«СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ:
КРАТКОЕ РУКОВОДСТВО»
2007
Под редакцией проф. А.Г.Мирошниченко, проф. В.В.Руксина, доц. В.М.Шайтор
Рекомендовано МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ для врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь
АССОЦИАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОБЩЕСТВ ПО КАЧЕСТВУ
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА «ГЭОТАР-Медиа»
ОГЛАВЛЕНИЕ
Вступительно слово заместителя министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубова 10
От издательства 17
Авторы и редакторы 19
Список сокращений 20
Введение А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксин 21
Глава 1. Неотложные состояния при внутренних болезнях 25
Внезапная сердечная смерть В.А. Михайлович, В.В. Руксин 25
Тахиаритмии В.В. Руксин 30
Брадиаритмии В.В. Руксин 36
Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда В.В. Руксин 37
Кардиогенный отёк лёгких В.В. Руксин 40
Кардиогенный шок В.В. Руксин 43
Гипертонические кризы В.В. Руксин 45
Тромбоэмболия лёгочной артерии В.В. Руксин 50
Анафилактический шок С.Л. Гуло 52
Крапивница и отёк Квинке СЛ.Гуло 53
Синдром Лайелла (эпидермальный токсический некролиз) С.Л. Гуло 54
Бронхиальная астма В.Е. Марусанов, И.А. Доманская 55
Пневмония В.Е. Марусанов 57
Острая дыхательная недостаточность В.А. Михайлович, Е.В. Прокофьева 59
Септический шок В.Е. Марусанов 61
Диабетическая кетонемическая кома М.Л. Ионин 62
Диабетическая некетонемическая гиперосмолярная кома М.Л. Ионин 65
Гипогликемические состояния М.Л. Ионин 67
Глава 2. Неотложные состояния в хирургам 71
Переломы и вывихи М.А. Кацадзе, О.Г. Изотова 71
Раны М.А. Кацадзе 75
Раны головы 77
Раны шеи 78
Раны конечностей 79
Раны сердца А.Г. Мирошниченко 80
Закрытые повреждения груди А.Г. Мирошниченко, М.А. Кацадзе, О.Г. Изотова 82
Открытые повреждения груди М.А. Кацадзе, А.Г. Мирошниченко 84
Открытые повреждения живота М.А. Кацадзе, О.Г. Изотова 86
Закрытые повреждения живота М.А. Кацадзе, О.Г. Изотова 87
Острый аппендицит М.А. Кацадзе, О.Г. Изотова, Г.А. Зрячих 89
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки А.Г. Мирошниченко, О.Г. Изотова, Г.А. Зрячих 90
Острые желудочно-кишечные кровотечения М.А. Кацадзе, О.Г. Изотова, Г.А. Зрячих 92
Острый холецистит Г.А. Зрячих, М.А. Кацадзе, О.Г. Изотова 95
Острый панкреатит М.А. Кацадзе, О.Г. Изотова, Г.А. Зрячих 96
Кишечная непроходимость М.А. Кацадзе, О.Г. Изотова, Г.А. Зрячих 98
Ущемлённые грыжи М.А. Кацадзе, О.Г. Изотова, Г.А. Зрячих 99
Острая артериальная непроходимость магистральных сосудов конечностей М.А. Кацадзе 101
Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза М.А. Кацадзе 102
Травматический шок В.А. Михайлович, В.Е. Марусанов 103
Глава 3. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии М.А. Репина 107
Аборт 107
Беременность эктопическая 107
Преэклампсия, эклампсия 108
Роды 109
Выпадение пуповины и мелких частей плода 113
Кровотечение в послеродовой период 113
Кровотечение маточное (гинекологическое) 114
Плотное прикрепление (приращение) плаценты 115
Предлежание плаценты 117
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 117
Разрыв матки 118
Травма половых органов 119
Пельвиоперитонит (тазовый перитонит) 120
Апоплексия яичника 120
Перекрут ножки кистомы яичника 121
