызванные острой прогрессирующей ишемией миокарда:

 нестабильную стенокардию,

 инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST,

 инфаркт миокарда в первые часы заболевания с подъёмом сегмента ST без Q с формированием в последующем зубца Q.

Дифференциальную диагностику между нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъёма сегмента ST на СМП не проводят, их объединяют термином «острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST».

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины острого снижения коронарной перфузии:

 тромботический процесс на фоне стенозирующего склероза коронарных артерий и повреждения атеросклеротической бляшки (в 90% случаев),

 кровоизлияние в бляшку, отслойка интимы,

 длительный спазм коронарных сосудов,

 резкое повышение потребности в кислороде.

 

ПАТОГЕНЕЗ

Окклюзия коронарного сосуда. Недостаточное обеспечение миокарда кислородом (ишемия). Некроз сердечной мышцы. Через 4—6ч начала ишемии миокарда зона некроза сердечной мышцы соответствует зоне кровоснабжения поражённого сосуда.

Из больных, умирающих от инфаркта миокарда в течение первых 24ч

 около 50% умирают в течение первых 15мин,

 около 30% в течение 15—60мин,

 около 20% в течение 1—24ч.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

По клиническому течению различают следующие варианты:

 болевой,

 абдоминальный,

 атипичный болевой,

 астматический,

 аритмический,

 цереброваскулярный,

 малосимптомный (бессимптомный).

По локализации зоны некроза:

 инфаркт левого желудочка (передний, перегородочный, задний и др.),

 инфаркт правого желудочка (не является самостоятельным диагнозом, сопутствует нижнему инфаркту миокарда).

По глубине поражения сердечной мышцы (на основе данных ЭКГ в динамике):

 Q-образующий (трансмуральный или крупноочаговый) инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем,

 неQ-образующий (нетрансмуральный или мелкоочаговый) инфаркт миокарда, не сопровождающийся формированием зубца Q, проявляющийся отрицательными зубцами Т.

По наличию осложнений:

 неосложнённый,

 осложнённый.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Интенсивная боль за грудиной и в области сердца давящего или сжимающего характера (интенсивность выражена более, чем при обычном приступе стенокардии).

Приступ необычно длительный, сохраняющий более 15мин.

Возможна иррадиация в левую или правую руку, шею. нижнюю челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область.

Больной возбуждён, беспокоен, отмечает страх смерти.

Сублингвальный приём нитратов неэффективен или устраняет боль не полностью, либо боль возобновляется в течение короткого времени.

Клинические варианты инфаркта миокарда и особенности их течения представлены в табл. 3-4.

 

Таблица 3-4. Клинические варианты инфаркта миокарда

Вариант инфаркта миокарда	Клиническая картина
Болевой	Ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам. Боль имеет давящий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастральную область. Характерно сочетание с гипергидрозом, резкой обшей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством
Абдоминальный	Сочетание эпигастральных болей с диспептическими явлениями: тошнотой, не приносящей облегчения, рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота. Возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии
Атипичный болевой	Болевой синдром имеет атипичную локализацию (например, только в зонах иррадиации: горле и нижней челюсти, плечах, руках и т.д.)
Астматический	Приступ одышки (ощущение нехватки воздуха — эквивалент стенокардии), служащий проявлением острой сердечной недостаточности (сердечная астма или отёк лёгких)
Аритмический	Преобладают нарушения ритма
Цереброваскулярный	Признаки нарушения мозгового кровообращения: обморок, головокружение, тошнота, рвота. Возможна очаговая неврологическая симптоматика
Малосимптомный (бессимптомный)	Наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно по данным ЭКГ

 

Для любого варианта характерны

 бледность кожных покровов,

 гипергидроз (иногда «холодный пот» на лбу),

 резкая общая слабость,

 чувство нехватки воздуха.

Отсутствие типичной клинической картины не может служить доказательством отсутствия инфаркта миокарда.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ

Нарушения сердечного ритма и проводимости.

Острая сердечная недостаточность.

Кардиогенный шок.

Механические осложнения: разрывы межжелудочковой перегородки, свободной стенки левого желудочка, отрыв хорд митрального клапана, отрыв или дисфункция сосочковых мышц.

Перикардит (эпистенокардитический и при синдроме Дресслера).

Затянувшийся или рецидивирующий болевой приступ, постинфарктная стенокардия.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В первую очередь следует исключить другие причины болевого синдрома, требующие немедленного оказания помощи и госпитализации:

 острое расслоение аорты,

 ТЭЛА,

 разрыв пищевода,

 острый миокардит,

 кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

 

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Уложите больного со слегка возвышенным головным концом. Абсолютный постельный режим. Обеспечьте тепло и покой.

Дайте больному нитроглицерин под язык (1-2таблетки или спрей 1-2дозы), при необходимости повторить приём через 5мин.

Если болевой приступ продолжается более 15мин, дайте больному разжевать 160—325мг ацетилсалициловой кислоты.

Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.

Не оставляйте больного без присмотра.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ДИАГНОСТИКА

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Когда начался приступ боли и груди? Сколько времени длится?

Каков характер боли? Где она локализуется и имеется ли иррадиация?

Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином?

Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? (при ишемии миокарда нет).

Каковы условия возникновения боли (физическая нагрузка, волнение, охлаждение и др.)?

Возникали ли приступы (боли или удушья) при физической нагрузке (ходьбе), заставляли ли они останавливаться, сколько они длились (в минутах), как реагировали на нитроглицерин? (наличие стенокардии напряжения делает весьма вероятным предположение об остром коронарном синдроме).

Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникавшие при физической нагрузке по локализации или характеру болей?

Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах?

Имеются ли факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестерин- или триглицеридемия? (факторы риска не помогают в диагностике инфаркта миокарда, однако увеличивают риск развития осложнений и/ или летального исхода).

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

Визуальная оценка: кожные покровы бледные, повышенной влажности, уточняют наличие набухания шейных вен — прогностически неблагоприятный симптом.

Исследование пульса (правильный, неправильный), подсчёт ЧСС (тахикардия, брадикардия).

Подсчёт ЧДД: нарастающая одышка — прогностически неблагоприятный симптом.

Измерение АД на обеих руках: гипотония — прогностически неблагоприятный симптом.

Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости (кардиомегалия).

Пальпация (не изменяет интенсивность боли): оценка верхушечного толчка, его локализации.

Аускультация сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов): наличие III тона сердца или наличие IV тона сердца, появление нового шума в сердце или усиление ранее имевшегося.

Аускультация лёгких: влажные хрипы — прогностически неблагоприятный симптом.

Следует учитывать, что во многих случаях физикальное обследование не выявляет отклонений от нормы.

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

ЭКГ-критерии инфаркта миокарда:

 острое повреждение - дугообразный подъём сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий в отрицательный зубец Т(возможна дугообразная депрессия сегмента .ST выпуклостью вниз),

 

 

 

 

 мелкоочаговый некроз - появление в динамике отрицательного симметричного зубца Т,

 

 

 

 

 крупноочаговый или трансмуральный некроз - появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS,

 

 

 

 

 косвенным признаком инфаркта миокарда, не позволяющим определить фазу и глубину процесса, служит остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (чаще левой).

При остром коронарном синдроме проводят исследование уровня биомаркёров инфаркта миокарда - тропонина, МВ-креатинфосфокиназы, миоглобина. В условиях СМП возможно использование наборов для экспресс-диагностики повышения уровня тропонина в крови. Тропонин — сократительный белок кардиомиоцитов, в норме в крови не определяется. Положительный результат исследования уровня тропонина экспресс-методом подтверждает инфаркт миокарда, но следует помнить, что уровень тропонина может повышаться и при других состояниях (например, ТЭЛА). Отрицательный результат не исключает данный диагноз, потому что тропонин регистрируется в крови только через несколько часов от начала ишемии. Следовательно, исследование тропонина следует повторить через 6—8ч в стационаре, и если его уровень снова нормальный, то имеет место нестабильная стенокардия.

В сомнительных случаях не теряйте время на подтверждение диагноза и проводите терапию острого коронарного синдрома.

 

ЛЕЧЕНИЕ

При остром коронарном синдроме

 положение больного лёжа на спине со слегка приподнятой головой,

 нитроглицерин под язык в таблетках 0,5—1мг, аэрозоле или спрее 0,4—0,8мг или 1—2дозы для разгрузки сердца и купирования болевого синдрома,

 при необходимости и нормальном уровне АД повторный прием каждые 5—10мин,

 ацетилсалициловая кислота (если больной не принимал её самостоятельно до приезда СМП) разжевать 160—325мг.

Препарат быстро и полностью всасывается, через 30мин достигает максимального действия, ингибирует агрегацию тромбоцитов и обладает анальгетическим эффектом, снижает летальность при инфаркте миокарда.

Противопоказания: гиперчувствительность, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в стадии обострения, желудочно-кишечное кровотечение, расслоение аорты, геморрагические диатезы, «аспириновая» астма, портальная гипертензия, беременность I и III триместры.

Кислородотерапия — ингаляцию увлаженного кислорода, проводят с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3—5л/мин.

Для купирования болевого синдрома показано применение наркотических анальгетиков:

 морфин 1мл 1% раствора развести в 20мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4—10мл (или 2—5мг) каждые 5—15мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Общая доза до 20мг.

Нитроглицерин 10мл 0,1% раствора разводят в 100мл 0,9% раствора натрия хлорида (концентрация 100мг/мл) и вводят в/в капельно под постоянным контролем АД и ЧСС. При использовании автоматического дозатора начальная скорость введения 5—10мкг/мин, при отсутствии дозатора начальная скорость 2—4капли в минуту, которая может быть постепенно увеличена до максимальной скорости 30капель в минуту (или 3мл/мин). Инфузию прекращают при снижении САД <90мм рт.ст. (или среднего АД на 20% от исходного), так как это снижение приводит к ухудшению коронарной перфузии и к увеличению зоны инфаркта миокарда, а также при возникновении выраженной головной боли.

Следует помнить, что раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо закрывать светонепроницаемым материалом.

Дальнейшая тактика ведения зависит от данных ЭКГ.

 

ИНФАРКТ МИОКАРДА С ПОДЪЁМОМ СЕГМЕНТА ST В ДВУХ И БОЛЕЕ ОТВЕДЕНИЯХ ИЛИ ПЕРВИЧНОЙ БЛОКАДОЙ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Подъем сегмента ST свидетельствует об острой окклюзии коронарной артерии и ишемии миокарда, поэтому восстановление кровотока за счёт растворения тромба (тромболизис) позволяет предотвратить или уменьшить некроз участка сердечной мышцы, потерявшей кровоснабжение.

Если общее время с момента начала болей в сердце до транспортировки больного до больницы может превысить 60мин, то следует решить вопрос о догоспитальном применении тромболитиков (рис. 3-7).

 

Рис. 3-7. Алгоритм принятия решения о проведении тромболизиса.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тромболитические препараты вводятся только через периферические вены, попытки катетеризации центральных вен недопустимы.

Нужно исключить в/м инъекции.

Стрептокиназа 1,5млн ME вводится в/в в течение 30—60 мин. Гепарин натрия не вводят, достаточно приема ацетилсалициловой кислоты.

Алтеплаза 15мг в/в болюсно, затем 0,75мг/кг (максимум 50мг) в течение 30мин, затем 0,5мг/кг (максимум 35мг) в течение 60мин. Необходимо дополнительно к ацетилсалициловой кислоте в/в болюсно ввести гепарин натрия 60мг/кг (максимум 4тыс.ЕД).

Эффективность алтеплазы сопоставима со стрептокиназой. Применение алтеплазы целесообразно у пациентов, у которых применяли в прошлом стрептокиназу.

Эффективность тромболитической терапии оценивают по снижению сегмента ST на 50% от исходной элевации в течение 1,5ч и появлению реперфузионных нарушений ритма (ускоренного идиовентрикулярного ритма, желудочковой экстрасистолии и др.) (рис. 3-8).

 

 

 

 

 

 

 

ОСЛОЖНЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Артериальная гипотензия во время инфузии — поднять ноги пациента, уменьшить скорость инфузии.

Аллергическая реакция (обычно на стрептокиназу) — преднизолон 90—150мг в/в болюсно, при анафилактическом шоке эпинефрин 0,5-1мл 0,1% р-ра в/м.

Кровотечение из мест пункции — прижмите место пункции на 10мин.

Неконтролируемое кровотечение — прекратите введение тромболитиков, переливание жидкостей, допустимо применение аминокапроновой кислоты 100мл 5% р-ра в/в капельно в течение 60мин.

Рецидивирование болевого синдрома — нитроглицерин в/в капельно.

Реперфузионные аритмии — лечение как при нарушениях ритма и проводимости другой этиологии, при необходимости сердечно-лёгочная реанимация, кардиоверсия и др.

Инсульт.

 

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЁМА СЕГМЕНТА ST ИЛИ ИНФАРКТ МИОКАРДА С ПОДЪЁМОМ СЕГМЕНТА ST ПРИ НЕВОЗМОЖНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

С целью предотвращения распространения тромба и образования новых тромбов вводят антикоагулянты:

 гепарин натрия в/в болюсно 60МЕ/кг (4—5тыс.ME).

Действие развивается через несколько минут после внутривенного введения, продолжается 4—5ч.

Возможные побочные эффекты: аллергические реакции, ощущение жара в подошвах, боль и цианоз конечностей, тромбоцитопения, кровотечение и кровоточивость.

Противопоказания: гиперчувствительность, кровотечение, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, тяжёлая артериальная гипертензия, гипертонический криз, заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью (гемофилия, тромбоцитопения и др.), варикозное расширение вен пищевода, хроническая почечная недостаточность, недавно проведённые хирургические вмешательства на глазах, мозге, предстательной железе, печени и жёлчных путях, состояние после пункции спинного мозга. С осторожностью применяют улиц, страдающих поливалентной аллергией и при беременности.

Альтернативой нефракционированному гепарину признаны низкомолекулярные гепарины, имеющие антикоагулянтное и антитромботическое действие, имеют более низкую частоту побочных эффектов и удобны в применении:

 надропарин кальций (фраксипарин) п/к 100МЕ/кг,

 что соответствует при 45-55кг 0,4-0,5мл, 55-70кг 0,5-0,6мл, 70-80кг 0,6-0,7мл, 80-100кг 0,8мл, более 100кг 0,9мл.

Во время инъекции содержимого однодозового шприца в подкожную клетчатку живота пациент должен лежать.

Иглу вводят вертикально на всю ее длину в толщу кожи, зажатой в складку между большим и указательным пальцами. Складку кожи не расправляют до конца инъекции. После инъекции место введения нельзя растирать.

Противопоказания см. выше «Гепарин натрий».

Для снижения потребности миокарда в кислороде, уменьшения площади инфаркта миокарда показано применение бета-адреноблокаторов. Назначение бета-адреноблокаторов в первые часы и их последующий длительный приём снижает риск летального исхода:

 пропранолол (неселективный бета-адреноблокатор) в/в струйно медленно 0,5—1мг, возможно повторить ту же дозу через 3—5мин до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ.

Противопоказан при артериальной гипотензии САД <100мм рт.ст., брадикардии ЧСС <60 в минуту, острой сердечной недостаточности (отёк лёгких), облитерирующих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, беременности. Допустим пероральный прием 20мг пропранолола.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ

Кардиогенный шок - вазопрессоры (катехоламины).

Отёк лёгких - придать больному возвышенное положение, дегидратация — диуретики, по показаниям вазопрессоры.

Нарушения сердечного ритма и проводимости: при нестабильной гемодинамике — кардиоверсия, при желудочковых аритмиях препарат выбора амиодарон, при брадиаритмии атропин в/в.

Рвота и тошнота - метоклопрамид.

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Инфаркт миокарда или острый коронарный синдром служит строгим показанием к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию. Транспортировка осуществляется лёжа на носилках со слегка приподнятым головным концом.

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Трёхступенчатая схема обезболивания: при неэффективности сублингвального приёма нитроглицерина к наркотическим анальгетикам переходят только после безуспешной попытки купировать болевой синдром с помощью комбинации ненаркотического анальгетика (анальгина) с антигистаминным препаратом (димедролом).

Введение ЛС в/м, потому что это делает невозможным впоследствии проведение фибринолиза и способствует ложным результатам исследования уровня креатинфосфокиназы.

Применение миотропных спазмолитиков.

Применение атропина для профилактики вагомиметических эффектов морфина.

Профилактическое назначение лидокаина.

Применение дипиридамола, калия и магния аспартата.

 

СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ СТЕНОКАРДИИ НА ЭТАПЕ СМП

Нитроглицерин (нитрокор) таблетки по 0,5 и 1мг, аэрозоль по 0,4мг в 1дозе.

Дети: противопоказан, безопасность применения не установлена.

Взрослые: под язык 0,5— мг в таблетках или сублингвальная ингаляция 0,4—0,8мг (1—2дозы).

При необходимости повторить через 5мин.

Нитроглицерин (нитроглицерин) 0,1% р-р в ампулах по 10мл (1мг/мл).

Дети: противопоказан, безопасность применения не установлена.

Взрослые: в/в капельно 10мл 0,1% р-ра разводят в 100мл 0,9% р-ра натрия хлорида, скорость введения 5—10мкг/мин (2—4капли в минуту) под постоянным контролем АД и ЧСС. Скорость введения может быть постепенно увеличена до максимальной 30капель в минуту (или 3-4мл/мин).

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) таблетки по 50, 100, 300 и 500мг.

Дети: противопоказана до 15лет, безопасность применения не установлена.

Взрослые: 100-300мг в сутки.