Перфорация гнойных образований придатков матки 121
Глава 4. Неотложные состояния в неврологии 123
Острые нарушения мозгового кровообращения Н.И Случек 123
Черепно-мозговая травма В.А. Михайлович 128
Спинальная травма В.Е. Марусанов 134
Судорожный синдром Н.И. Случек 136
Миастения. Миастенический и холинергический кризы Н.И. Случек 141
Глава 5. Неотложные состояния при острых отравлениях В.В. Афанасьев, Ф.М. Бидерман 145
Общий алгоритм оказания неотложной помощи 146
Клиническая характеристика медиаторных синдромов 146
Коматозные состояния при острых отравлениях 147
Отравления препаратами угнетающего (депримирующего) действия 149
Отравления холинолитиками, антигистаминными средствами и нейролептиками 149
Отравления опиатами 151
Отравления транквилизаторами (бензодиазепинами) 151
Отравления барбитуратами 152
Отравления препаратами стимулирующего действия 152
Отравления антидепрессантами 153
Отравления психостимуляторами 154
Отравления клонидином 155
Укусы змей (гадюки обыкновенной) 156
Отравления ядами прижигающего действия 157
Отравления фосфорорганическими соединениями 158
Отравления хлорированными углеводородами 159
Отравления токсичными спиртами 160
Отравления этанолом 161
Алкогольный абстинентный синдром 162
Глава 6. Неотложные состояния при действии физических факторов 167
Ожоги С.Ф. Малахов, Л.И. Белоногое, И.Г. Аграчеева 167
Термоингаляционные поражения дыхательных путей С.Ф. Малахов, Л.И. Белоногое, И.Г. Аграчеева 169
Ожоговый шок С.Ф. Малахов, Л.И. Белоногое, И.Г. Аграчеева 170
Перегревание С.Ф. Малахов, Л.И. Белоногое, И.Г. Аграчеева 172
Переохлаждение С.Ф. Малахов, Л.И. Белоногое, И.Г. Аграчеева 173
Отморожение С.Ф. Малахов, Л.И. Белоногое, И.Г. Аграчеева 176
Поражение электротоком В.Е. Марусаное 177
Утопление В.Е. Марусаное 180
Странгуляционная асфиксия В.Е. Марусаное 183
Синдром длительного сдавления В.Е. Марусаное 185
Глава 7. Неотложные состояния в оториноларингологии М.С. Плужников, С.А. Климанцев 187
Носовые кровотечения 187
Стенозы гортани 189
Воспалительные заболевания ЛОР-органов 192
Глава 8. Неотложные состояния в психиатрии В.В. Шепелеет, А.Г. Сафроное, В.Э. Пашкоеский, В.П. Аксёнов 199
Критические состояния в психиатрии 202
Состояние отмены алкоголя с делирием 202
Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике 203
Фебрильная шизофрения 204
Токсический (злокачественный) нейролептический синдром 204
Неотложная помощь при критических состояниях 205
Состояния изменённого сознания 205
Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами 205
Онейроид 206
Сумеречное расстройство сознания 207
Неотложная помощь при состояниях изменённого сознания 207
Острые психотические состояния (острые психозы) 208
Психотические состояния, сочетающиеся с травмами или тяжёлыми соматическими заболеваниями 209
Депрессии и другие состояния аффективного спектра, обусловливающие непосредственную физическую угрозу для больного 210
Глава 9. Неотложные состояния в педиатрии 211
Общие принципы оказания скорой медицинской помощи детям 211
Особенности тактики оказания скорой медицинской помощи детям А.Г. Мирошниченко, В.М. Шайтор, А.А. Бойков 211
Особенности диагностики неотложных состояний у детей В.М. Шайтор 212
Пути введения лекарственных средств А.Б. Бичун, В.М. Шайтор 217
Инфузионная терапия на догоспитальном этапе А.Б. Бичун 219
Особенности проведения сердечно-лёгочной реанимации у детей М.Д. Иванеев, В.М. Шайтор 221
Лихорадка В.М. Шайтор 226
Переохлаждение А.Б. Бичун 229
Тепловой (солнечный) удар, перегревание у детей первого года жизни А.Б. Бичун 232
Острый стенозирующий ларинготрахеит В.М. Шайтор 235
Бронхиальная астма Д.С. Коростовцев, В.М. Шайтор, А.В. Орлов 238
Инородные тела в дыхательных путях А.Б. Бичун, М.Д. Иванеев 243
Травматический шок А.Б. Бичун 247
Синкопальные состояния В.М. Шайтор 252
Вегетативно-сосудистые кризы В.М. Шайтор 255
Анафилактический шок и другие аллергические реакции В.М. Шайтор 258
Сахарный диабет А.Б. Бичун 262
Диабетическая кетонемическая кома 262
Диабетическая гиперосмолярная кома 263
Диабетическая лактат-ацидемическая кома 263
Гипогликемические состояния 264
Черепно-мозговая травма А.Б. Бичун, В.М. Шайтор 266
Судорожный синдром В.М. Шайтор 271
Острые кишечные инфекции В.М. Шайтор, Е.А Кожухова, Т.В. Беляева, ТА. Ветров 273
Менингококковая инфекция В.М. Шайтор, Е.А. Кожухова, Т.В. Беляева 278
Дифтерия В.М. Шайтор, Е.А. Кожухова, Т.В. Беляева 280
Острый аппендицит М.А. Кацадзе, B.C. Иевлев 282
Острая инвагинация кишок B.C. Иевлев 284
Острый панкреатит И.Ю. Мельникова, М.А. Кацадзе, В.М. Шайтор 285
Острые желудочно-кишечные кровотечения А.Т. Мирошниченко, В.М. Шайтор, И.Ю. Мельникова 287
Ожоговая травма А.Л. Егоров 289
Острые отравления А.Б. Бичун 291
Приложения 297
Приложение 1. Разовые дозы лекарственных препаратов, применяемых при оказании неотложной помощи детям на догоспитальном этапе 297
Приложение 2. Справочник торговых наименований лекарственных средств 303
Предметный указатель 312
ВСТУПИТЕЛЬНОЕ СЛОВО ЗАМЕСТИТЕЛЯ МИНИСТРА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ В.И. СТАРОДУБОВА
Тяжёлое демографическое положение и неудовлетворительные показатели здоровья населения нашей страны, к сожалению, стали для нас привычными. Начиная с 1991 г. здоровье населения России стремительно ухудшается. В настоящее время смертность в России на 60-80% превышает европейские показатели, а общая продолжительность жизни на 16,4 года меньше, чем в Японии, на 12,9 года - по сравнению с Финляндией, на 12 лет - по сравнению с США. Продолжительность жизни мужского населения сегодня составляет 59 лет, что на 10-15 лет меньше, чем в большинстве развитых стран. Такое положение дел отчасти связано с социально-экономической ситуацией, но главным образом - со снижением доступности и качества медицинской помощи. Следует обратить особое внимание на то, что основные причины смертности и инвалидизации потенциально предотвратимы. В развитых странах врачи научились предотвращать и лечить многие заболевания и их осложнения. Именно поэтому сегодня повышается роль врачей первичного звена в улучшении показателей здоровья.
Для улучшения состояния здоровья требуются системные преобразования в отрасли здравоохранения. Первым этапом этих преобразований стал приоритетный национальный проект «Здоровье». В центре его внимания - усиление первичного звена медицинской помощи, развитие профилактики и диспансеризации, повышение доступности высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи. Для реализации проекта «Здоровье» разработан целый комплекс мероприятий.