Пропранолол (анаприлин, обзидан) 0,1% р-р в ампулах по 5мл (1мг/мл).

Дети: применение не противопоказано, безопасность и эффективность применения у детей не определены.

Взрослые: в/в медленно вводят 0,5—1мг (0,5—1мл).

Морфин (морфина гидрохлорид) 1% р-р в ампулах по 1мл (10мг/мл).

Дети: до 2лет более чувствительны к угнетающему действию морфина на дыхательный центр.

Взрослые: 1мл развести в 20мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4—10мл каждые 5—15мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Стрептокиназа (стрептаза) лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флаконах по 1,5млн ME.

Дети: 1—10тыс. МЕ/кг в/в капельно в течение 20—30мин с последующим длительным вливанием по 1тыс. МЕ/кг/ч.

Взрослые: 1,5млн ME вводят в/в в течение 60мин.

Алтеплаза (актилиза) лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флаконах по 50мг.

Дети: не противопоказана.

Взрослые: 15мг в/в болюсно, затем 0,75мг/кг (максимум 50мг) в течение 30мин, затем 0,5мг/кг (максимум 35мг) в течение 60мин.

Гепарин натрия (гепарин) 5тыс. МЕ/мл в ампулах по 5мл.

Дети: не противопоказан.

Взрослые: в/в 5тыс. ME.

Надропарин кальций (фраксипарин) 9,5тыс. ME (анти-Ха)/мл, шприцы однодозовые по 0,3, 0,4, 0,6, 0,8 и 1мл.

Дети: не противопоказан.

Взрослые: п/к, доза 100МЕ/кг. В зависимости от массы тела: 45-55кг 0,4-0,5мл, 55-70кг 0,5-0,6мл, 70-80кг 0,6-0,7мл, 80-100кг 0,8мл, более 100кг 0,9мл.

 

Рис. 3-9. Алгоритм неотложной помощи при остром коронарном синдроме.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая сердечная недостаточность — полиэтиологический симптомокомплекс при нарушении сократительной способности миокарда с уменьшением кровоснабжения органов (недостаточность выброса) и относительным застоем крови в венозной системе и в лёгочном круге кровообращения (недостаточность притока).

Отёк лёгких — накопление жидкости в интерстициальной ткани и/или альвеолах лёгких в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Сократительная способность миокарда снижается в результате

 уменьшения функционирующей массы миокарда,

 гемодинамической перегрузки левого или правого сердца,

 «снижения податливости стенки камер.

Причины острой сердечной недостаточности:

 нарушение диастолической и/или систолической функции миокарда

  при инфаркте миокарда (самая частая причина),

  при воспалительных или дистрофических заболеваниях миокарда,

  при тахикардии, тахи- и брадиаритмии,

 внезапная перегрузка миокарда

  при гипертоническом кризе,

  при пороках сердца,

  при тяжёлой анемии,

  при гипертиреозе,

  при гиперволемии,

 острые нарушения внутрисердечной гемодинамики

  при разрыве межжелудочковой перегородки,

  при перегородочном инфаркте миокарда,

  при инфаркте или отрыве сосочковой мышцы,

  при бактериальном эндокардите с перфорацией створок клапанов,

  при разрыве хорд,

  при травме,

 повышение нагрузки на декомпенсированный миокард у больных с выраженной хронической застойной сердечной недостаточностью

  при физической нагрузке,

  при психоэмоциональной нагрузке,

  при лихорадке,

  при увеличении ОЦК (например, при употреблении слишком большого количества жидкости или массивных инфузиях),

  при увеличении притока в горизонтальном положении и др.,

 передозировка ЛС.

При левожелудочковой острой сердечной недостаточности:

 возрастает давление в малом круге кровообращения, системе лёгочной артерии,

 лёгочные артериолы сужаются в ответ на повышение давления в левом предсердии,

 ухудшается внешнее дыхание и оксигенация крови,

 развивается интерстициальный отёк (синдром сердечной астмы), а затем альвеолярный отёк (синдром отёка лёгких).

При правожелудочковой острой сердечной недостаточности:

 уменьшается или теряется способность сердца перекачивать кровь в малый круг кровообращения:

 возникает венозный застой в большом круге кровообращения,

 развивается острая дыхательная недостаточность.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

По типу гемодинамики различают варианты острой сердечной недостаточности:

 застойный тип –

  острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отёк лёгких),

  острая правожелудочковая недостаточность (венозный застой в большом круге кровообращения),

 гипокинетический тип –

  кардиогенный шок.

При инфаркте миокарда различают 4 класса острой сердечной недостаточности (табл. 3-5).

 

Таблица 3-5. Классификация острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда

Класс	Клинические признаки	Частота	Смертность	Лечение
1	Хрипов в лёгких и III тона нет	33%	8%	Не требуется
11	Хрипы в лёгких не более чем над 50% их поверхности или III тон	38%	30%	Уменьшение преднагрузки с помощью диуретиков
III	Хрипы в лёгких более чем над 50% их поверхности, часто отёк лёгких	10%	44%	Уменьшение преднагрузки с помощью диуретиков, при неэффективности увеличение сердечного выброса негликозидными инотропными средствами
IV	Кардиогенный шок	19%	80-100%	Анальгетическая, инфузионная инотропная терапия

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы острой левожелудочковой недостаточности:

 нарастающая одышка разной степени выраженности (вплоть до удушья),

 положение ортопноэ,

 иногда дыхание Чейн—Стокса (чередование коротких периодов гипервентиляции с остановками дыхания),

 кашель (сначала сухой, а затем с отделением мокроты), позже пенистая мокрота, нередко окрашенная в разовый цвет,

 чувство страха, беспокойство, страх смерти,

 бледность,

 акроцианоз,

 проливной пот,

 тахикардия до 120-150 в минуту,

 нормальные или сниженные показатели АД,

 влажные хрипы сначала могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами легких, набухание слизистой оболочки мелких бронхов может проявляться умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха, сухими хрипами и признаками эмфиземы легких,

 при альвеолярном отёке выявляют звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми лёгкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание).

Симптомы острой правожелудочковой недостаточности:

 одышка,

 набухание шейных шеи,

 застой в венах верхней половины туловища,

 симптом Куссмауля (набухание ярёмных вен на вдохе),

 увеличение печени,

 интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся при пальпации,

 отёки в нижних отделах тела (при горизонтальном положении на спине или на боку), асцит,

 в некоторых случаях диспепсия (застойный гастрит),

 более выраженный цианоз,

 тахикардия,

 возможно развитие артериальной гипотензии вплоть до картины шока.

При тотальной острой сердечной недостаточности наблюдается сочетание перечисленных симптомов.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводят с некардиогенным отёком лёгких, который развивается вследствие повышения проницаемости альвеолярных мембран (при пневмонии, сепсисе, аспирации, панкреатите, отравлении раздражающими и токсическими газами и др.) и носит название респираторного дистресс-синдрома взрослых. Особенности терапии включают отказ от применения нитратов и сердечных гликозидов.

Следует оценить целесообразность назначения глюкокортикоидов для снижения проницаемости мембран и стимуляции образования лёгочного сурфактанта.

 

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Помогите больному принять положение сидя со спущенными ногами.

Обеспечьте тепло и покой.

При боли в груди дайте больному нитроглицерин под язык (1-2таблетки или спрей 1—2дозы), при необходимости повторить приём через 5мин.

При длительности приступа стенокардии более 15мин дайте больному разжевать 160-325мг ацетил салициловой кислоты.

Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.

Не давайте пить и есть.

Не оставляйте больного без присмотра.

Внимание! При гипотонии (кардиогенном шоке) положение с приподнятым ножным концом нитроглицерин противопоказаны!

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ДИАГНОСТИКА

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Сколько времени беспокоит одышка?

Было ли начало внезапным или одышка нарастала постепенно?

Каковы условия возникновения одышки (в покое, при физической нагрузке и др.)?

Какие симптомы предшествовали настоящему состоянию (боль в груди, сердцебиение, гипертонический криз и др.)?

Какие ЛС больной принимал самостоятельно и их эффективность?

Перенёс ли недавно больной инфаркт миокарда, эпизод застойной сердечной недостаточности?

Страдает ли больной сахарным диабетом?

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

Положение больного ортопноэ.

Визуальная оценка: кожных покровов (бледные, повышенной влажности), наличие акроцианоза, набухания шейных вен и вен верхней половины туловища, периферических отёков (нижних конечностей, асцита).

Подсчёт ЧДД - тахипноэ.

Исследование пульса - правильный или неправильный.

Подсчёт ЧСС - тахикардия или редко брадикардия.

Измерение АД: наличие гипотонии (при тяжёлом поражении миокарда) или гипертензии (при стрессовом ответе организма), снижение САД <90мм рт.ст. является признаком шока.

Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево или вправо (кардиомегалия).

Пальпация может выявить смещение верхушечного толчка, увеличенную болезненную печень.

Аускультация сердца и сосудов:

 при левожелудочковой острой сердечной недостаточности протодиастолический ритм галопа, систолический шум на верхушке сердца,

 при правожелудочковой острой сердечной недостаточности акцент II тона на лёгочной артерии, ритм галопа, систолический шум над мечевидным отростком.

Аускультация лёгких: наличие влажных хрипов.

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

Постоянным признаком острой сердечной недостаточности является тахикардия.

ЭКГ-признаки правожелудочковой острой сердечной недостаточности:

 тип SI-QIII,

 возрастание зубца R в отведениях V1-2,

 глубокий зубец S в отведениях V4-6,

 депрессия ST в отведениях I, II, aVL,

 подъём ST в отведениях III, aVF, V1-2,

 блокада правой ножки пучка Гиса,

 отрицательные зубцы Т в отведениях III, aVF, V1-2,

 высокие зубцы Р в отведениях II, III.

ЭКГ-признаки левожелудочковой острой сердечной недостаточности:

 раздвоение и увеличение амплитуды зубца Р в отведениях I, II, aVL, V5-6,

 увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной фазы зубца Р или формирование отрицательного зубца Р в отведении V1-2,

 отрицательный и двухфазный зубец TIII (непостоянный признак),

 увеличение ширины зубца Р более 0,1с.

При наличии ЭКГ, снятых ранее, следует оценить предшествующую патологию сердца и оценить вновь появившиеся изменения.

При выявлении нарушений ритма и проводимости проводится соответствующее лечение (см. «Нарушения сердечного ритма и проводимости»).

 

ЛЕЧЕНИЕ

При любом клиническом варианте острой сердечной недостаточности показана неотложная коррекция состояния, явившегося её причиной, и госпитализация больного в стационар (табл. 3-6).

 

Таблица 3-6. Коррекция причин острой сердечной недостаточности

Причина	Лечение
Нарушения сердечного ритма	Направлено на восстановление нормосистолической ЧСС
Пароксизмы тахикардии и тахиаритмия	Электроимпульсная, антиаритмическая терапия
Мерцательная аритмия	Дигоксин и/или бета-адреноблокаторы
Выраженная брадикардия	Атропин, электрокардиостимуляция
Инфаркт миокарда	Нитраты, обезболивание, по  показаниям системный тромболизис
Усугубление хронической сердечной недостаточности	Фуросемид
Травмы	Обезболивание, экстренная госпитализация

 

Положение больного при невыраженной картине застоя — приподнятый головной конец, при развернутом отёке лёгких — сидячее положение со спущенными ногами (кроме выраженной артериальной гипотензии!).

Ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4—6л/мин.

При необходимости ингаляция паров спирта для пеногашения.

Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками:

 морфин 1мл 1% р-ра развести в 20мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в дробно по 4—10мл (или 2—5мг) каждые 5—15мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Морфин способствует терапевтически значимой разгрузке малого круга кровообращения. Подавляя дыхательный центр, снижает работу дыхательных мышц через 5-10мин после введения, что обеспечивает дополнительное уменьшение нагрузки на сердце.

Противопоказания: мозговая симптоматика, нарушение ритма дыхания (дыхание Чейн—Стокса), угнетение дыхательного центра, острая обструкция дыхательных путей, хроническое лёгочное сердце, отравление веществами, угнетающими дыхание, судорожный синдром. Чем больше выражены тахипноэ и психомоторное возбуждение, тем более показано быстрое введение морфина.

Снижение пред- и постнагрузки на сердце нитратами, особенно при инфаркте миокарда:

 нитроглицерин сублингвально и таблетках (0,5—1мг), аэрозоле или спрее (0,4—0,8мг или 1-2дозы).

При стабильном АД могут использовать более высокие дозы или повторный приём через 10мин.

При отёке лёгких на фоне инфаркта миокарда допустим переход на инфузию нитратов.

Противопоказания: мозговая симптоматика, инсульт, шок, гиповолемия, токсический отёк лёгких, тяжёлая анемия, выраженный аортальный и митральный стеноз, инфаркт правого желудочка, в течение 24ч после приёма силденафила (виагры).

Снижение преднагрузки на сердце диуретиками, особенно в случае острого ухудшения течения хронической сердечной недостаточности:

 фуросемид 20—80мг в/в, оказывает диуретический и гипотензивный эффект.

Начало действия через 5мин.

Противопоказан при шоке, гиповолемии, анурии. Осторожно: введение чрезмерных доз диуретиков может привести к гиповолемии, тахикардии и падению сердечного выброса.

При бронхообструкции (свистящее дыхание) ингаляция сальбутамола 2,5мг через небулайзер в течение 5—10мин или аэрозоля 200мг.

Целесообразно воздержаться от внутривенного введения аминофиллина (эуфиллина) из-за его аритмогенного действия, узкого терапевтического окна и частых побочных эффектов (тахикардия, рвота, возбуждение).

Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалициловой кислоты) и антикоагулянтов (гепарина натрия или надропарина кальция [фраксипарина]).

При артериальной гипотонии начать инотропную/вазопрессорную терапию катехоламинами (см. статью «Кардиогенный шок»).

Постоянный контроль АД и ЧСС, готовность к ИВЛ.

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Острая сердечная недостаточность — показание к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимаиию.

При выраженном отёке лёгких перед госпитализацией проводят его купирование.

Больного транспортируют в сидячем положении.

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Назначение сердечных гликозидов при всех клинических вариантах острой сердечной недостаточности (в условиях гипоксемии, метаболического ацидоза и электролитных расстройств гликозиды увеличивают риск развития серьёзных нарушений ритма, а достигаемый инотропный эффект отсрочен и относится к обоим желудочкам, что может вызвать увеличение лёгочного застоя).

Попытки купирования пароксизмальные нарушения ритма ЛС. а не путём электрической кардиоверсии (антиаритмики оказывают отрицательный инотропный эффект).

Применение пентамина (может вызвать неуправляемую артериальную гипотензию).

Применение аминофиллина (эуфиллина) для снижения давления в системе лёгочной артерии, стимуляции диуреза и разгрузки миокарда (может вызвать аритмию, а также повышает потребление миокардом кислорода).

Применение ненаркотических анальгетиков.

 

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Нитроглицерин (нитрокор) таблетки по 0,5 и 1мг, аэрозоль по 0,4мг в 1дозе.

Дети: противопоказан, безопасность применения не установлена.

Взрослые: под язык по 0,5—1мг в таблетках или сублингвальная ингаляция 0,4—0,8мг (1—2дозы). При АД >110мм рт.ст. повторить через 10мин.

Фуросемид (лазикс) 1% р-р в ампулах по 2мл (10мг/мл).

Дети: начальная разовая доза у детей составляет 2мг/кг, максимальная 6мг/кг.

Взрослые: в/в 20—80мг в течение 1—2мин.

Морфин (морфина гидрохлорид) 1% р-р в ампулах по 1мл (10мг/мл).

Дети: до 2лет более чувствительны к угнетающему действию морфина на дыхательный центр.

Взрослые: 1мл развести в 20мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4-10мл каждые 5-15мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Допамин 4% р-р в ампулах по 5мл (40мг/мл).

Дети: в/в в дозе 4—6мкг/кг/мин (максимально 10). Применять с осторожностью.

Взрослые: в/в в дозе 2—10мкг/кг/мин.

Добутамин ампулы по 50мл (5мг/мл).

Дети: в/в в дозе 5—20мкг/кг/мин. Минимальная эффективная доза для детей оказывается часто более высокой, чем для взрослых, в то же время максимальная доза для детей ниже, чем для взрослых.

Взрослые: в/в в дозе 2,5-10мкг/кг/мин.

Алгоритм неотложной помощи при острой сердечной недостаточности (рис. 3-10).

 

Рис. 3-10. Алгоритм неотложной помощи при острой сердечной недостаточности.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Кардиогенный шок — внезапное уменьшение сердечного выброса, сопровождающееся продолжительным снижением систолического АД менее 90мм рт.ст. и признаками нарушения периферической перфузии органов и тканей.

Смертность при кардиогенном шоке составляет более 50%.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Кардиогенный шок, как правило, возникает при обширном инфаркте миокарда (поражение более 40% массы сердечной мышцы) у 5-20% больных, нередко сочетается с кардиогенным отёком лёгких.

Факторы риска:

 пожилой возраст,

 передний инфаркт миокарда,

 в анамнезе инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет,

 сниженная фракция выброса левого желудочка.

Причины снижения сердечного выброса:

 активация симпатической нервной системы,

 учащение ЧСС, что увеличивает потребность миокарда в кислороде,

 нарушение диастолического расслабления левого желудочка, что спо­собствует отеку лёгких и гипоксемии,

 повышение общего периферического сопротивления сосудов, что вызывает усиление постнагрузки на сердце,

 задержка жидкости из-за сниженного почечного кровотока и увеличения преднагрузки на сердце.