Для врачей
*Осуществление денежных выплат медицинским работникам первичного звена: с начала 2006 г. участковые терапевты, участковые педиатры, врачи общей практики получают прибавку в 10000 руб., работающие с ними медсестры - 5000 руб. в месяц. Все остальные врачи поликлинического звена смогут повысить свою заработную плату вдвое за счёт роста тарифов на медицинские услуги и участия в диспансеризации, на которую выделено 17,1 млрд руб.
*Повышение заработной платы врачей, медсестёр, акушерок родильных домов (с 1 января 2006 г.) и женских консультаций (с 1 апреля 2006 г.) в среднем в 1,8 раза за счёт введения системы родовых сертификатов. Эти деньги будут перечисляться в учреждения за каждые роды (5000 руб.) и каждую наблюдаемую беременную (2000 руб.); 60 и 40% этих сумм соответственно разрешено расходовать на повышение заработной платы. В 2007 г. за каждый сертификат родильный дом будет получать 6000 руб., а женская консультация - 3000 руб.
*Осуществление денежных выплат врачам, фельдшерам и медсестрам скорой помощи (с 1 июля 2006 г.): врачам - 5000 руб. ежемесячно, фельдшерам - 3500 руб., медсестрам - 2500 руб.
*Осуществление денежных выплат работникам фельдшерско-акушерских пунктов (прибавка на 3500 руб. фельдшерам, 2500 руб. - медсестрам).
*Подготовка и переподготовка (повышение квалификации) участковых врачей и врачей общей практики: врачи первичного звена должны пройти подготовку и переподготовку в течение 2 лет.
Для пациентов
*Повышение доступности для населения высокотехнологичных видов медицинской помощи: в 2006 г. дорогостоящие операции и лечение смогут получить 128 тыс. россиян (по сравнению с 60 тыс. в 2005 г.).
*Иммунизация населения в рамках национального календаря прививок, а также иммунизация против гриппа. В 2006 г. 10 млн детей будут привиты от гепатита В, 5 млн - от краснухи, 22 млн детей и взрослых - от гриппа.
*Профилактика ВИЧ-инфекции: необходимое лечение получат 15000 ВИЧ-инфицированных (в 2005 г. его получали только около 4000 человек).
*Обследование новорождённых на галактоземию, адреногенитальный синдром и муковисцидоз.
*Дополнительная диспансеризация работающего населения.
*Улучшение условий оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.
Для улучшения материально-технического оснащения ЛПУ
*Оснащение новым диагностическим оборудованием лечебных учреждений первичного звена: в 2006-2007 гг. более 10 000 муниципальных поликлиник и районных больниц будет оснащено новыми аппаратами УЗИ, рентгеновскими установками, эндоскопами, электрокардиографами, лабораторным оборудованием.
*Обеспечение станций скорой медицинской помощи: в 2006 г. будет закуплено 6060 новых автомобилей «Скорой помощи» и реанимобилей и столько же в 2007 г.
*Строительство 15 новых федеральных медицинских центров высоких технологий для повышения доступности современных методов лечения (в первую очередь в кардиохирургии и эндопротезировании).
Следует ещё раз подчеркнуть, что запланированные на ближайшие 2 года преобразования - первая часть системных мероприятий по модернизации отрасли здравоохранения, направленной на улучшение показателей здоровья и качества жизни российских граждан. На этом этапе было принято решение о поддержке именно первичного звена медицинской помощи, на которое ложится наибольшая нагрузка по первому контакту с пациентом, раннему выявлению заболеваний, профилактике, активному посещению острых и хронических больных, ведению хронических больных с наиболее распространёнными заболеваниями (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, бронхиальная астма и т.д.).
В результате реализации национального проекта «Здоровье» россияне должны получить более качественную первичную медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических лечебных учреждениях, роддомах, женских консультациях, фельдшерско-акушерских пунктах. Следствием восстановления диспансеризации должны стать более ранние диагностика и лечение различных заболеваний. Тому же будут способствовать сокращение очередей на диагностические обследования (УЗИ, ЭКГ, рентгенологические исследования, эндоскопические методы и др.). Улучшение оснащённости станций скорой медицинской помощи и денежные выплаты сотрудникам должны благоприятно отразиться на эффективности оказания медицинской помощи населению в неотложных ситуациях.