При шоке замедляется тканевой кровоток, выпотевает жидкая часть крови, развивается гиповолемия, сгущение крови, ухудшаются реологические свойства крови, создаются условия для тромбообразования.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы кардиогенного шока:

 артериальная гипотензия — снижение систолического АД <90мм рт.ст. или более чем 40мм рт.ст. ниже обычного уровня в течение 30мин и более,

 уменьшение пульсового давления <20—25мм рт.ст.,

 ЧСС >100 или <40 в минуту,

 нитевидный пульс,

 глухие тоны сердца,

 одышка,

 бледность, серый цианоз,

 «мраморный» рисунок кожи,

 холодная кожа, покрытая липким потом,

 возбуждение или нарушение сознания,

 олигурия (диурез <20мл/ч).

Нередко сочетается с отёком лёгких (влажные хрипы).

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Кардиогенный шок следует дифференцировать с другими видами шока, расслоением аорты, аритмией, вазовагальными реакциями, побочными эффектами лекарств.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ЛЕЧЕНИЕ

Основная цель неотложной терапии — повышение АД и экстренная госпитализация.

Положение больного лежа на спине с приподнятым ножным концом.

Ингаляция кислорода.

Для устранения признаков гиповолемии и при отсутствии признаков застоя

 в/в 200мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 10мин с повторным введением в суммарной дозе до 400мл.

Для повышения АД применяют вазопрессоры (катехоламины, предпочтительно через инфузомат):

 в/в допамин 2—10мкг/кг/мин с увеличением скорости введения каждые 5мин до 20—50мкг/кг/мин.

Начало терапевтического эффекта при внутривенном введении в течение 5мин, продолжительность 10мин. Для приготовления раствора 400мг допамина добавляют к 250мл 0,9% р-ра натрия хлорида (образуется прозрачный и бесцветный раствор с концентрацией 1600мкг/мл). При отсутствии инфузомата вводить со скоростью 4—8капель в минуту. Капельную инфузию нельзя прекращать резко, требуется постепенное снижение скорости введения. Гемодинамический эффект зависит от скорости введения препарата – скорость 5—10мкг/кг/мин дает положительный инотропный эффект, скорость более 10мкг/кг/мин повышает общее периферическое сосудистое сопротивление. Введение препарата в той или иной степени сопровождается увеличением потребления миокардом кислорода и может усугублять его ишемию.

Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков.

Допамин не следует смешивать с раствором натрия бикарбоната или другими растворами, имеющими щелочную реакцию, так как возможна инактивация вещества. Применяют в первую очередь при шоке и сердечно-лёгочной реанимации.

Добутамин вводят в/в 2,5—10мкг/кг/мин с увеличением скорости введения каждые 15—30мин на 2,5мкг/кг/мин до 20мкг/кг/мин.

Начало терапевтического эффекта при внутривенном введении через 1—2мин, но может потребоваться 10мин при медленной скорости инфузии, продолжительность 5мин. Для инфузомата используют раствор для инфузий 5мг/мл или разводят 250мг лиофилизата в 10—20мл 0,9% р-ра натрия хлорида до полного растворения, а затем доводят объем до 50мл. При отсутствии инфузомата полученный раствор разводят в 200мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводят со скоростью 8—16капель в минуту.

Особенности добутамина — обладая выраженным положительным инотропным эффектом с менее выраженным хронотропным действием, снижает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, на общее периферическое сопротивление сосудом влияет незначительно.

Добутамин применяют в первую очередь при кардиогенном шоке с отёком лёгких (в частности при осложнённом инфаркте миокарда) и невыраженном снижении АД.

Появление тошноты или рвоты свидетельствует о большой дозе вазопрессоров, необходимо уменьшить число капель в минуту, потому что при резком повышении АД может произойти истинный разрыв сердца.

При неэффективности допамина и/или добутамина, снижении АЛ менее 80мм рт.ст. допустимо внутривенное введение эпинефрина в дозе 2—4мкг/мин.

При наличии отёка лёгких после стабилизации АД выше 100мм рт.ст. добавить нитраты и морфин.

При болевом синдроме морфин.

Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалициловой кислоты) и антикоагулянтов (гепарина натрия или надропарина кальция (фраксипарина).

Постоянный контроль АД, ЧСС, диуреза.

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация по возможности в кардиохирургическое отделение, потому что может потребоваться проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации или чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики.

Больного транспортируют в горизонтальном положении на носилках.

 

ЧАСТО ВСРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Введение прессорных аминов без предварительной попытки компенсировать гиповолемию.

Назначение сердечных гликозидов (увеличивают риск развития нарушений ритма в условиях гипоксии, достигаемый инотропный эффект отсрочен и относится к обоим желудочкам, что может вызвать увеличение лёгочного застоя).

Применение глюкокортикоидов (нет доказательств клинической эффективности).

Использование мезатона (не увеличивает сердечный выброс, усиливает периферическую вазоконстрикцию).

 

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Допамин 4% р-р в ампулах по 5мл (40мг/мл).

Дети: в/в в дозе 4—6мкг/кг/мин (максимально 10). Применять с осторожностью.

Взрослые: в/в в дозе 2—10мкг/кг/мин.

Добутамин ампулы по 50мл (5мг/мл).

Дети: в/в в дозе 5—20мкг/кг/мин. Минимальная эффективная доза для детей оказывается часто более высокой, чем для взрослых, в то же время максимальная доза для детей ниже, чем для взрослых.

Взрослые: в/в в дозе 2,5-10мкг/кг/мин.

Алгоритм оказания неотложной помощи при кардиогенном шоке (рис. 3-11).

 

Рис. 3-11. Алгоритм оказания неотложной помощи при кардиогенном шоке.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

Аритмии сердца — нарушения частоты, ритмичности и/или последовательности сердечных сокращений, учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизация ритмической деятельности (мерцание предсердий) и т.д.

Тахикардия — три или более последовательных сердечных цикла с частотой 100 и более в минуту.

Неустойчивая тахикардия — тахикардия продолжительностью менее 30с.

Устойчивая тахикардия — тахикардия продолжительностью более 30с.

Пароксизм — приступообразная форма тахикардии с чётко определяемыми началом и концом приступа.

Брадикардия — три или более последовательных сердечных цикла с частотой менее 60 в мин.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Аритмии обусловлены нарушением:

 образования возбуждения (автоматизма),

 проведением возбуждения (проводимости),

 сочетанием этих компонентов.

Острые нарушения ритма и проводимости возникают:

 при заболеваниях сердечно-сосудистой системы:

  при ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз),

  при ревматических пороках сердца,

  при первичных и вторичных кардиомиопатиях,

  при миокардите,

  при артериальной гипертензии,

  при застойной сердечной недостаточности,

 при электролитных расстройствах:

  при гипокалиемии,

  при гипокальциемии,

  при гипомагниемии,

 при врождённых аномалиях проводящей системы:

  при синдроме Вольфа—Паркинеона—Уайта WPW,

  при синдроме Лауна—Генонга—Левайна LGL,

 при нарушении реполяризации

  при синдроме Романо-Уорда, Джервела-Ланге-Нильсена, Бругада

 при приёме ЛС

  при приеме сердечных гликозидов, теофиллина, амиодарона, соталола, хинидина, психоактивных препаратов и других.

 при приёме алкоголя или избыточном употреблении кофеинсодержащих напитков,

 при экстракардиальной патологии:

  при заболеваниях лёгких, щитовидной железы, инфекционных заболеваниях.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

На СМП все нарушения ритма и проводимости дифференцируют на требующие и не требующие проведения неотложной терапии (табл. 3-7А, Б, В).

 

Таблица 3-7А. Классификация суправентрикулярных аритмий в зависимости от необходимости проведения неотложной терапии на этапе СМП

Суправентрикулярные аритмии
Требующие проведения неотложной терапии	Не требующие проведения неотложной терапии
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью менее 48ч вне зависимости от наличия признаков нарушения гемодинамики Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью более 48ч, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции предсердий, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики Постоянная форма фибрилляции предсердий, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью менее 48ч Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью более 48ч, сопровождающаяся тахисистолией желудочков (1:1 или 2:1) и нарушением гемодинамики	Синусовая тахикардия Суправентрикулярная (в том числе предсердная) экстрасистолия Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью более 48ч, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции предсердий, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики Постоянная форма фибрилляции предсердий, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью более 48ч, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики

 

*Клинические проявления нарушения гемодинамики:

 артериальная гипотензия, шок,

 острая левожелудочковая недостаточность, отёк лёгких,

 ангинозный приступ, признаки ишемии миокарда на ЭКГ,

 расстройство сознания, обморок.

 

Таблица 3-7Б. Классификация желудочковых аритмий в зависимости от необходимости проведения неотложной терапии на этапе СМП

Желудочковые аритмии
Требующие проведения неотложной терапии	Не требующие проведения неотложной терапии
Фибрилляция желудочков Устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия  (в том числе torsades de pointes, типа «пируэт») Неустойчивая желудочковая тахикардия у больных с инфарктом миокарда Частая, парная, политопная, желудочковая экстрасистолия у бальных с инфарктом миокарда	Желудочковая экстрасистолия Замещающие ритмы >50 в минуту и без нарушения гемодинамики  (ускоренный идиовентрикулярный ритм, ритм из АВ-соединения) Реперфузионные аритмии после успешной тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда (медленная желудочковая тахикардия, ускоренный идиовентрикулярный ритм), не сопровождающиеся нарушением гемодинамики

 

Таблица 3-7В. Классификация нарушений проводимости в зависимости от необходимости проведения неотложной терапии на этапе СМП

Нарушения проводимости
Требующие проведения неотложной терапии	Не требующие проведения неотложной терапии
Дисфункция синусового узла (синдром слабости синусового узла)  с синкопальными состояниями, приступами МАС либо ЧСС <40 в мин АВ-блокада II степени  с синкопальными состояниями, приступами МАС либо ЧСС <40 в мин Полная АВ-блокада  с синкопальными состояниями, приступами МАС либо ЧСС <40 в мин	Дисфункция синусового узла  без синкопальных состояний и приступов МАС АВ-блокада I степени АВ-блокада II степени  без синкопальных состояний и приступов МАС Полная АВ-блокада ЧСС >40 в мин  без синкопальных состояний и приступов МАС Моно-, би- и трифасиикулярные блокады ножек пучка Гиса

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Нарушения ритма и проводимости могут протекать как бессимптомно, так и манифестировать яркой симптоматикой, начиная от ощущений сердцебиения, перебоев в работе сердца, «переворачивания» и «кувыркания» сердца и заканчивая развитием выраженной артериальной гипотензии, стенокардии, синкопальных состояний и проявлений острой сердечной недостаточности.

Уточнение характера нарушений ритма и проводимости сердца устанавливают на основании ЭКГ.

ЭКГ-критерии диагностики нарушений сердечного ритма, требующих неотложной помощи на этапе скорой медицинской помощи.

 

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Ритм правильный, ЧСС 120—250 в минуту, комплексы QRS узкие менее 0,12с. В зависимости от электрофизиологического характера суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии зубцы Р на стандартной ЭКГ могут либо не идентифицироваться, сливаясь с желудочковым комплексом и располагаясь внутри него, либо регистрироваться, располагаясь позади комплекса QRS c интервалом R-P более 0,1с.

 

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ФОРМА МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ (ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ)

Ритм неправильный, комплексы QRS узкие менее 0,12с. Отсутствуют зубцы Р, выявляются волны фибрилляции предсердий — крупно- или мелковолновые колебания изолинии, частота предсердных волн 350—600 в мин, интервалы RR различны.

 

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Ритм может быть как правильным (при АВ-проведении от 1:1 до 4:1 и более), так и неправильным, если АВ-проведение постоянно меняется. Частота желудочковых сокращений зависит от степени АВ-провеления (чаще всего 2:1) и обычно составляет 90-150 в минуту. Комплексы QRS узкие менее 0,12с. Отсутствуют зубцы Р, вместо них на изолинии выявляют пилообразные волны трепетания предсердий (зубцы F), наиболее отчётливые в отведениях II, III, aVF и V1 с частотой 250—450 в минуту.

 

УСТОЙЧИВАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ МОНОМОРФНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

Аритмия длительностью более 30с, возникающая в желудочках сердца. Ритм может быть как правильным, так и неправильным с ЧСС от 120 до 250 минуту. На стандартной ЭКГ комплексы QRS широкие более 0,12с, имеющие одинаковую морфологию. Характерным признаком являются захваты, т.е. проскакивающие нормальные синусовые комплексы и сливные комплексы QRS, формирующиеся вследствие распространения возбуждения одновременно как из синусового узла, так и из источника возбуждения, располагающегося в желудочках.

 

НЕУСТОЙЧИВАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ В ОСТРЕЙШЕЙ ФАЗЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Аритмия, возникающая в желудочках сердца, при которой выявляют три и более последовательных широких более 0,12с комплекса QRS с частотой 100-250 в минуту, длительностью не более 30с.

 

ПОЛИМОРФНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ (ДВУНАПРАВЛЕННАЯ, ВЕРЕТЕНООБРАЗНАЯ, «ПИРУЭТНАЯ» ИЛИ TORSADES DE POINTES)

Ритм неправильный с ЧСС 150—250 в минуту, широкие полиморфные деформированные комплексы QRS. На стандартной ЭКГ комплексы широкие более 0,12с, постоянно меняющие свою морфологию. Возникает чаше всего при синдроме удлинения интервала QT. Может носить как устойчивый, так и неустойчивый характер. Характерна синусоидальная картина — группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами желудочковых комплексов с противоположным направлением.

 

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСАСТОЛНЯ

Внеочередной широкий более 0,12с деформированный комплекс QRS, дискордантное смещение сегмента ST и зубца Т. Компенсаторная пауза (как полная, так и неполная) может присутствовать либо отсутствовать.

 

ПОЛНАЯ АТРИОВЕНТРНКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА

Характеризуется полным разобщение предсердного и желудочкового ритмов, при котором ни одно предсердное возбуждение не достигает желудочков сердца. Как правило, сопровождается выраженной брадикардией.

 

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Уложить больного на спину, слегка приподнять изголовье.

При головокружении и низком АД уложить больного на спину и поднять ноги.

Найдите препараты, которые больной принимает, и покажите их персоналу СМП.

Не оставляйте больного без присмотра.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ДИАГНОСТИКА

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца?

Как давно возникло это ощущение?

Какие препараты принимал пациент до вызова СМП и их эффективность?

Были ли обмороки, удушье, боли в области сердца?

Есть ли в анамнезе заболевания сердца, щитовидной железы?

Наблюдается ли пациент у кардиолога по поводу нарушения ритма?

Какие ЛС пациент принимает в последнее время?

Были ли подобные пароксизмы ранее и чем они купировались (в частности, аденозин эффективен только при суправентрикулярной тахикардии, лидокаин при желудочковой тахикардии)?

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

Визуальный осмотр: оценка цвета и влажности кожных покровов, наличие видимого верхушечного толчка, эпигастральной пульсации, пульсации сосудов шеи, расширения вен шеи, периферических отеков.

Исследование пульса: характеристика, подсчёт ЧСС в течение 60с при одновременной аускультации сердца для определения дефицита пульса.

Перкуссия: определение границ относительной сердечной тупости.

Пальпация: исследование верхушечного толчка.

Аускультация сердца (оценка тонов сердца, определение шумом), сосудов шеи. лёгких.

Измерение АД.

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Регистрация ЭКГ.

Оценка сердечного ритма (правильный или неправильный, синусовый или несинусовый).

Подсчет ЧСС (тахикардия — более 100 сокращений в минуту, брадикардия — менее 60).

Диагностика типа нарушения ритма (табл. 3-8).

Наличие ассоциированных симптомов: стенокардии, одышки, лихорадки, потери сознания.

 

Таблица 3-8. Дифференциальная диагностика по электрокардиограмме

Тахикардия
Узкие желудочковые комплексы QRS <0,12с	Широкие желудочковые комплексы QRS >0,12с
Подозрение на наличие суправентрикулярной тахикардии Синусовая тахикардия? Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия? Фибрилляция/трепетание предсердий?	Подозрение на наличие желудочковой тахикардии Желудочковая тахикардия? Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта? Фибрилляция/трепетание желудочков?

 

Рис. 3-20. Частота сердечных сокращений и пульс при аритмиях

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ТАХИАРИТМИИ

Врачебная тактика на СМП при тахиаритмии определяется стабильностью гемодинамики и коронарного кровообращения пациента. Нестабильная гемодинамика (падение АД ниже 80мм рт.ст.), развитие синкопального состояния, приступ сердечной астмы или отёк лёгких, возникновение тяжёлого ангинозного приступа на фоне тахикардии служит показанием для немедленной электроимпульсной терапии.

 

Рис. 3-21. Алгоритм действий при тахиаритмии.

 МА мерцательная аритмия,

 ТП трепетание предсердий,

 СВТ суправентрикулнрнзя тахикардия,

 ЖТ желудочковая тахикардия.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ

Если пациент находится в сознании, то необходимо провести премедикацию:

 диазепам 10—30мг или 0,15—0,25мг/кг массы тела в/в медленно дробно.

Установка электродов. Стандартное расположение: стернальный электрод под правой ключицей рядом с краем грудины, верхушечный электрод слева от левого соска (середина электрода по средней подмышечной линии). Альтернативное расположение: верхушечный электрод спереди слева над зоной сердечной тупости, стернальный на задней поверхности туловища под правой лопаткой.

Чтобы уменьшить сопротивление тканей проходящему току (трансторакальный импеданс), во время дефибрилляции нужно сильно нажимать на рукоятки прикладываемых электродов и использовать токопроводящий гель, крем или намоченную солевым раствором салфетку, которую помешают между электродом и грудной клеткой.