Очевидно, что для улучшения качества медицинской помощи денежные выплаты работникам первичного звена должны сопровождаться образовательными мероприятиями среди врачей и средних медицинских работников городских и районных поликлиник. Необходимо серьёзно поднять образовательный уровень современного врача в рамках уже существующей системы повышения квалификации (на базе учреждений последипломного образования), одновременно закладывая основы непрерывного медицинского образования, т.е. постоянного образования во время профессиональной практической деятельности.
Сегодня в России насчитывается около 60000 врачей первичного звена (участковых терапевтов, участковых педиатров и врачей общей практики) и 70000 средних медицинских работников. Повышение их квалификации необходимо осуществить в короткие сроки, и именно поэтому по заданию Минздравсоцразвития РФ ведущие клиницисты страны при участии профессиональных медицинских обществ разработали комплект руководств для врачей и средних медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Издания одобрены профессиональными медицинскими обществами России и Ассоциацией профессиональных медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК).
*«Руководство по первичной медико-санитарной помощи» - базовое руководство, предназначенное участковым терапевтам и врачам общей практики. В данном издании охвачены все основные аспекты работы врача первичного звена, однако особый акцент сделан на таких разделах, как раннее выявление, профилактика, иммунизация заболеваний, диспансеризация. Руководство подготовлено на основании клинических рекомендаций профессиональных медицинских обществ под общей редакцией главных специалистов-экспертов Минздравсоцразвития РФ по терапии, общей врачебной практике и педиатрии (акад. РАМН А.А. Баранов, акад. РАМН И.Н. Денисов, акад. РАМН А.Г. Чучалин).
*«Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии» предназначено в первую очередь участковым педиатрам, сталкивающимся в своей работе с широким спектром заболеваний и синдромов у детей. Издание подготовлено под общей редакцией главного специалиста-эксперта педиатра Минздравсоцразвития РФ акад. РАМН А.А. Баранова ведущими специалистами Научного центра здоровья детей РАМН и Союза педиатров России.
*«Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (формуляр)» предоставляет врачу первичного звена объективную информацию, необходимую для эффективного и безопасного применения лекарственных средств. Главными редакторами этого руководства выступили акад. РАМН А.Г. Чучалин, чл.-корр. РАМН Ю.Б. Белоусов, чл.-корр. РАМН Р.У. Хабриев, проф. Л.Е. Зиганшина.
*«Руководство по клиническому обследованию больного» включает подробные сведения о методах физикального (физического) обследования различных органов и систем в кабинете врача, включая гинекологическое обследование, обследование ЛОР-органов, глаз, оценку состояния беременных и т.д. Руководство подробно иллюстрировано и позволяет врачу первичного звена в короткие сроки освежить знания по методике обследования пациента. Главными редакторами руководства выступили акад. РАМН А.А. Баранов, акад. РАМН И.Н. Денисов, акад. РАМН В.Т. Ивашкин, акад. РАМН Н.А. Мухин.
*«Руководство по медицинской профилактике» посвящено описанию профилактических и скрининговых мероприятий, осуществляемых врачом и фельдшером первичного звена медицинской помощи.
*«Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии» включает сведения о наиболее распространённой в России патологии - кардиологической. Приводятся подробные сведения о первичной и вторичной профилактике, скринингу, классификациям, диагностике, лечению и реабилитации кардиологических больных.
*«Руководство по лабораторным методам диагностики» предоставляет оперативную информацию по лабораторным анализам и трактовке выявленных изменений.