В случае отсутствия эффекта после первого разряда следует постепенно наращивать мощность разряда: 50—100Дж, затем 200Дж, затем 300Дж, максимально 360Дж.

При устранении суправентрикулярной тахикардии, трепетании и фибрилляции предсердий необходимо выбрать синхронизированный режим кардиоверсии. Синхронизация с комплексом QRS позволяет уменьшить вероятность спровоцировать фибрилляцию желудочков.

При суправентрикулярной тахикардии и трепетании предсердий мощность первоначального разряда составляет 100Дж, при фибрилляции предсердий 200Дж.

При устранении желудочковой тахикардии применяют несинхронизированную дефибрилляцию: при мономорфной начальный разряд 100Дж, при полиморфной 200Дж.

 

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии — приступообразные нарушения сердечного ритма, характеризующиеся высокой частотой сердечных сокращений 150-250 в минуту и в большинстве случаев правильным ритмом.

По патогенезу выделяют: механизм re-entry или круговое движение импульса, триггерный, патологический автоматизм и дополнительные пути проведения,

На СМП не проводят дифференцировку суправентрикулярной тахикардии на предсердные и атриовентрикулярные.

Из практических соображений выделяют суправентрикулярную тахикардию с узкими комплексами QRS и тахикардию с широкими QRS. Принципиальность этого различия обусловлена тем, что при широких QRS могут существовать дополнительные пути проведения WPW-синдром, при которых введение препаратов, замедляющих АВ-проведение (верапамил, дигоксин), противопоказано в связи с риском развития фибрилляции желудочков.

 

ЛЕЧЕНИЕ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания больного купирование пароксизма начинают с приёмов, направленных на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярный узел.

Проведение вагусных проб противопоказано при наличии острого коронарного синдрома, подозрении на ТЭЛА, у беременных.

Вагусные пробы:

 задержка дыхания,

 форсированный кашель,

 резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы),

 стимуляция рвоты путём надавливания на корень языка,

 проглатывание корки хлеба,

 погружение лица в ледяную воду («рефлекс ныряющей собаки»),

 проба Ашоффа (надавливание на глазные яблоки), не рекомендуют в связи с риском повреждения сетчатки,

 массаж каротидного синуса, допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга (как правило, у молодых пациентов).

Указанные приёмы не всегда эффективны при суправентрикулярной тахикардии. При мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение ЧСС, а при желудочковой тахикардии неэффективны.

Реакция сердечного ритма на вагусные пробы служит одним из дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии с расширением комплексов QRS. При суправентрикулярной тахикардии происходит урежение ЧСС, в то время как при желудочковой ритм остаётся прежним.

 

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Купирование суправентрикулярной тахикардии можно начать с одного из трёх препаратов:

 аденозин,

 верапамил (только при узких комплексах QRS),

 прокаинамид.

При невозможности другой терапии, WPW-синдроме, на фоне коронарной или сердечной недостаточности допустимо применение амиодарона (отсроченное наступление эффекта).

Аденозин в дозе 6мг в/в болюсно вводят в течение 1—3с и приподнимают конечность. Как правило, удаётся купировать пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию в течение 20—40с после введения.

При отсутствии эффекта через 2мин повторно вводят 12мг (3мл) аденозина, если через 2мин ритм не восстановился, повторно 12мг (3мл) аденозина.

Препарат малотоксичный, наиболее частые побочные эффекты (чаше при медленном введении): гиперемия, диспноэ, боль в грудной клетке, бронхоспазм. Примерно в 50% случаев происходит 3—15-секундная асистолия, а в 0,2—3% случаев асистолия может затягиваться более чем на 15с, что может потребовать нанесения прекардиального удара и даже проведения непрямого массажа сердца (как правило, требуется всего несколько массажных движений). Риск развития подобных осложнений является причиной, по которой применение аденозина на СМП допустимо только при контроле ритма, АД, ЧСС и мониторировании ЭКГ.

Эффективность аденозина при суправентрикулярной тахикардии достигает 90%.

Введение аденозина в/в позволяет также дифференцировать трепетание предсердий с проведением 1:1 от суправентрикулярной тахикардии, угнетение АВ-проведения позволяет выявить характерные волны трепетания «пилу», однако ритм при этом не восстанавливается.

Верапамил (только при узких комплексах QRS) вводится в/в болюсно в дозе 2,5—5мг за 2—4мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5—10мг через 15-30мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии. Необходимо контролировать ЧСС, АД, ЭКГ.

К побочным эффектам верапамила относят: артериальную гипотензию (вплоть до коллапса при быстром внутривенном введении вследствие периферической вазодилатации и отрицательного инотропного действия), брадикардию вплоть до асистолии при быстром внутривенном введении за счёт подавления автоматизма синусового узла, АВ-блокаду (вплоть до полной поперечной при быстром внутривенном введении), преходящую желудочковую экстрасистолию (купируется самостоятельно), нарастание или появление признаков сердечной недостаточности (за счёт отрицательного инотропного действия), отёк лёгких.

Перед применением верапамила следует уточнить анамнестические указания на WPW-синдром и/или оценить предыдущие ЭКГ с синусовым ритмом (интервал PQ менее 0,12с, комплекс QRS уширен, определяется дельта-волна).

Противопоказаниями к применению верапамила служат: WPW-синдром, артериальная гипотензия (САД менее 90мм рт.ст.), кардиогенный шок, хроническая и острая сердечная недостаточность, прием бета-адреноблокаторов в связи с высоким риском развития полной АВ-блокады или асистолии.

Прокаинамид (новокаинамид) 10% 10мл (1000мг) развести 0,9% р-ром натрия хлорида до 20мл (концентрация 50мг/мл) и вводить в/в медленно со скоростью 50мг/мин в течение 20мин при постоянном контроле ритма, ЧСС, АД и ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают.

Для предотвращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного.

Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, желудочковые нарушения ритма, головокружение, слабость.

Противопоказано применение прокаинамида при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, тяжёлой сердечной недостаточности, удлинении интервала QT.

В России при введении прокаинамида для коррекции гипотонии практикуется использовать фенилэфрин (мезатон) 1% 0,3-0,5мл. Действие начинается сразу после внутривенного введения и продолжается в течение 5—20мин. Однако следует помнить, что препарат может вызвать фибрилляцию желудочков, приступ стенокардии, диспноэ. Фенилэфрин противопоказан детям до 15лет, беременным, при фибрилляции желудочков, остром инфаркте миокарда, гиповолемии, с осторожностью применяют при фибрилляции предсердий, гипертензии в малом круге кровообращения, тяжёлом стенозе устья аорты, закрытоугольной глаукоме, тахиаритмии, окклюзионных заболеваниях сосудов (в том числе в анамнезе), атеросклерозе, тиреотоксикозе, у лиц пожилого возраста.

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Появление осложнений, требующих проведения электроимпульсной терапии.

Впервые зарегистрированные нарушения ритма.

Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только одно аритмическое средство).

Часто рецидивирующие нарушения ритма.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

Ограничить употребление кофе, крепкого чая, исключить приём алкоголя и курение.

Обратиться к участковому терапевту для решения вопроса о дальнейшей тактике и необходимости обследования, коррекции лечения и консультации специалистов (кардиолога).

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Отказ от проведения электроимпульсной терапии при нестабильной гемодинамике.

Применение небезопасных вагусных проб: надавливание на глазные яблоки, массаж каротидного синуса, надавливание на область солнечного сплетения.

Нарушение скорости введения антиаритмиков. В частности внутривенное введение аденозина более чем за 3с, быстрое внутривенное введение верапамила, прокаинамида (новокаинамида).

Применение верапамила, дигоксина при WPW-синдроме (широкие комплексы QRS).

Одновременное сочетание нескольких препаратов, замедляющих АВ-проведение. В частности, при неэффективности верапамила, только не ранее чем через 15мин после его введения, можно назначать прокаинамид (новокаинамид) при условии сохранения стабильной гемодинамики.

Назначение верапамила пациентам, принимающим бета-адреноблокаторы.

Профилактическое применение фенилэфрина (мезатона) при исходно нормальном АД, а также недостаточное знание противопоказаний к данному препарату.

 

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ (ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ)

Мерцательная аритмия (принятый в России термин) или фибрилляция предсердий (международная терминология) — нарушение ритма, характеризующееся хаотичным возбуждением и нерегулярным сокращением групп кардиомиоцитов предсердий с частотой 350—600 в минуту, приводящее к отсутствию координированной систолы предсердий.

В зависимости от длительности существования и способности к прекращению (самопроизвольному или под влиянием антиаритмических препаратов либо кардиоверсии) различают следующие формы мерцательной аритмии.

Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Наиболее важная отличительная черта этой формы — способность к самопроизвольному прекращению. При этом у большинства больных продолжительность аритмии составляет менее 7сут (чаше всего менее 24ч). С практической точки зрения на СМП выделяют пароксизмальную форму мерцательной аритмии до 48ч и более 48ч.

Устойчивая (персистирующая, persistent) форма мерцательной аритмии. Наиболее важная отличительная черта этой формы — неспособность к самопроизвольному прекращению, однако она может быть устранена с помощью медикаментозной либо электрической кардиоверсии. Кроме этого, устойчивая форма мерцательной аритмии характеризуется значительно большей, чем пароксизмальная форма, длительностью существования. Временным критерием устойчивой формы мерцательной аритмии является её продолжительность более 7сут (вплоть до года и более).

Постоянная форма мерцательной аритмии. К постоянной форме относят те случаи мерцательной аритмии, которые не поддаются устранению с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии, вне зависимости от длительности аритмии.

По частоте сокращений желудочков выделены следующие формы мерцательной аритмии:

 тахисистолическая (более 90 в мин),

 нормосистолическая (60-90 в мин),

 брадисистолическая (менее 60 в мин).

 

ЛЕЧЕНИЕ

Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе в первую очередь зависит от сочетания двух факторов:

 формы мерцательной аритмии,

 наличия и тяжести расстройств гемодинамики:

  острой левожелудочковой недостаточности (артериальная гипотония, отёк лёгких),

  коронарной недостаточности (ангинозный приступ, признаки ишемии миокарда на ЭКГ),

  расстройства сознания.

 

ВОССТАНОВЛЕНИЕ СИНУСОВОГО РИТМА

Показания к устранению мерцательной аритмии на догоспитальном этапе:

 пароксизмальная форма мерцательной аритмии длительностью менее 48ч вне зависимости от наличия нарушений гемодинамики,

 пароксизмальная форма мерцательной аритмии длительностью более 48ч и устойчивая форма мерцательной аритмии, сопровождающаяся выраженной тахисистолией желудочков (ЧСС 150 и более в минуту) и серьёзными нарушениями гемодинамики (гипотония <90мм рт.ст., отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, потеря сознания).

При всех других формах мерцательной аритмии (включая пароксизм неизвестной давности), требующих проведения неотложной терапии, не следует стремиться восстанавливать синусовый ритм на догоспитальном этапе.

Существуют два способа восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии на догоспитальном этапе: медикаментозная и электрическая кардиоверсия.

При наличии тяжёлых расстройств гемодинамики (гипотония <90мм рт.ст., отёк лёгких, тяжелый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, потеря сознания) нужно проводить экстренную электрическую кардиоверсию (начальный разряд 200Дж).

Для быстрого устранения мерцательной аритмии на догоспитальном этапе используют антиаритмик IА класса прокаинамид (новокаинамид), который применяют под контролем ЧСС, АД и ЭКГ.

Прокаинамид вводят в/в медленно по 100мг через каждые 5мин до суммарной дозы 1000мг (до 17мг/кг массы тела), при этом 10мл 10% р-ра разводят 0,9% р-ром натрия хлорида до 20мл (концентрация 50мг/мл). В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают. Для предотвращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного.

Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, желудочковые нарушения ритма, головокружение, слабость.

Противопоказания: артериальная гипотония, кардиогенный шок, тяжёлая сердечная недостаточность, удлинение интервала QT. Одна из потенциальных опасностей применения прокаинамида для купирования мерцательной аритмии — возможность трансформации фибрилляции предсердий в трепетание предсердий с высоким коэффициентом проведения на желудочки сердца и развитием аритмогенного коллапса. Это связано с тем, что прокаинамид блокирует натриевые каналы, вызывает замедление скорости проведения возбуждения в предсердиях и одновременно увеличивает их эффективный рефрактерный период. В результате количество циркулирующих волн возбуждения в предсердиях начинает постепенно уменьшаться и непосредственно перед восстановлением синусового ритма может сократиться до одной, что соответствует переходу фибрилляции предсердий в трепетание предсердий. Для того чтобы избежать такого осложнения рекомендуется перед началом купирования фибрилляции предсердий с помощью прокаинамида ввести верапамил (например, изоптин) в/в 2,5—5,0мг. С одной стороны, это позволяет замедлить скорость проведения возбуждений по АВ-соединению и, таким образом, даже в случае трансформации фибрилляции предсердий в трепетание предсердий избежать выраженной тахисистолии желудочков. С другой стороны, у небольшого числа больных введение верапамила может оказаться достаточным для купирования пароксизма фибрилляции предсердий.

В России при введении прокаинамида для коррекции гипотонии используют фенилэфрин (мезатон) 1% 0,3-0,5мл.

Однако следует помнить, что препарат малоизучен, может вызвать фибрилляцию желудочков, приступ стенокардии, диспноэ. Фенилэфрин противопоказан детям до 15лет, беременным, при фибрилляции желудочков, остром инфаркте миокарда, гиповолемии. С осторожностью при фибрилляции предсердий, гипертензии в малом круге кровообращения, тяжёлом стенозе устья аорты, закрытоугольной глаукоме, тахиаритмии, окклюзионных заболеваниях сосудов (в том числе в анамнезе), атеросклерозе, тиреотоксикозе, улиц пожилого возраста.

Для устранения мерцательной аритмии можно использовать антиаритмик III класса амиодарон.

Однако, учитывая особенности его фармакодинамики, амиодарон не может быть рекомендован для быстрого восстановления синусового ритма, потому что начало антиаритмического действия (даже при использовании внутривенных «нагрузочных» доз) развивается через 8-12ч. При решении проводить медикаментозную кардиоверсию амиодароном следует иметь в виду последующую госпитализацию пациента с продолжением инфузии препарата в стационаре.

Амиодарон (более чем в 50% однократное введение без эффекта) внутривенная инфузия 150мг (3мл) в 40мл 5% р-ра декстрозы в течение 10—20мин. Амиодарон несовместим в растворе с другими ЛС.

Побочные эффекты чаше возникают при быстром внутривенном введении: гипотония и брадикардия. Помнить, что при внутривенном введении имеется риск развития полиморфной желудочковой тахикардии.

Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе к йоду), кардиогенный шок, артериальная гипотензия, гипотиреоз, тиреотоксикоз, интерстициальные болезни лёгких, беременность.

Перед началом восстановления синусового ритма целесообразно ввести в/в гепарин натрия 5тыс.ME.

Основные противопоказания введения гепарина: гиперчувствительность к гепарину, кровотечение, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, заболевания с повышенной кровоточивостью (гемофилия, тромбоцитопения и др.), артериальная гипертензия, геморрагический инсульт, недавно проведённые хирургические вмешательства на глазах, мозге, предстательной железе, печени и жёлчных путях, беременность.

 

ОТКАЗ ОТ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СИНУСОВОГО РИТМА

Не следует восстанавливать синусовый ритм на догоспитальном этапе при следующих вариантах мерцательной аритмии.

Пароксизмальная форма длительностью более 48ч, сопровождающаяся умеренной тахисистолией желудочков менее 150 в минуту и клинической картиной умеренно выраженных нарушений гемодинамики: острой левожелудочковой недостаточности (застойные влажные хрипы только в нижних отделах лёгких, САД >90 мм рт.ст.), коронарной недостаточности (ангинозные боли продолжительностью менее 15 мин и без признаков ишемии миокарда на ЭКГ).

Устойчивая (персистирующая) форма, сопровождающаяся умеренной тахисистолией желудочков менее 150 в минуту и клинической картиной умеренно выраженных нарушений гемодинамики (см. выше).

Постоянная форма, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и клинической картиной острой левожелудочковой любой тяжести или коронарной недостаточности любой степени выраженности.

Проводят медикаментозную терапию, направленную на урежение ЧСС до 60—90 ударов в минуту, уменьшение признаков острой левожелудочковой недостаточности (коррекция АД, купирование отёка лёгких) и купирование болевого синдрома с последующей госпитализацией больного.

Для контроля частоты сердечного ритма применяют один из следующих препаратов (рекомендовано выбирать согласно порядку изложения).

Дигоксин (предпочтителен при наличии проявлений сердечной недостаточности, в том числе у пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы) в/в струйно 0,25мг в 10-20мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

Переводит трепетание предсердий в фибрилляцию с контролируемой ЧСС.

Противопоказан при WPW-синдроме, остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда.

Верапамил (в случае отсутствия у пациента признаков сердечной недостаточности) в/в болюсно в дозе 5мг за 2—4мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5-10мг через 15-30мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии.

Противопоказан при WPW-синдроме, артериальной гипотензии (САД менее 90мм рт.ст.), кардиогенном шоке, хронической и острой сердечной недостаточности, а также у пациентов, принимающим бета-адреноблокаторы в связи с высоким риском развития полной АВ-блокады или асистолии.

Пропранолол (неселективный бета-адреноблокатор) в/в струйно медленно вводят в начальной дозе 1мг (0,1% 1мл), при отсутствии эффекта повторяют ту же дозу через каждые 2—3мин до достижения максимальной дозы 10мг.

Противопоказан при артериальной гипотензии, острой сердечной недостаточности, облитерирующих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, беременности.

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Впервые выявленная фибрилляция предсердий.

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, не поддающаяся медикаментозной кардиоверсии.

Фибрилляция предсердий (пароксизмальная или устойчивая), сопровождавшаяся расстройствами гемодинамики или ишемии миокарда, которую удалось купировать медикаментозно либо с помощью электрической кардиоверсии.

При развитии осложнений антиаритмической терапии.

Рекомендуется плановая госпитализация при устойчивой форме фибрилляции предсердий (для решения вопроса о целесообразности восстановления синусового ритма), часто рецидивирующих пароксизмах фибрилляции предсердий (для подбора антиаритмической терапии).

При постоянной форме фибрилляции предсердий экстренную госпитализацию осуществляют при высокой тахикардии, нарастании сердечной недостаточности и неэффективности проводимой терапии. Для решения вопроса о коррекции медикаментозной терапии рекомендована плановая госпитализация.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

Ограничить употребление кофе, крепкого чая, исключить приём алкоголя и курение.

Обратиться к участковому терапевту для решения вопроса о дальнейшей тактике и необходимости обследования, подбора и коррекции лечения (антиаритмиков, антикоагулянтов), консультации специалистов (кардиолога, эндокринолога).

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Медикаментозное восстановление ритма при длительности трепетания/фибрилляции предсердий более 48ч или при неизвестной давности пароксизма.

Медикаментозное восстановление ритма при высоком риске тромбоэмболических осложнений.

Нарушение скорости введения антиаритмиков. В частности быстрое внутривенное введение амиодарона, верапамила, прокаинамида (новокаинамида).

Одновременное сочетание нескольких препаратов, замедляющих АВ-проведение.

Профилактическое применение фенилэфрина (мезатона) при исходно нормальном АД, а также недостаточное знание противопоказаний к данному препарату.

Непоказанная госпитализация.

 

Рис. 3-22. Алгоритм действий на догоспитальном этапе при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий длительностью менее 48часов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 3-23. Алгоритм действий на догоспитальном этапе при пароксизмальной форме мерцательной аритмии длительностью более 48часов и при устойчивой форме фибрилляции предсердий.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Трепетание предсердий — значительное учащение сокращений предсердий до 250—450 в минуту, обычно в диапазоне 280-320 при сохранении правильного предсердного ритма. Частота сокращений желудочков зависит от проведения в АВ-узле и в большинстве случаев к желудочкам проводится только каждый второй (2:1) или третий эктопический импульс (3:1).

ЛЕЧЕНИЕ

Алгоритм действий на догоспитальном этапе при трепетании предсердий не отличается от такового при фибрилляции предсердий и зависит от формы трепетания предсердий, характера заболевания сердца, на фоне которого возникло нарушение ритма, а также от наличия и степени выраженности нарушения гемодинамики и коронарного кровообращения.

Трепетание предсердий с высоким коэффициентом атриовентрикулярного проведения (3:1, 4:1) без выраженной тахисистолии желудочков и отсутствием осложнений не требует экстренной терапии.

При трепетании предсердий с высокой частотой сокращения желудочков, в зависимости от степени тяжести нарушений гемодинамики и ишемии миокарда, показано либо восстановление синусового ритма с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии, либо медикаментозная терапия, направленная на урежение ЧСС и коррекцию расстройств гемодинамики (см. рис. 3-23).

Неосложнённое трепетание предсердий с высокой частотой сокращений желудочков на догоспитальном этапе требует только урежения сердечного ритма, для чего используют сердечные гликозиды (дигоксин) или блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), применение с этой целью бета-адреноблокаторов (пропранолола) менее целесообразно, хотя и возможно.

При нестабильной гемодинамике, развитии осложнений на фоне трепетания предсердий с высокой желудочковых сокращений (АВ-проведение 1:1) показана экстренная электроимпульсная терапия синхронизированная с R зубцом (начальный разряд 100Дж). При неэффективности разряда в 100Дж проводят наращивание энергии разряда вплоть до 200Дж.

Показания к госпитализации. Те же, что для мерцательной аритмии.

 

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

Пароксизмальные тахикардии с широким комплексом QRS могут представлять собой как истинные желудочковые аритмии (т.е. возникать дистальнее разделения пучка Гиса на его ножки), так и суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии с нарушением проведения по ножкам пуча Гиса.

К пароксизмальным тахикардиям с широким комплексом QRS, имеющим наджелудочковое происхождение, относят реципрокные пароксизмальные АВ-узловые тахикардии (обычно высокой частоты) с аберрантным проведением по ножкам пуча Гиса, антидромные пароксизмальные реципрокные АВ-тахикардии на фоне явного синдрома WPW, фибрилляция и трепетание предсердий на фоне явного синдрома WPW.

В тоже время важно подчеркнуть, что наиболее часто пароксизмальные тахикардии с широким комплексом QRS являются истинными желудочковыми тахикардиями, особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Дифференциальная диагностика различных вариантов пароксизмальных тахикардии с широким комплексом QRS с помощью стандартной ЭКГ представляет собой значительные трудности даже в специализированных кардиологических отделениях, тем более она сложна на СМП. По этой причине, если при пароксизмальной тахикардии с широкими комплексами QRS у врача нет полной уверенности, что он имеет дело с одной из конкретных форм суправентрикулярной тахикардии, он должен рассматривать её как желудочковую тахикардию. Соответственно должен строиться и алгоритм действий на догоспитальном этапе.

Истинная желудочковая тахикардия — нарушение ритма, при котором источник эктопических возбуждений расположен в проводящей системе желудочков (ниже общего ствола пучка Гиса, в ветвях пучка Гиса или волокнах Пуркинье). При этом ход возбуждения от одного желудочка к другому идёт необычным путем, что обуславливает появление широких деформированных комплексов QRS до 120—250 в минуту, атриовентрикулярной диссоциации, ритм в большинстве случаев остаётся правильный. Как правило, желудочковая тахикардия развивается на фоне значительных органических поражений миокарда.

По длительности желудочковые тахикардии разделяют на неустойчивые (длительностью от 3 последовательных комплексов до 30с) и устойчивые (длительностью более 30с).

По форме комплексов QRS желудочковую тахикардию дифференцируют на мономорфную (комплекс QRS не изменяется) или полиморфную (непрерывно изменяющиеся комплексы QRS).

Особо выделяют полиморфную желудочковую тахикардию типа «пируэт» (другие названия: двунаправленная веретенообразная, torsade de pointes, или «пляска точек»), которая возникает при удлинении интервал QT и встречается при гипомагниемии, ишемии миокарда, вследствие терапии прокаинамидом, амиодароном, врождённом удлинении интервала QT.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Желудочковая тахикардия служит показанием для проведения немедленной активной терапии, направленной на восстановление ритма.

При нестабильной гемодинамике желудочковая тахикардия требует немедленной электроимпульсной терапии. Начальная энергия составляет 100Дж (в случае тахикардии типа «torsade de pnintes» 200Дж) с повышением при неэффективности первого разряда вплоть до 360Дж.

После восстановления синусового ритма проводят экстренную госпитализацию больного и поддерживающую терапию капельным введением лидокаина или амиодарона.

Фибрилляция желудочков сердца требует проведения сердечно-лёгочной реанимации.

В условиях стабильной гемодинамики показана медикаментозная терапия.

 

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Лидокаин — препарат выбора для купирования желудочковой тахикардии, вводят в/в болюсно 1—1,5мг/кг (2% 4—5мл) вводят в течение 3—5мин. При необходимости повторное введение дозы через 5—10мин (до обшей дозы 3мг/кг).

Прокаинамид (новокаинамид) показан при неэффективности лидокаина и при сохранённой стабильной гемодинамике либо при невозможности проведения электроимпульсной терапии в/в медленно 100мг (10% 10мл разводят раствором натрия хлорида 0,9% до 10мл и вводят по 1мл в течение 1мин), затем повторяют введения по 100мг через каждые 5мин до суммарной дозы 1000мг (до 17мг/кг массы тела). В момент купирования желудочковой тахикардии введение препарата прекращают.

Для предотвращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного.

Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, фибрилляция и трепетание желудочков, головокружение, слабость.

Противопоказано применение прокаинамида при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, тяжёлой сердечной недостаточности, удлинении интервала QT.

Амиодарон вводят при наличии противопоказаний к прокаинамиду, внутривенно 150мг (3мл) в 40мл 5% р-ра декстрозы в течение 10—20мин.

Амиодарон не совместим в растворе с другими ЛС.

Побочные эффекты чаше возникают при быстром внутривенном введении: гипотония и брадикардия. Помнить, что при внутривенном введении имеется риск развития полиморфной желудочковой тахикардии.

Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе к йоду), кардиогенный шок, артериальная гипотензия, гипотиреоз, тиреотоксикоз, интерстициальные болезни лёгких, беременность.

Дополнительным средством при желудочковой тахикардии (в том числе рефрактерных к терапии лидокаином и прокаинамидом), а также при удлинённом интервале QT и увеличении его дисперсии признан магния сульфат.

Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия, в том числе по типу «пируэт» (torsades de pointes) обычно протекает с тяжёлыми гемодинамическими расстройствами, требующими немедленного применения электрической кардиоверсии. Однако, поскольку этот вид желудочковой тахикардии склонен к рецидивам, необходимо одновременное проведение и медикаментов мой антиаритмической терапии (препаратом выбора является магния сульфат).

Кроме введения препаратов магния для предупреждения рецидивов полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт» может использоваться временная электрическая стимуляция желудочков сердца с относительно высокой частотой 80—100импульсов в минуту.

Магния сульфат применяют в/в 1000-2000мг (10% 10-20мл, 20% 5-10мл или 25% 4—8мл) вводят медленно (первые 3мл в течение 3мин) в течение 10—15мин. При отсутствии эффекта проводят повторное введение через 30мин.

После достижения эффекта поддерживающая терапия заключается в капельном введении магния сульфата со скоростью 3—20мг/мин в течение 2—5ч. Ранние признаки и симптомы гипермагниемии: брадикардия, диплопия, внезапный «прилив» крови к коже лица, головная боль, снижение АД, тошнота, одышка, смазанность речи, рвота, астения. При дальнейшей передозировке угнетение дыхательного центра, нарушение проводимости сердца, остановка сердца.

Противопоказания: гиперчувствительность, артериальная гипотензия, угнетение дыхательного центра, тяжёлая хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 20мл/мин). С осторожностью при заболеваниях органов дыхания, беременности. Пожилым больным часто требуется снижение дозы (ослабление функции почек).

При неустойчивой желудочковой тахикардии (за исключением реперфузионных желудочковых аритмий) у больных с инфарктом миокарда показано проведение медикаментозной антиаритмической терапии. На догоспитальном этапе для этой цели используют внутривенное введение лидокаина или амиодарона.

Неустойчивая медленная желудочковая тахикардия (ускоренный идиовентрикулярный ритма) как проявление реперфузионных аритмий после успешной тромболитической терапии при инфаркте миокарда не требует проведения специальных антиаритмических мероприятий. Однако при этом должна быть готовность к проведению экстренной электрической кардиоверсии в случае трансформации этой относительно доброкачественной желудочковой аритмии в фибрилляцию желудочков или в устойчивую желудочковую тахикардию.

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При пароксизмальной желудочковой тахикардии после оказания помощи больные должны быть госпитализированы.

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Отказ от проведения немедленной электроимпульсной терапии при нестабильной гемодинамике.

Отказ от госпитализации.

 

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

Суправентрикулярная экстрасистолия не относится к числу состояний, требующих медикаментозного вмешательства на СМП (даже при наличии аллоритмии).

Желудочковая экстрасистолия в острой стадии инфаркта миокарда на догоспитальном этапе требует медикаментозной терапии только, если имеется частая (несколько экстрасистол в минуту), политопная или парная экстрасистолия.

При этом препараты выбора — лидокаин или амиодарон.

При отсутствии желудочковых аритмий профилактическое введение лидокаина больным с инфарктом миокарда противопоказано, поскольку увеличивает вероятность развития фатальных желудочковых аритмий.

Монотопная редкая экстрасистолия назначения антиаритмиков не требует.

 

Рис. 3-24. Алгоритм неотложной помощи при желудочковой экстрасистолии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

БРАДИАРИТМИИ

Остро возникающие брадиаритмии ЧСС <60 в минуту развиваются

 при ваготонической реакции (синусовая брадикардия),

 при расстройстве функции автоматизма или блокаде синусового узла (синдром слабости синусового узла),

 при нарушении проведения возбуждения в атриовентрикулярном узле (АВ-блокада, брадисистолическая форма мерцательной аритмии),

 при приеме ЛС (бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, амиодарон, клонидин, сердечные гликозиды и др),

 при прекращении работы кардиостимулятора.

Брадиаритмии требуют терапии на догоспитальном этапе, если

 сопровождаются нестабильной гемодинамикой (снижение АД <80мм рт.ст., развитие синкопального состояния, приступа сердечной астмы или отёка лёгких, тяжёлого ангинозного приступа),

 возникли как осложнение органического поражения сердца (инфаркт миокарда),

 развились при проведении реанимационных мероприятий,

 появились частые приступы Морганьи—Адамса—Стокса (внезапное головокружение, потемнение в глазах, потеря сознания), при асистолии более 20с развиваются выраженный цианоз, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Обеспечить проходимость дыхательных путей, венозного доступа.

Кислородотерапия.

Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД).

Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

 

МЕДИКАМЕНТОЗВАЯ ТЕРАПИЯ

Атропин в/в струйно 0,5—1мг (0,1% 0,5—1мл), при необходимости через 5мин введение повторяют до общей максимальной дозы 3мг.

Внимание: доза атропина сульфата менее 0,5мг может парадоксально привести к урежению сердечного ритма!

Побочные эффекты: сухость во рту, сухость кожи, мидриаз, жажда, паралич аккомодации, запор, снижение памяти у пожилых.

По витальным показаниям противопоказаний нет.

С осторожностью применять при закрытоугольной глаукоме, тяжёлой сердечной недостаточности, ИБС, митральном стенозе, атонии кишечника, гиперплазии предстательной железы, хронической почечной недостаточности, артериальной гипертензии, гипертиреозе, миастении, беременности.

Неэффективность терапии атропином служит показанием к проведению временной электрокардиостимуляции. В зависимости от оснащения бригады и подготовки персонала может применяться наружная или чреспищеводная электрокардиостимуляция.

При невозможности проведения электрокардиостимуляции по жизненным показаниям допустимо применение в/в капельно эпинефрина 0,1мг/кг, допамина 2—20мг/кг в минуту.

 

Рис. 3-25. Алгоритм действий при брадиаритмии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация показана при остро возникшей брадиаритмии с ЧСС менее 40 ударов в минуту, при приступах Морганьи-Адамса-Стокса или синкопальных состояниях.

При нестабильной гемодинамике проводят экстренную госпитализацию в реанимационное отделение.

В госпитализации не нуждаются пациенты с физиологической брадикардией (спортсмены), хронические больные при удовлетворительной гемодинамике и отсутствии синкопальных состояний, например, на фоне передозировки ЛС (рекомендуется обратиться к участковому врачу для коррекции лечения).

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Отказ от проведения кислородотерапии (при брадикардии развивается гипоксия головного мозга и других органов).

Назначение атропина при гемодинамически стабильной брадикардии.

Применение атропина в дозе менее 0,5мг.

 

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Аденозин (аденокор) ампулы по 1мл (3мг/мл).

Показания: суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.

Дети: в/в болюсно 50мкг/кг, при отсутствии эффекта дозу можно увеличивать на 50мкг/кг каждые 2мин до максимальной дозы 250мкг/кг.

Взрослые: в/в болюсно 6мг, при отсутствии эффекта 12мг, если ритм не восстановился, повторно 12мг.

Верапамил (изоптин) 0,25% р-р в ампулах по 2мл (2,5мг/мл).

Показания: суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия с узкими комплексами QRS, мерцание и трепетание предсердий.

Дети: в/в медленно, для грудных детей 0,75—2мг, для детей 1—5лет 2—3мг, 6—14лет 2,5—3,5мг.

Взрослые: в/в болюсно за 2—4мин 2,5—5мг с возможным повторным введением 5-10мг через 15-30мин.

Прокаинамид (новокаинамид) 10% р-р в ампулах по 5мл (100мг/мл).

Показания: суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий, желудочковая тахикардия.

Дети: применение не противопоказано, безопасность и эффективность внутривенного применения у детей не определены. Внутрь по 12,5мг/кг 4раза в сутки.

Взрослые: в/в медленно со скоростью 50мг/мин в течение 20мин 1000мг. Инфузию прекращают сразу при восстановлении ритма.

Амиодарон (кордарон) ампулы по 3мл (50мг/мл).

Показания: суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий, желудочковые нарушения ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков).

Дети: применение не противопоказано, безопасность и эффективность применения у детей не определены. Начальная суточная доза 8—10мг/кг.

Взрослые: в/в инфузия 150мг в 40мл 5% р-ра декстрозы в течение 10—20мин.

Пропранолол (анаприлин, обзидан) 0,1% р-р в ампулах по 5мл (1мг/мл).

Показания: мерцание и трепетание предсердий.

Дети: применение не противопоказано, безопасность и эффективность применения у детей не определены.

Взрослые: в/в медленно вводят в начальной дозе 1мг (1мл). При отсутствии эффекта повторяют ту же дозу через каждые 2—3мин до достижения максимальной дозы 10мг.

Дигоксин 0,025% р-р в ампулах по 1мл (0,25мг/мл).