*«Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии» содержит сведения по всем разделам акушерства и гинекологии, необходимые в практической деятельности медицинского работника, оказывающего первичную медико-санитарную помощь женщинам и девочкам-подросткам. Предназначено врачам женских консультаций, поликлиник, работникам фельдшерско-акушерских пунктов. Издание подготовлено под редакцией главного специалиста-эксперта Минздравсоцразвития РФ по акушерству и гинекологии акад. РАМН В.И. Кулакова, проф. В.Н. Прилепской, проф. В.Е. Радзинского.
*«Руководство по скорой медицинской помощи» посвящено описанию диагностической и лечебной тактики врача и фельдшера при оказании догоспитальной помощи в неотложных ситуациях.
*«Руководство для средних медицинских работников» содержит сведения по организации работы медицинской сестры, медицинским манипуляциям, входящим в её компетенцию, а также информацию по доврачебной диагностике и особенностям ухода за больными с болезнями различных органов и систем.
*Электронная информационно-образовательная система «Консультант врача. Первичная медико-санитарная помощь» объединяет в электронном виде «Руководство по первичной медико-санитарной помощи», «Руководство по рациональному использованию лекарственных средств», Международную классификацию болезней. Система снабжена единой системой поиска. Для врачей-педиатров дополнительно подготовлена аналогичная электронная информационно-образовательная система «Консультант врача. Амбулаторно-поликлиническая педиатрия».
Уверен, что образовательные инициативы Минздрав-соцразвития РФ и ведущих российских специалистов помогут в тяжёлой повседневной работе врача и среднего медицинского работника первичного звена, будут способствовать улучшению качества медицинской помощи и в конечном итоге, наряду с другими мероприятиями, позволят улучшить состояние здоровья наших сограждан.
Докт. мед. наук, проф., акад. РАМН В.И. Стародубов
ОТ ИЗДАТЕЛЬСТВА
Глубокоуважаемые коллеги!
В сентябре 2005 г. руководство нашей страны объявило о начале масштабных преобразований в сфере здравоохранения.
Важнейший элемент приоритетного национального проекта «Здоровье» - повышение качества скорой медицинской помощи. Для этого на станции скорой помощи поставляются новые автомобили, проводится их оснащение и переоснащение. Повышена заработная плата врачей и фельдшеров.
Усиление службы Скорой помощи, а также другие мероприятия по поддержке первичной медицинской помощи должны сопровождаться повышением качества обучения врачей, фельдшеров, медсестёр. Для этого на базе учреждений последипломного образования организуются курсы повышения квалификации, однако не менее важную роль играет система непрерывного медицинского образования.
Специально для методического обеспечения системы непрерывного медицинского образования в 2006 г. в издательстве «ГЭОТАР-Медиа» в соответствии с техническим заданием Минздравсоцразвития РФ «О вопросах информационного обеспечения врачей и средних медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь» №1287-ВС от 16.03.2006 г. вышла серия книг, предназначенных для врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
Серия практических руководств вышла под эгидой Ассоциации медицинских обществ по качеству, объединяющей ведущие профессиональные медицинские общества России.
В 2006 г. в этой серии выпущено национальное «Руководство по скорой медицинской помощи» под редакцией С.Ф. Багненко, А.Л. Вёрткина, А.Л. Мирошниченко, М.Ш. Хубутия.
Краткое практическое руководство «Скорая медицинская помощь», которое вы держите в руках, можно рассматривать и как существенное дополнение, и как достойное сопровождение к вышеупомянутому базисному изданию
и, разумеется, как отдельное самостоятельное краткое клиническое руководство, незаменимое в каждодневной работе у постели больного, на вызове.
Содержание книги составляют современные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи взрослым и детям при самых актуальных, самых злободневных для службы неотложных состояниях. Именно эти рекомендации приняты как профессиональные стандарты Общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи».
Чрезвычайно важно, что рекомендации, приведённые в книге, носят исключительно практический, предельно конкретный характер и то, что в них не только отражены объём и содержание неотложных лечебных мероприятий, но и буквально по шагам - последовательность их проведения. Для всех лекарственных средств приведены международные непатентованные названия. В необходимых случаях в скобках указаны примеры наиболее привычных для персонала скорой медицинской помощи торговых наименований. В приложении к книге размещена информация по соответствию международных непатентованных и торговых названий лекарственных препаратов.