Показания: мерцание и трепетание предсердий.

Дети: применение не противопоказано, безопасность и эффективность применения у детей не определены.

Взрослые: в/в струйно 0,25 г в 10-20мл 0,9% р-ре натрия хлорида.

Лидокаин 2% р-р в ампулах по 2мл (20мг/мл).

Показания: желудочковые нарушения ритма (желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия).

Дети: в/в струйно 1мг/кг. Безопасность и эффективность применения у детей не определены.

Взрослые: в/в болюсно в дозе 1—1,5мг/кг (2% р-р 4—5мл) в течение 3—5мин. При необходимости повторное введение через 5—10мин до обшей дозы 3мг/кг.

Магния сульфат 10% р-р в ампулах по 10мл (100мг/мл), 20% р-р в ампулах по 10мл (200мг/мл), 25% р-р в ампулах по 5—10мл (250мг/мл).

Показания: желудочковая тахикардия по типу «пируэт», гипомагниемия.

Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность применения у детей не определены.

Взрослые: в/в медленно 1000-2000мг.

Атропин 0.1% р-р в ампулах по 1мл (1мг/мл).

Показания: брадикардия, АВ-блокада.

Дети: в/в струйно 10мкг/кг.

Взрослые: в/в струйно 0,5—1мг, при необходимости через 5мин введение повторяют до обшей дозы 3мг.

Фенилэфрин (мезатон) 1% р-р в ампулах по 1мл (10мг/мл).

Показания: препарат не изучен.

Дети: противопоказан у детей до 15лет.

Взрослые: в/в медленно в комбинации с прокаинамидом 0,5мл при исходно сниженном АД.

 

 

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Гипертонический криз — резкое повышение АД выше 180/120мм рт.ст. или до индивидуально высоких величин.

Осложнённый гипертонический криз сопровождается признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения и требует снижения АД в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов.

Неосложнённый гипертонический криз характеризуется отсутствием поражения органов-мишеней и относятся к состояниям, требующим снижения АД в течение нескольких часов.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Гипертонический криз развивается при гипертонической болезни (в том числе как ее первое проявление), при симптоматической артериальной гипертензии.

Состояния, при которых возможно резкое повышение АД:

 реноваскулярная артериальная гипертензия,

 диабетическая нефропатия,

 феохромоцитома,

 острый гломерулонефрит,

 эклампсия беременных,

 диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек,

 применение симпатомиметических средств (в частности кокаина),

 черепно-мозговая травма,

 тяжелые ожоги и др.

Наиболее частые факторы, способствующие развитию гипертонических кризов:

 прекращение приёма гипотензивных ЛС,

 психоэмоциональный стресс,

 избыточное потребление соли и жидкости,

 физическая нагрузка,

 злоупотребление алкоголем,

 метеорологические колебания.

В патогенезе гипертонического криза выделяют:

 сосудистый механизм — повышение общего периферического сопротивления в результате увеличения вазомоторного (нейрогуморальные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол,

 кардиальный механизм — увеличение сердечного выброса, сократимости миокарда и фракции изгнания в ответ на повышение ЧСС, ОЦК.

Кровообращение жизненно важных органов (головной мозг, сердце, почки) при колебаниях АД в сосудистом русле обеспечивается механизмами саморегуляции регионального кровотока. При гипертоническом кризе наступает сбой указанных механизмов, который может привести к жизнеугрожаюшим повреждениям органов и систем. Следует помнить, что быстрое и значительное снижение АД может оказаться более опасными, чем его повышение.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

По течению гипертонические кризы подразделяются на осложнённые и неосложнённые.

Осложнения гипертонических кризов:

 цереброваскулярные: острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние), острая гипертоническая энцефалопатия с отёком мозга,

 кардиальные: острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, острый коронарный синдром,

 расслоение и разрыв аневризмы аорты,

 острая почечная недостаточность,

 острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При осложнённом гипертоническом кризе отмечаются:

 внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов),

 индивидуально высокий уровень АД: САД >180мм рт.ст. и/или диастолическое АД >120мм рт.ст.,

 появление признаков ухудшения регионарного кровообращения: интенсивной головной боли, тошноты, рвоты, нарушения зрения, одышки, боли в груди, слабости, отёков, дизартрии, парезов, параличей, нарушения сознания и др. (табл. 3-9).

 

Таблица 3-9. Осложнения гипертонического криза

Осложнение	Частота	Клинические проявления
Острая гипертоническая энцефалопатия	17%	Головная боль, спутанность сознания, тошнота и рвота, судороги, кома
Острое нарушение мозгового кровообращения	28%	Очаговые неврологические расстройства
Острая сердечная недостаточность	22%	Удушье, появление влажных хрипов нал легкими
Инфаркт миокарда, острый коронарный синдром	12%	Характерный болевой синдром, ЭКГ-признаки
Расслоение и разрыв аневризмы аорты	2%	Тяжёлый болевой приступ с развитием в типичных случаях клинической картины шика, в зависимости от локализации расслаивания возможны аортальная недостаточность, тампонада перикарда, ишемия кишечника, головного мозга, конечностей

 

Для неосложнённого гипертонического криза характерны головная боль, головокружение, тошнота, наличие невротической и вегетативной симптоматики (чувство страха, раздражительность, озноб, потливость, иногда чувство жара, жажда, в конце криза учащённое, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи).

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Гипертонический криз следует отличать от декомпенсации или ухудшения течения артериальной гипертензии, при которой повышение АД развивается на фоне сохранённой саморегуляции регионального кровотока и, как правило, вследствие неадекватного лечения. При этом отмечается удовлетворительная переносимость высоких цифр АД, отсутствуют острые признаки поражения органов-мишеней, характерной жалобой является головная боль, которая нередко проходит спонтанно. Госпитализация не показана.

 

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Уложите больного с приподнятым головным концом.

Измерьте пульс, АД и запишите цифры.

Уточните, принимал ли больной плановые гипотензивные препараты, если нет, то рекомендуйте принять их в обычной дозе.

Найдите снятую ранее ЭКГ больного и покажите её врачу СМП.

Не оставляйте больного без присмотра.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ДИАГНОСТИКА

Регистрировались ли ранее подъёмы АД? Сколько лет отмечаются подъёмы АД?

Каковы привычные и максимальные цифры АД?

Чем обычно субъективно проявляется повышение АД, каковы клинические проявления в настоящее время?

Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию?

Когда появилась симптоматика и сколько длится криз?

Были ли попытки самостоятельно купировать гипертонический криз?

Чем раньше удавалось снизить АД?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (возбуждение, оглушение, без сознания), дыхания (тахипноэ).

Визуальная оценка:

 положение больного (лежит, сидит, ортопноэ),

 цвет кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажность кожи (повышена, сухость, холодный пот на лбу),

 состояние сосудов шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации),

 периферические отёки.

Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия).

Измерение АД на обеих руках (в норме разница <15мм рт.ст.).

Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной ту­пости влево.

Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации.

Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления II тона над аортой.

Аускультация аорты (подозрение на расслоение и разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз).

Аускультация лёгких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон.

Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки, оценка диуреза.

Исследование неврологического статуса: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушения двигательных функций в конечностях, нарушение проприоцепции, нарушение статики и походки, недержание мочи.

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

Оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Положение больного лёжа с приподнятым головным концом.

Контроль ЧСС, АД каждые 15 мин.

Успокаивающая беседа.

 

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ НЕОСЛОЖНЁННЫЙ

 или бессимптомное повышение САД >180мм рт.ст. и/или диастолического АД >120мм рт.ст.

Снижать AД постепенно на 15—25% от исходного или <160/110мм рт.ст. в течение 12-24ч.

Применяют пероральные гипотензивные ЛС (начинают с одного препарата).

Оценку эффективности и коррекцию неотложной терапии проводят спустя время, необходимое для начала наступления гипотензивного эффекта препарата (15—30мин).

При сочетании повышенного систолического АД и тахикардии:

 пропранолол (неселективный бета-адреноблокатор) внутрь 10—40мг

Терапевтический эффект развивается через 30—45мин, продолжительность 6ч.

Основные побочные эффекты: брадикардия, бронхоспазм, АВ-блокада.

Противопоказания: АВ-блокада II—III степени, синоаурикулярная блокада, синдром слабости синусового узла, брадикардия ЧСС <50 в минуту, бронхиальная астма, спастический колит. С осторожностью при ХОБЛ, гипертиреозе, феохромоцитоме, печёночной недостаточности, облитерируюших заболеваниях периферических сосудов, беременности.

Препарат выбора при гипертоническом кризе у молодых с выраженной вегетативной симптоматикой, на фоне злоупотребления алкоголем, при тиреотоксическом кризе.

Клонидин под язык 0,075—0,150мг.

Препарат центрального действия, терапевтический эффект развивается через 10—30мин, продолжительность 6—12ч.

Выраженные побочные эффекты: сухость во рту, повышенная утомляемость, слабость, сонливость, замедление скорости психических и двигательных реакций, головокружение, снижение желудочной секреции, запоры, ортостатическая гипотония, брадикардия, АВ-блокада (высокий риск развития при взаимодействии с бета-адреноблокатарами, сердечными гликозидами), преходящее повышение уровня глюкозы крови, задержка натрия и воды. При передозировке возможно повышение АД.

Противопоказания: депрессия, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, облитерирующие заболевания артерий, выраженная синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, АВ-блокада II-III степени, одновременное применение трициклических антидепрессантов и этанола, беременность. В настоящее время клонидин вытесняется из широкой практики из-за резкого и кратковременного снижения АД с последующей фазой повышения АД («гемитоновые кризы»). Препарат выбора при синдроме отмены клонидина.

При преимущественном повышении диастопического АД или при равномерном повышении САД и ДАД:

 каптоприл под язык 25мг.

Ингибитор АПФ, действует исходной молекулой, терапевтический эффект развивается через 15—60мин, продолжительность до 12ч. При первом приёме каптоприла возможно резкое снижение АД. Перед назначением препарата необходимо уточнить патологию почек (возможно развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки), а также оценить наличие у пациента гиловолемии (увеличивается риск чрезмерное снижение АД на фоне диареи, рвоты и при приёме диуретиков в высоких лозах).

Побочные эффекты: гипотония (через час после приёма), сухой кашель, кожная сыпь, протеинурия.

Противопоказания: гиперчувствительность к ингибиторам АПФ, беременность. С осторожностью: аортальный стеноз, церебро- и кардиоваскулярные заболевания (в том числе недостаточность мозгового кровообращения, коронарная недостаточность), тяжёлые аутоиммунные заболевания соединительной ткани (в том числе системная красная волчанка, склеродермия), угнетение костномозгового кроветворения, хроническая почечная недостаточность, пожилой возраст (12,5мг). В России препарат не одобрен для применения у лиц до 18лет.

Препарат выбора у пациентов с сердечной недостаточностью, постинфарктным кардиосклерозом и сахарным диабетом.

Нифедипин под язык 10мг.

Блокатор медленных кальциевых каналов, терапевтический эффект развивается через 5—20мин, продолжительность 4—6ч. При приёме часто развивается гиперемия лица.

Побочные эффекты: головокружение, гипотония (дозозависимая, больному следует лежать в течение часа после приёма нифедипина), головная боль, тахикардия, слабость, тошнота.

Противопоказания: острый инфаркт миокарда, тахикардия. С осторожностью при выраженном аортальном или митральном стенозе, выраженной брадикардии или тахикардии, синдроме слабости синусового узла, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, тяжёлых нарушения мозгового кровообращения, печёночной недостаточности, почечной недостаточности, пожилом возрасте, детском возрасте до 18лет (эффективность и безопасность применения не исследованы).

Применяют для купирования гипертонического криза у беременных, равноэффективен по сравнению с магния сульфатом.

Препарат выбора у пациентов с вазоренальной артериальной гипертензии, ХОБЛ, облитерирующими заболеваниями артерий.

Применение фуросемида (петлевой диуретик) возможно при застойной сердечной недостаточности в дополнение к другим гипотензивным препаратам.

 

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ ОСЛОЖНЁННЫЙ

Терапевтические мероприятия:

 санация дыхательных путей,

 ингаляция кислорода,

 венозный доступ,

 лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов,

 антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами,

 АД снижают на 15—20% от исходного в течение часа, затем за 2—6ч до АД160/100мм рт.ст. (возможен переход на пероральные ЛС).

 

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ, ОСЛОЖНЁННЫЙ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ИЛИ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

На фоне высоких цифр АД может развиться острая ишемия миокарда.

Клинические признаки: жалобы на резко возникший приступ давящей, жгучей, вплоть до раздирающей боли с локализацией за грудиной, во всей передней половине грудной клетки, реже боль локализуется в горле, нижней челюсти, в левой половине грудной клетки или в эпигастрии. Боль не зависит от положения тела, движения и дыхания, длится более 15-20мин, без эффекта от нитроглицерина.

На ЭКГ признаки острой ишемии (дугообразный подъем сегмента ST, сливающийся с положительным Т или переходящий в отрицательный Т (возможно дугообразная депрессия ST выпуклостью вниз), признаки инфаркта миокарда (патологический зубец Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS), признаки остро возникшей блокады ножек пучка Гиса.

Лечение направлено на купирование болевого приступа, улучшение питания миокарда, снижение АД.

Нитроглицерин сублингвально в таблетках 0,5мг, аэрозоле или спрее 0,4мг или 1доза, при необходимости повторяют каждые 5-10мин или в/в 10мл 0,1% нитроглицерина разводят в 100мл 0,9% р-ре натрия хлорида и вводят в/в капельно со скоростью 5—10мкг/мин (2—4капли в минуту) под постоянным контролем АД и ЧСС.

Пропранолол (неселективный бета-адреноблокатор) в/в струйно медленно вводят 1мл 0,1% р-ра (1 мг), возможно повторить ту же дозу через 3—5мин до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ, максимальная общая доза 10мг.

В случае сохранения высоких цифр АД эналаприлат 0,625-1,250мг в/в медленно в течение 5мин, предварительно развести в 20мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

Морфин (наркотический анальгетик) 1мл 1% р-ра развести 20мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4—10мл (или 2—5мг) каждые 5—15мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Ацетилсалициловая кислота (если больной не принимал её самостоятельно до приезда СМП) разжевать 160—325мг с целью улучшения прогноза.

Следует помнить, что высокие цифры АД служат противопоказанием к применению антикоагулянтов (гепарина).

Нерекомендуемые гипотензивные препараты: нифедипин, фуросемид.

 

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ, ОСЛОЖНЁННЫЙ ОСТРОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

При развитии острой левожелудочковой недостаточности вследствие перегрузки миокарда развивается застой и повышение давления в сосудах малого круга кровообращения, что приводит к отеку лёгких. Больной принимает вынужденное положение ортопноэ. Отмечается выраженная инспираторная одышка, цианоз кожных покровов. При аускультации лёгких влажные мелкопузырчатые хрипы с обоих сторон.

Лечение направлено на купирование отёка лёгких и снижение АД.

Эналаприлат 0,625—1,250мг в/в медленно в течение 5мин, предварительно развести в 20мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

Фуросемид в/в 20-100мг.

Нерекомендуемые гипотензивные препараты: бета-адреноблокаторы (пропранолол), клонидин.

 

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ, ОСЛОЖНЁННЫЙ ОСТРЫМ РАССЛОЕНИЕМ АОРТЫ ИЛИ РАЗРЫВОМ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ

Внезапно возникает сильная боль в грудной клетке (поражение грудного отдела аорты) или в животе и спине с частичной иррадиацией в бок и паховые области (поражение брюшного отдела). Отмечается бледность кожных покровов (гиповолемический шок), одышка (дыхание частое и поверхностное). При аускультации может выслушиваться систолический шум над верхушкой сердца, который хорошо слышен на спине вдоль позвоночного столба, а в 15% случаев диастолический. На ЭКГ нередко определяются признаки коронарной недостаточности или очаговых изменений миокарда.

Лечение направлено на быстрое снижение АД до 100-120/80мм рт.ст. (или на 25% от исходного за 5—10мин, а в дальнейшем до указанных цифр).

Для уменьшение сократимости миокарда и быстрого снижения АД:

 пропранолол в/в медленно вводят в начальной дозе 1мг (1мл 0,1% р-ра), каждые 3—5 мин повторяют ту же дозу до достижения ЧСС 50—60 в минуту, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт.ст., появления побочных эффектов или достижения общей дозы 0,15мг/кг).

Применение бета-адреноблокаторов должно предшествовать введению любых ЛС, способных вызвать тахикардию, включая нитраты.

Нитроглицерин в/в капельно 10мл 0,1% развести в 100мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить с начальной скоростью 1мл/мин (или 1—2капли в минуту). Скорость введения можно увеличивать каждые 5мин на 2—3капли в зависимости от реакции больного.

Если бета-адреноблокаторы противопоказаны:

 верапамил в/в болюсно за 2—4мин 2,5—5мг (0,25% 1—2мл) с возможным повторным введением 5—10мг через 15—30мин.

Для купирования болевого синдрома используют

 морфин 1мл 1% р-ра развести 20мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4—10мл (или 2—5мг) каждые 5—15мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Нерекомендуемые гипотензивные препараты: нифедипин, фуросемид.

 

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ, ОСЛОЖНЁННЫЙ ГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

Вследствие нарушения цереброваскулярной саморегуляции происходит расширение и повышение проницаемости сосудов, которое приводит к отеку головного мозга.