Коллектив издательства надеется, что книга своевременно дойдёт до тех, кому она адресована, то есть до всех врачей и фельдшеров станций и отделений скорой медицинской помощи Российской Федерации.
Уверены, что руководство будет полезно в вашей работе.
В дальнейшем мы планируем регулярно обновлять руководство с учётом пожеланий читателей, а также меняющихся представлений о диагностике и лечении неотложных состояний и новых нормативных документов.
Для разработчиков руководства чрезвычайно важна обратная связь с читателями: практическими врачами - сотрудниками станций скорой помощи, ежедневно выезжающими на вызовы, преподавателями, организаторами служб Скорой медицинской помощи.
Ваши предложения просим направлять по адресу: 119828, Москва, ул. Малая Пироговская, 1а, издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», электронный адрес: ks@geotar.ru.
АВТОРЫ И РЕДАКТОРЫ
Главный редактор
Мирошниченко А.Г., докт. мед. наук, проф.
Научные редакторы
Руксин В.В., докт. мед. наук, проф.
Шайтор В.М., канд. мед. наук, доц.
Авторы
Аграчеева И.Г., канд. мед. наук, доц.
Аксёнов В.П., старший врач-психиатр скорой медицинской помощи
Афанасьев В.В., докт. мед. наук, проф.
Белоногов Л.И., канд. мед. наук
Беляева Т.В., докт. мед. наук, проф.
Бидерман Ф.И., канд. мед. наук
Бичун А.Б., канд. мед. наук
Бойков А.А., канд. мед. наук, доц.
Гуло С.Л., канд. мед. наук
Доманская И.А., канд. мед. наук, доц.
Егоров А.Л., канд. мед. наук
Зрячих Г.А., канд. мед. наук, доц.
Иевлев B.C., канд. мед. наук, доц.
Изотова О.Г., канд. мед. наук
Ионии М.Л., канд. мед. наук, доц.
Иванеев М.Д., главный внештатный специалист по скорой медицинской помощи Ленинградской области
Кацадзе М.А., докт. мед. наук, проф.
Климанцев С.А., канд. мед. наук, доц.
Кожухова Е.А., канд. мед. наук, доц.
Малахов С.Ф., докт. мед. наук, проф.
Марусанов В.Е., докт. мед. наук, проф.
Мельникова И.Ю., докт. мед. наук
Мирошниченко А.Г., докт. мед. наук, проф.
Михайлович В.А., докт. мед. наук, проф.
Пашковский В.Э., канд. мед. наук
Плужников М.С., докт. мед. наук, проф.
Репина М.А., докт. мед. наук, проф.
Руксин В.В., докт. мед. наук, проф.
Сафронов А.Г., докт. мед. наук, проф.
Случек Н.И., канд. мед. наук
Шайтор В.М., канд. мед. наук, доц.
Шепелевич В.В., канд. мед. наук
УДК 614.812(083.13) ББК 51.1(2)2 С44
Выполнено в соответствии с техническим заданием Минздравсоцразвития РФ «О вопросах информационного обеспечения врачей и средних медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь» №1287-ВС от 16.03.2006 г.
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей.
С 44
Скорая медицинская помощь: краткое руководство под. ред. А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина, В.М. Шайтор. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 320 с. ISBN 978-5-9704-0374-7
Издание представляет собой краткое руководство по оказанию скорой медицинской помоши взрослым и детям.
Руководство составлено на основании рекомендаций, утверждённых как профессиональные стандарты Общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи».
Объём реализации рекомендаций в каждом конкретном случае следует определять исходя из особенностей течения неотложного состояния, типа и оснащения бригады, состава и квалификации персонала.