Ранние клинические признаки: интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, ухудшение зрения (отек зрительного нерва, кровоизлияния и сетчатку). В неврологическом статусе отмечают неустойчивый эмоциональный фон, расторможенность, возбуждение, иногда спутанность сознания, психомоторное оглушение или дезориентация. Позднее могут развиться очаговая неврологическая симптоматика, судороги, кома. При снижении АД отмечается быстрое восстановление функции головного мозга. Дифференциальную диагностику проводят с субарахноидальным кровотечением и инсультом и связи с чем показана экстренная госпитализации и консультация невролога.

Снижение АД быстрое и осторожное.

Эналаприлат в/в струйно 0,625-1,25мг в течение 5мин или 0,5-1мл (1,25мг в 1 мл). Терапевтический эффект развивается через 15мин. продолжительность 6ч. При необходимости повторная доза через 60мин. Побочные эффекты: гипотония (редко). Минимальное влияние на мозговой кровоток. Противопоказания: гиперчувствительность к ингибиторам АПФ, беременность, порфирия, детский возраст. С осторожностью применяют при аортальном и митральном стенозах, двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки, системных заболеваниях соединительной ткани, почечной недостаточности (протеинурия более 1г/сут), в пожилом возрасте (0,65 мг).

При судорожном синдроме диазепам в/в в начальной дозе 10—20мг. в последующем, при необходимости, 20мг в/м или в/в капельно. Эффект развивается через несколько минут, варьирует у разных пациентов.

Нерекомендуемый гипотензивный препарат — нифедипин.

 

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ, ОСЛОЖНЁННЫЙ ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ИЛИ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

На фоне высоких цифр АД развивается острая ишемия головного мозга (ишемический инсульт) или разрыв сосудов (геморрагический инсульт, субарахноидальное кровотечение).

Клинические признаки, как правило, развиваются остро, дифференциальный диагноз проводится в стационаре.

При ишемическом инсульте появляются головная боль, головокружение, тошнота, повторная рвота, дисфагия, нарушение зрения, недержание мочи, расстройство сознания (спутанность, оглушение, сопор, кома). Неврологический статус — стойкая очаговая симптоматика: нарушение равновесия, парезы, параличи, парестезии, дизартрия, дисфагия, дефекты поля зрения и др.

Для геморрагического инсульта характерно апоплектиформное развитие с потерей сознания и быстрым переходом в коматозное состояние. Очаговые симптомы зависят от обширности и расположения гематомы. По мере сдавления ствола мозга появляется нистагм, расстройства сердечно-сосудистой деятельности и дыхания.

Субарахноидальное кровоизлияние развивается после непродолжительных предвестников в виде остро возникшей головной боли, шума в ушах, нередко с психомоторным возбуждением, рвотой. Иногда выявляются признаки поражения черепных нервов, присоединяются ригидность затылочных мышц, двухсторонний симптом Кернига, светобоязнь, эпилептиформный синдром.

Терапия направлена на поддержание жизненных функций организма.

Снижение АД проводят медленно.

Эналаприлат 0,625—1,25мг в/в медленно в течение 5мин, предварительно развести в 20мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

Назначение ацетилсалициловой кислоты и клонидина противопоказано.

 

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ, ОСЛОЖНЁННЫЙ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ ИЛИ ЭКЛАМПСИЕЙ

Следует помнить, что блокаторы медленных кальциевых каналов вызывают расслабление гладкой мускулатуры во всём организме, что приводит к ослаблению родовой деятельности, а ингибиторы АПФ являются потенциально тератогенными препаратами.

Лечение предусматривает обеспечение охранительного (от внешних факторов) режима. Для купирования судорог и снижения АД применяют магния сульфат в/в 400-1000мг болюсно, при этом первые 3мл ввести за 3мин или капельно в 200мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

При преэклампсии также используют нифедипин 10мг под язык. Экстренная госпитализация в роддом.

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Неосложнённый гипертонический криз, не купирующийся на этапе СМП - госпитализация в терапевтическое или кардиологическое отделение.

Осложнённый гипертонический криз — экстренная госпитализация с учётом развившегося осложнения (рис. 3-26), транспортировка больного в положении лежа.

 

Рис. 3-26. Показания к госпитализации при гипертоническом кризе.

ГК — гипертонический криз

ОКС — острый коронарный синдром

ТИА — транзиторная ишемическая атака

ОПН — острая почечная недостаточность.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

После приёма пероральных гипотензивных препаратов пациенту следует лежать не менее часа.

Обратиться к участковому терапевту для коррекции плановой антигипертензивной терапии.

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Парентеральное введение гипотензивных препаратов при неосложнённом гипертоническом кризе или ухудшении течения гипертонической болезни.

Стремление сразу снизить АД до нормальных цифр.

Внутримышечное введение магния сульфата.

Применение дибазола в отсутствие нарушений мозгового кровообращения.

Применение препаратов, не обладающих гипотензивным свойством (метамизол натрия, димедрол, дротаверин, папаверин и т.п.).

Применение диуретиков (фуросемида) при гипертоническом кризе, осложнённом ишемическим инсультом.

 

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ

Пропранолол (анаприлин, обзидан) таблетки по 10, 40мг.

Дети: применение не противопоказано, безопасность и эффективность применения у детей не определены.

Взрослые: внутрь 10—40мг.

Клонидин (клофелин) таблетки по 0,15мг.

Дети: применение не противопоказано, безопасность и эффективность применения у детей не определены. Токсическое действие при приёме 0,1мг. Взрослые: под язык 0,075-0,15мг. Развитие эффекта через 10-30мин.

Каптоприл (капотен) таблетки по 25мг.

Дети: в России применение у детей не разрешено.

Взрослые: под язык 25мг. Развитие эффекта через 15-60мин.

Нифедипин (коринфар) таблетки по 10мг.

Дети: до 18лет эффективность и безопасность применения не исследованы.

Взрослые: под язык 10мг. Развитие эффекта через 5-20мин. При необходимости повторить через 30мин.

Фуросемид таблетки по 40мг.

Дети: применение не противопоказано, безопасность и эффективность применения у детей не определены.

Взрослые: внутрь 20—40мг.

 

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛС ПРИ ОСЛОЖНЁННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ

Эналаприлат (энап Р) ампулы по 1мл (1,25 мг/мл).

Показания: артериальная гипертензия, гипертонический криз.

Дети: противопоказан.

Взрослые: в/в 0,625—1,25мг или 0,5—1мл медленно в течение 5мин.

Пропранолол (анаприлин, обзидан) 0,1% р-р в ампулах по 5мл (1мг/мл).

Показания: артериальная гипертензия, гипертонический криз, тиреотоксический криз (вспомогательный препарат), симпатоадреналовые кризы на фоне диэнцефального синдрома.

Дети: применение не противопоказано, безопасность и эффективность применения у детей не определены.

Взрослые: в/в медленно вводят в начальной дозе 1мг (1мл). При отсутствии эффекта повторяют ту же дозу через каждые 2—3мин до достижения максимальной дозы 10мг.

Верапамил 0,25% р-р в ампулах по 2мл (2,5мг/мл).

Показания: артериальная гипертензия, гипертонический криз.

Дети: вводят в/в медленно. Дли грудных детей 0,75—2мг, 1—5лет 2—3мг, 6—14лет 2,5—3,5мг.

Взрослые: в/в болюсно за 2—4мин 2,5—5мг с возможным повторным введением 5—10мг через 15—30мин.

Фуросемид (лазикс) 1% р-р в ампулах по 2мл (10мг/мл).

Показания: острая левожелудочковая недостаточность.

Дети: начальная разовая доза у детей составляет 2мг/кг, максимальная 6мг/кг.

Взрослые: в/в в течение 1—2мин 20—100мг.

Нитроглицерин (нитрокор) таблетки по 0,5 и 1мг, аэрозоль по 0,4мг в 1дозе.

Показания: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда.

Дети: противопоказан, безопасность применения не установлена.

Взрослые: под язык 0,5—1мг в таблетках или сублингвальная ингаляция 0,4—0,8мг (1—2дозы). При необходимости повторить через 5мин.

Нитроглицерин 0,1% р-р в ампулах по 10мл (1мг/мл).

Показания: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, в том числе осложненный острой левожелудочковой недостаточностью.

Дети: противопоказан, безопасность применения не установлена.

Взрослые: в/в капельно 0,1% 10мл в 100мл 0,9% р-ра натрия хлорида со скоростью введения 5-10мкг/мин (2-4капли в минуту) под постоянным контролем АД и ЧСС. Скорость может быть постепенно увеличена до максимальной 30капель в минуту (3—4мл/мин).

Морфин 1% р-р в ампулах по 1мл (10мг/мл).

Показания: инфаркт миокарда.

Дети: до 2лет более чувствительны к угнетающему действию морфина на дыхательный центр.

Взрослые: 1мл развести в 20мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4-10мл каждые 5-15мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Диазепам (реланиум) 0,5% р-р в ампулах по 2мл (5мг/мл).

Показания: судорожные припадки (купирование).

Дети: вводят в/в медленно. Дети от 30дней до 5лет 0,2—0,5мг каждые 2—5мин до максимальной дозы 5мг, от 5 лет и старше 1мг каждые 2—5мин до максимальной дозы 10мг. При необходимости лечение можно повторить через 2—4ч.

Взрослые: в/в в начальной дозе 10—20мг (2—4мл) со скоростью 2,5мг/мин, в последующем при необходимости 20мг в/м или в/в капельно.

Магния сульфат 10% р-р в ампулах по 10мл (100мг/мл), 20% р-р в ампулах по 10мл (200мг/мл).

Показания: гипертонический криз, эклампсия, преэклампсия.

Дети: применение не противопоказано, безопасность и эффективность применения у детей не определены.

Взрослые: в/в медленно 400—1000мг, первые 3мл ввести за 3мин или капельно на 200мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

 

Алгоритм лечения гипертонического криза (рис. 3-27).

 

Рис. 3-27. Алгоритм лечения гипертонического криза.

ЗСН — застойная сердечная недостаточность

ОКС — острый коронарный синдром

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОСТРЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ

Острый венозный тромбоз — заболевание, характеризующееся формированием тромботических масс в просветах вен.

Наиболее часто наблюдают тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей и тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза, значительно реже тромбоз нижней либо верхней полых вен.

Значимых различий патогенеза «флеботромбоза» и «тромбофлебита» нет.

Традиционно под «тромбофлебитом» подразумевают локализацию тромботического процесса в подкожных венах, поскольку в этом случае отчетливо видны признаки локального воспалительного процесса.

Термин «флеботромбоз» используют для обозначения поражения глубоких вен, диагноз которого ставят на основании косвенных признаков острой окклюзии основных путей венозного оттока.

В обоих случаях процесс носит асептический характер.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные факторы риска флеботромбоза:

 операция и травма,

 онкологическое заболевание,

 беременность и роды,

 длительная иммобилизация,

 приём эстрогенов,

 врождённые и приобретённые тромбофилии,

 хроническая венозная недостаточность,

 сердечная недостаточность в стадии декомпенсации,

 парезы и параличи,

 возраст старше 45лет,

 преждевременное прекращение курса непрямых антикоагулянтов либо нарушение его регламента.

В основе механизма тромбообразования в венозном русле лежит нарушение баланса между тромбогенными факторами и защитными реакциями вследствие описанных ранее этиологических моментов. Активация тромбогенных факторов при недостаточной эффективности механизмов зашиты приводит к развитию острого венозного тромбоза.

К числу таких тромбогенных факторов относятся

 активация факторов коагуляции и стимуляция агрегации тромбоцитов (состояние гиперкоагуляции),

 повреждение стенки сосуда,

 замедление или нарушение тока крови.

Защитные механизмы включают:

 атромбогенные свойства интактного эндотелия,

 нейтрализацию активированных факторов коагуляции естественными ингибиторами,

 вымывание и разведение активированных факторов коагуляции или прерывание агрегации тромбоцитов током крови,

 инактивация активированных факторов коагуляции печенью,

 функцию фибринолитической системы.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

По степени фиксации проксимальной части тромба к венозной стенке выделены формы:

 эмболоопасная (флотирующий тромб),

 неэмболоопасная (пристеночный и окклюзивный тромбы).

В зависимости от протяжённости различают сегментарную либо распространённую тромботическую окклюзию венозных магистралей.

Локализация процесса может быть как одно-, так и двусторонней.

Наиболее часто тромб формируется в венах голени и носит восходящий характер.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При остром тромбофлебите выявляют плотный, резко болезненный тяж в проекции поражённой варикозно расширенной вены, гиперемию кожи над ним. Также определяют местное повышение температуры, гиперестезию кожных покровов.

Для острого венозного тромбоза характерны распирающая боль в конечности, внезапно развившийся и быстро нарастающий отёк голени либо бедpa (всей конечности), цианоз кожных покровов. Патогномонично наличие болезненности в икроножной мышце при её пальпации или тыльном сгибании стопы (симптомы Мозеса и Хоминса). Обязательно следует осмотреть обе нижние конечности.

 

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Больному необходимо соблюдать строгий постельный режим.

Нужно приподнять поражённые конечности больного над телом.

Следует проводить местную гипотермию голени либо непосредственно места тромбофлебита льдом.

Следует предостеречь позвонившего от использования компрессов.

Наложить на повреждённую конечность с помощью эластичного бинта компрессионную повязку от основания пальцев стопы до паха.

Больному нужно принять из домашней аптечки препарат из группы дезагрегантов (уточнить наличие и дозу).

При наличии у больного признаков лёгочной эмболии дать инструкции по проведению реанимационных мероприятий, поддерживать связь при необходимости их проведения.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ДИАГНОСТИКА

Когда впервые возникли клинические признаки острого венозного тромбоза/тромбофлебита и какие?

С чем связывает пациент их появление?

Динамика клинических проявлений (например, первоначальная локализация отёка либо место возникновения тромбофлебита, его выраженность, распространение на другие отделы конечности, характер и интенсивность болевого синдрома)?

Какие препараты принимал больной (антикоагулянты, дезагреганты, флеботоники, НПВС) и какова была их эффективность?

Были ли раньше тромботические осложнения?

Чем они проявлялись?

Уточнить наличие одышки, болей в грудной клетке, кровохаркания.

Были ли эпизоды потери сознания?

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Визуально оценить цвет кожных покровов симметричных отделов нижних конечностей, исследовать венозный рисунок (наличие цианоза) на голени, бедре, в паховой области, передней брюшной стенке, указать локализацию и распространённость участков гиперемии, гиперпигментации, зон болезненности при пальпации.

Оценить температуру кожных покровов (тёплая, прохладная), наличие отёка конечностей, его выраженность и распространённость (определить периметр на голени и бедре).

Исследовать артериальную пульсацию на всех уровнях, наличие глубокой и поверхностной чувствительности, объём активных и пассивных движений в суставах. Определить симптомы Хоманса, Мозеса.

Провести общеклинический осмотр для исключения лёгочной эмболии.

 

ЛЕЧЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При подозрении на острый тромбоз в системе нижней полой вены всех пациентов нужно госпитализировать.

Пациенты, у которых поражены вены голени, в экстренной госпитализации в стационар не нуждаются. Госпитализацию проводят при неэффективности догоспитального лечения и распространении тромбофлебита на бедро.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТАМ, ОСТАВЛЕННЫМ ДОМА

Следует обратиться в поликлинику к хирургу и проконсультироваться у флеболога.

Типовая схема лечения тромбофлебита прилагается (табл. 3-10).

 

Табл. 3-10. Типовая схема консервативного лечения тромбофлебита

Вид лечения	Регламент
Режим	Активный
Эластическая компрессия	Эластическое бинтование 10—14дней круглосуточно, затем медицинский компрессионный трикотаж в дневное время
Гипотермия	Местно 5-6раз в день по 30мин в течение 3сут
Системные средства	Диклофенак или кетопрофен по 3мл в/м 2раза в день 3дня Троксерутин по 300мг 4раза в день 10—14дней либо вобэнзим 10 таблеток 3раза в день 10-14дней Ацетилсалициловая кислота 100мг в день либо дипиридамол по 75мг 2раза в день 7дней
Местные средства	Мази, содержащие гепарин натрия и НПВС, чередовать, 2—3раза в день

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Гипердиагностика тромбофлебита у пациентов, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей.

При варикотромбофлебите контуры и размеры пальпируемого инфильтрата не изменяются при переводе больного из вертикального положения в горизонтальное, в то время как нетромбированные варикозные узлы безболезненны, имеют мягкую консистенцию, опорожняясь от крови, спадаются в положении лёжа.

 

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Эластическая компрессия нижней конечности.

При выраженном болевом синдроме показаны НПВС (диклофенак 3мл в/м).

Однократное введение профилактических доз низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин натрия 40мг, надропарин кальция 0,6мл, далтепарин натрия 5000ME).

Транспортировать больного нужно в положении сидя либо лёжа.

 

 

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Тромбоэмболия лёгочной артерии ТЭЛА — окклюзия просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в лёгких.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Эмболы из венозной системы большого круга кровообращения переносятся током крови в артерии малого круга, вызывая их закупорку, что приводит к повышению давления в бассейне лёгочной артерии вплоть до развития острой правожелудочковой недостаточности и нарушению газообмена (развитие гипоксемии). Активируется фибринолитическая система крови, в результате чего у части пациентов может произойти спонтанный лизис тромба и восстановление кровотока. При отсутствии быстрого лизиса в течение 1—5дней формируется инфаркт лёгкого, чаше при окклюзии долевых и сегментарных артерий.

Наиболее частые источники ТЭЛА:

 тромбы из вен нижних конечностей и глубоких вен малого таза (90%),

 тромбы из правых отделов сердца (10%).

Следует помнить, что тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента нередко протекает бессимптомно и в 50% случаев осложняется ТЭЛА.

Предрасполагающие факторы:

 иммобилизация ноги в течение последних 12нд или паралич при инсульте,

 постельный режим более 3дней,

 перенесённые операции (особенно на органах таза, живота и нижних конечностей), переломы нижних конечностей,

 злокачественные новообразования,

 ожирение,

 варикозная болезнь,

 беременность, ранний послеродовый период и оперативное родоразрешение,

 сердечная недостаточность, клапанный порок сердца,

 мерцательная аритмия,

 сепсис,

 нефротический синдром,

 приём пероральных контрацептивов, диуретиков в высоких дозах, заместительная гормональная терапия.

Предрасполагающие факторы выявляют у 80—90% больных.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

По степени окклюзии лёгочной артерии:

 небольшая — менее 30% общей площади сечения сосудистого русла (одышка, тахипноэ, головокружение, чувство страха),

 умеренная — 30—50% (боль в груди, тахикардия, снижение АД, резкая слабость, признаки инфаркта лёгкого, кашель, кровохарканье),

 массивная — более 50% (острая правожелудочковая недостаточность, обструктивный шок, набухание шейных вен),

 сверхмассивная — более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания).

По течению ТЭЛА выделяют:

 острую форму — внезапное начало с болью за грудиной, одышкой, падением АД, признаками острого лёгочного сердца,

 подострую форму — прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность, признаки инфаркта лёгкого, кровохарканье,

 рецидивирующую форму — повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки инфаркта лёгкого.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует (табл. 3-11), но её можно заподозрить на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов.

Наиболее важный признак при наличии предрасполагающих факторов — одышка.

 

Таблица 3-11. Частота симптомов тромбоэмболии лёгочной артерии

Симптом	Частота возникновения
Тахипноэ (более 20 в мин)	92%
Боль в груди	88%
Повышение альвеолярно-артериальной разницы рО2	80%
Чувство страха	59%
Акцент второго тона над лёгочной артерией	53%
Кашель (в отсутствии ХОБЛ непродуктивный)	50%
Хрипы в лёгких	48%
Тахикардия (пульс более 100 в мин)	44%
Лихорадка более 37,8 °С (как правило, постоянная)	43%
Тромбофлебит	32%
Мокрота с примесью крови (кровохарканье)	30%
Шум трения плевры	20%
Обморок	13%

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с инфарктом миокарда, кардиогенным шоком, сердечной недостаточностью, расслоением аорты, бронхиальной астмой, пневмотораксом, септическим шоком и другими заболеваниями, протекающими с артериальной гипотензией.

Окончательную верификацию диагноза ТЭЛА проводят в стационаре.

 

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Помогите больному свободно дышать (расстегните одежду, удалите зубные протезы).

Следите за положением больного: лежа на спине с приподнятым головным концом.

Не разрешайте больному вставать (полная иммобилизация).

Постарайтесь успокоить больного.

Не давайте больному есть и пить.

Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.

Не оставляйте больного без присмотра.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ДИАГНОСТИКА

Есть ли одышка, если да, то как она возникла (внезапно или постепенно)? (при ТЭЛА одышка возникает остро, ортопноэ нехарактерно)

Есть ли боль в грудной клетке? (боль может напоминать стенокардию, локализуясь за грудиной, может усиливаться при дыхании и кашле)

Не было ли немотивированных обмороков? (ТЭЛА сопровождается или проявляется обмороком примерно в 13% случаев)

Есть ли кровохарканье? (появляется при развитии инфаркта лёгкого)

Бывают ли отёки ног (в частности асимметричные)? (тромбоз глубоких вен голеней — частый источник ТЭЛА)

Не было ли недавно операций, травм, нет ли заболеваний сердца с застойной сердечной недостаточностью, нарушениями ритма, не принимает ли пациентка пероральные контрацептивы, нет ли беременности, не наблюдается ли у онколога? (перечисленные факторы предрасполагают к развитию ТЭЛА).

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания (тахипноэ более 20 в мин) и кровообращения.

Положение больного: чаще горизонтальное, без стремления занять более возвышенное положение или сесть.

Визуальный осмотр: характерен цианоз различной степени выраженности.

Определение признаков лёгочной гипертензии и острого лёгочного сердца:

 набухание и пульсация шейных вен,

 расширение границ сердца вправо,

 эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе,

 акцент и раздвоение II тона на лёгочной артерии,

 увеличение печени.

Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД: возможна тахикардия, аритмия, гипотония.

Аускультация лёгких: ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможны сухие хрипы.

Уточнение наличия сочетанных симптомов:

 боли в груди,

 кашля, кровохарканья,

 гипертермии.

Осмотр нижних конечностей для выявления признаков флеботромбоза и тромбофлебита:

 асимметричный отёк нижней конечности,

 асимметрия окружности голени (на 1 см и более) и бедра на уровне 15 см над наколенником (на 1,5 см и более),

 изменение цвета кожи: покраснение, усиление рисунка подкожных вен,

 болезненность при пальпации по ходу вен,

 болезненность и уплотнение икроножных мышц,

 боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса).

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

Обращают внимание на острое появление типичных ЭКГ-признаков ТЭЛА (рис. 3-28):

 отклонение электрической оси сердца вправо,

 зубец S в I стандартном отведении, зубец Q (<0,03 с) и отрицательный зубец Т в III отведении (синдром МакДжина-Уайта или синдром S—Q)

 блокада правой ветви пучка Хиса,

 P-pulmonale (перегрузка правого предсердия),

 смещение переходной зоны влево,

 появление глубоких S в отведениях V5-6

 элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF и/или подъём ST в грудных отведениях V1-4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения),

 инверсия зубца Т в правых грудных отведениях (V1-3).

 

Рис. 3-28. ЭКГ-признаки тромбоэмболии лёгочной артерии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Следует помнить, что в 20% случаев ТЭЛА нет изменений ЭКГ.

 

ЛЕЧЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При подозрении на ТЭЛА всех пациентов госпитализируют в реанимационное отделение или по возможности в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии.

Транспортировка лёжа на носилках с приподнятым головным концом, предпочтительно на реанимобиле.

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Применение кровоостанавливающих средств при кровохарканье, потому что оно развивается на фоне тромбоза или тромбоэмболии.

Назначение сердечных гликозидов при острой правожелудочковой недостаточности, поскольку эти препараты не влияют изолированно на правые отделы сердца и не уменьшают постнагрузку на правый желудочек.

Дигитализация, однако, вполне оправдана у пациентов с тахисистолической формой мерцательной аритмии, нередко являющейся причиной тромбоэмболии.

 

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лёгочную реанимацию.

Коррекция гипоксии — оксигенотерапия.

Купирование болевого синдрома. При выраженном болевом синдроме показаны наркотические анальгетики, которые также снижают давление в малом круге кровообращения и уменьшают одышку:

 морфин 1% 1мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20мл, вводить в/в дробно по 4—10мл (или 2—5мг) каждые 5—15мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Нужно помнить, что наркотические анальгетики противопоказаны при острой боли в животе, судорожном синдроме, сердечной недостаточности вследствие хронических заболеваний лёгких.

При инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, применяют ненаркотические анальгетики:

 кеторолак в/в 30мг (1мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15с (при в/м введении анальгетический эффект развивается через 30мин).

При подозрении на ТЭЛА во всех случаях начинают антикоагулянтную терапию:

 гепарин натрия в/в болюсом 5-10тыс.ME.

Гепарин натрия не растворяет тромб, но приостанавливает тромботический процесс и препятствует нарастанию тромба дистальнее и проксимальнее эмбола. Ослабляя сосудосуживающее и бронхоспастическое действие тромбоцитарного серотонина и гистамина, гепарин уменьшает спазм лёгочных артериол и бронхиол. Благоприятно влияя на течение флеботромбоза, гепарин служит для профилактики рецидивов ТЭЛА.

Действие развивается в течение нескольких минут.

Противопоказания: гиперчувствительность, заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, геморрагический инсульт, тяжёлая артериальная гипертензия, цирроз печени. Не рекомендуют при септическом тромбофлебите вен таза после родов или кесарева сечения.

При осложнении течения заболевания правожелудочковой недостаточностью, гипотензией или шоком показана терапия прессорными аминами.

Допамин вводят только в/в капельно 100-250мкг/мин (1,5-3,5мкг/кг/мин). Приготовление раствора непосредственно перед инфузией:

 400мг допамина добавляют к 250мл 0,9% р-ра хлорида натрия (образуется прозрачный и бесцветный раствор с концентрацией 1600мкг/мл).

Начало терапевтического эффекта при в/в введении в течение 5мин, продолжительность 10мин.

Капельную инфузию нельзя прекращать резко, необходимо постепенное снижение скорости введения.

Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков.

Допамин не следует смешивать с раствором натрия гидрокарбоната или другими растворами, имеющими щелочную реакцию, так как возможна инактивация вещества.

Инфузионную терапию не проводят в связи с опасностью нарастания дилатации правого желудочка и снижения сердечного выброса.

При развитии бронхоспазма:

 сальбутамол 2,5мг через небулайзер в течение 5-10мин.

При отсутствии эффекта через 20мин ингаляцию повторить.

Аминофиллин (эуфиллин) 2,4% 5мл в/в медленно.

Снижает общее периферическое сосудистое сопротивление и давление в малом круге кровообращения, повышает чувствительность дыхательного центра к стимулирующему влиянию углекислого газа.

Частые побочные эффекты: тахикардия, тремор, повышенная возбудимость, тошнота и/или рвота. Известны случаи гипотензии и остановки сердца после быстрого введения. Передозировка сопровождается значительным риском смерти, обусловленной главным образом развитием аритмий сердца или судорог.

Допустимо введение аминофиллина (эуфиллина) только при стабильном САД >100мм рт.ст., исключении инфаркта миокарда, отсутствии эпилепсии, тяжёлой артериальной гипертензии и пароксизмальной тахикардии.

Контроль показателей гемодинамики и сатурации, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).

Алгоритм неотложной помощи при тромбоэмболии лёгочной артерии (рис. 3-29).

 

Рис. 3-29. Алгоритм неотложной помощи при тромбоэмболии лёгочной артерии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РАССЛОЕНИЕ И РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ

Расслоение аорты — разрыв интимы с последующим расслоением стенки на различном протяжении и кровотечением в срединный слой.

Аневризма аорты — постоянно существующее расширение аорты в 2раза и более, чаще возникает в абдоминальном отделе (более 90% случаев).

Разрыв и расслоение аневризмы аорты сопровождается гиповолемическим шоком и имеет крайне неблагоприятный прогноз.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Разрыв эндотелия на фоне истончения внутренней эластической мембраны, уменьшенного содержания эластина и коллагена обусловливают расщепление стенки аорты и формирование второго просвета между интимой и медией. Поступление крови в образовавшийся просвет распространяет расслоение, в том числе на места отхождения артерий (чаще всего поражаются левая почечная и левая подвздошная артерии, реже сонные, левая подключичная артерия), что приводит к нарушению кровотока в их бассейнах. При прогрессирующем течении происходит разрыв всех слоев стенки аорты, которое, как правило, приводит к внезапной смерти.

Предрасполагающие факторы у лиц моложе 50лет:

 врождённые дисплазии соединительной ткани (синдром Марфана и др.),

 аномалии развития сердечно-сосудистой системы,

 отягощенный семейный анамнез по аневризме аорты.

У пациентов старше 60лет причиной расслоения и разрыва аорты чаще бывает атеросклеротическое поражение.

Риск увеличивает возраст пациента, наличие артериальной гипертензии, дилатации устья аорты, гиперлипидемии, сахарного диабета.

Провоцирующие факторы:

 гипертонический криз,

 интенсивные физические нагрузки,

 беременность.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации расслоения аорты:

 проксимальное — разрыв интимы в восходящем отделе аорты с возможным распространением расслоения на нисходящую аорту,

 дистальное — вовлекается только нисходящий отдел грудной аорты.

Разрыв аневризмы аорты чаще всего располагается в нисходящем отделе.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптоматика зависит от локализации и распространенности поражения.

Молниеносное начало сильной боли.

При поражении грудного отдела аорты боль локализуется за грудиной или в межлопаточной области. Пациент описывает боль как нестерпимую, раздирающую, сверлящую (боль обусловлена разрывом интимы).

При поражении брюшного отдела аорты боль локализуется в животе (чаще в эпигастрии), иррадиирует в спину, паховые области, может быть односторонняя.

В момент формирования разрыва интимы АД может быть повышено, а затем снижается.

Симптомы гиповолемического шока (нарушение сознания, тахикардия, резкое снижение АД).

Иногда клиническая картина представлена внезапной потерей сознания, что ещё больше затрудняет диагностику.

Общие симптомы: резкая слабость, головокружение, тошнота, икота, рвота.

Симптомы ишемии различных органов: признаки инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, отсутствие пульса на ногах и др.

Следует помнить, что не существует особого признака или симптома, способного помочь в диагностике расслоения и разрыва аорты.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с инфарктом миокарда, плевритом, почечной коликой, мышечно-скелетной болью и др.

 

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Уложить больного на спину, слегка приподнять головной конец.

Не разрешайте больному вставать (полная иммобилизация).

Не оставляйте больного без присмотра.

Дайте больному нитроглицерин (1-2таблетки под язык или 1-2дозы спрея).

Постарайтесь успокоить больного.

Не давайте больному есть и пить.

Подготовить до прибытия СМП те ЛС, которые принимает больной.

Найдите снятую ранее ЭКГ больного и покажите её врачу или фельдшеру СМП.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ДИАГНОСТИКА

Когда началась боль? Усиливается ли боль при глубоком вдохе, кашле, движении? Изменяется ли её интенсивность в течение времени? Имеется ли иррадиация боли?

Были ли сопутствующие неврологические симптомы (обморок, нарушения чувствительности, движений и др.)?

Какая причина способствовала появлению боли (гипертонический криз, интенсивная физическая нагрузка, травма)?

Есть ли какие-либо сопутствующие заболевания (артериальная гипертензии, аневризма брюшного отдела аорты, ИБС, сахарный диабет, синдром Марфана, двустворчатый аортальный клапан)?

Была ли аневризма у ближайших родственников?

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ), кровообращения.

Визуальная оценка: астеническая конституции (синдром Марфана), кожные покровы бледные, покрыты холодным потом (признаки гиповолемического шока), набухание шейных вен и парадоксальный пульс (признаки тампонады сердца), появление эпигастральной пульсации (разрыв аневризмы брюшной аорты).

Исследование пульса на конечностях: отсутствие или асимметрия на магистральных артериях, тахикардия.

Измерение АД на обеих руках: артериальная гипертензия или гипотензия, асимметрия (разница САД >15мм рт.ст.).

Перкуссия: расширение сосудистого пучка.

При аускультации сердца и по ходу аорты в межлопаточной, надчревной областях можно выслушать

 систолический или систолодиастолический шум,

 ранний диастолический шум аортальной регургитации.

Пальпация: живот мягкий, может определяться пульсирующее образование (аневризма брюшного отдела аорты).

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

Возможны признаки коронарной недостаточности или очаговых изменений миокарда (обструкция устья венечных артерий и развитие инфаркта миокарда), гипертрофия левого желудочка (наличие гипертонической болезни).

 

ЛЕЧЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При подозрении на расслоение аорты или разрыв аневризмы аорты необходима экстренная госпитализация, оптимально в стационар кардиохирургического профиля (расслоение и разрыв аневризмы требуют срочного хирургического вмешательства).

Транспортировка в положении лёжа со слегка приподнятым головным концом.

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Использование ненаркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома (необходимо обеспечить быстрое и адекватное обезболивание).

Применение нитратов до снижения ЧСС бета-адреноблокаторами.

Противопоказано назначение ацетилсалициловой кислоты и гепарина натрия.

 

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лёгочную реанимацию.

Положение больного со слегка приподнятым головным концом.

Обеспечение кислородом, при необходимости ИВЛ.

Обеспечение венозного доступа.

Купирование болевого синдрома наркотическими анальгетиками:

 морфин 1% 1мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20мл, вводить в/в дробно по 4-10мл (или 2—5мг) каждые 5-15мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Быстрое снижение АД до 100—120/80мм рт.ст. или на 25% от исходного за 5—10мин.

Препараты выбора — бета-адреноблокаторы:

 пропранолол в/в медленно вводят в начальной дозе 1мг (0,1% 1мл), каждые 3—5мин повторяют ту же дозу до достижения ЧСС 50—60 в минуту, уменьшения пульсового давления до 60мм рт.ст., появления побочных эффектов или достижения общей дозы 0,15мг/кг.

При наличии противопоказаний используют верапамил в/в болюсно за 2-4мин 2,5-5мг (0,25% 1-2мл) с возможным повторным введением 5-10мг через 15-30мин.

Для обеспечения быстрого снижения АД и при ишемии миокарда показано применение нитратов:

 нитроглицерин в/в капельно 0,1% 10мл развести в 100мл 0,9% р-ра хлорида натрия, вводить с начальной скоростью 1мл/мин (1—2капли в мин).

Скорость введения можно увеличивать каждые 5мин на 2-3капли в зависимости от реакции больного (при этом нужно следить за АД, ЧСС, ЭКГ и диурезом).

Раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо экранировать светонепроницаемым материалом. При использовании системы трубок из поливинилхлорида активное вещество абсорбируется и потери на стенках трубок составляют до 60%.

NB! Применение бета-адреноблокаторов следует предшествовать введению нитратов, потому что они могут вызвать тахикардию.

При наличии признаков гиповолемического шока (АД <90мм рт.ст.) проводят возмещение объёма жидкости — раствор натрия хлорида 0,9% 400мл.

Контроль показателей гемодинамики и сатурации, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).