Предназначено для врачей и фельдшеров станций (отделений) скорой медицинской помощи, врачей-экспертов.
УДК 614.812(083.13) ББК 51.1(2)2
Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не может быть осуществлено без письменного разрешения издательской группы.
Коллектив авторов, 2006 ISBN 978-5-9704-0374-7
Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2006
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
* - обозначение торговых наименований лекарственных средств
ABC - характеристика дыхания, гемодинамики, проходимости дыхательных путей
ABCD - ABC и оценка сознания
АД - артериальное давление
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови
ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких
MAC - синдром Морганьи-Адамса-Стокса
ОЦК - объём циркулирующей крови
СЛР - сердечно-лёгочная реанимация
СМП - скорая медицинская помощь
ТЭЛА - тромбоэмболия лёгочной артерии
ЦВД - центральное венозное давление
ЦНС - центральная нервная система
ЧМТ - черепно-мозговая травма
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭИТ - электроимпульсная терапия
ЭКГ - электрокардиография, электрокардиограмма
ЭС - электрокардиостимуляция
ВВЕДЕНИЕ
В руководстве представлены современные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи взрослым и детям на догоспитальном этапе.
Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи - перечень своевременных, последовательных, минимально достаточных диагностических и лечебных мероприятий, применяемых в типичной клинической ситуации.
В основу создания рекомендаций положены многолетний опыт работы Санкт-Петербургской станции скорой медицинской помощи и кафедры неотложной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования - первой кафедры скорой помощи в нашей стране, приказы МЗ и СР Российской Федерации, положительные результаты выпуска таких основополагающих для службы изданий, как «Руководство для врачей скорой медицинской помощи», «Неотложная кардиология», «Клиническая токсикология», результаты 6-летней работы редколлегии российского научно-практического журнала «Скорая медицинская помощь», данные собственных научных исследований и анализа отечественного и зарубежного опыта оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе.
«Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи» прошли рецензирование в Московском НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе, Институте токсикологии МЗ РФ, Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, у главных специалистов МЗ и СР РФ по основным рассматриваемым клиническим дисциплинам (терапии, хирургии, невропатологии, акушерству-гинекологии) и апробацию на ведущих станциях скорой медицинской помощи (СМП) страны.
Решениями I (2005) и II (2006) съездов указанные рекомендации утверждены в качестве профессиональных стандартов Общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи».
Рекомендации предназначены для оказания СМП на догоспитальном этапе выездными специализированными, врачебными и фельдшерскими бригадами станций (отделений) СМП.
Выездные бригады должны оказывать СМП в пределах компетенции, определённой отраслевыми нормами и правилами для врачебного и фельдшерского персонала СМП; поэтому рекомендации едины для всех станций и выездных бригад СМП.
Объём реализации рекомендаций зависит от особенностей течения неотложного состояния, типа и оснащения бригад, состава и квалификации персонала. При использовании рекомендаций важно их понимание в целом (включая примечание), а не только используемого раздела.
Подчёркиваем, что персонал выездной бригады может использовать рекомендации только в пределах своей компетенции.
В рекомендации включены доступные на догоспитальном этапе методы диагностики и лечения основных неотложных состояний. Рекомендации основаны на применении лекарственных препаратов, которые должны находиться на штатном оснащении бригад СМП согласно приложению 13 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации» №100 от 26.03.1999 г. Включены в рекомендации и доступные лекарственные средства, применение которых при распространённых неотложных состояниях стало обязательным в последнее время (амиодарон при сердечно-лёгочной реанимации СЛР у пациентов с фибрилляцией желудочков; пероральные лекарственные формы нифедипина, каптоприла, клонидина для проведения неотложной гипотензивной терапии; метопролол, пропранолол и ацетилсалициловая кислота при остром нарушении коронарного кровообращения; препараты для небулайзерной терапии при бронхиальной астме и др.).
Как исключение упоминаются некоторые лекарственные средства для нейропротекции, антибактериальные препараты, антиоксиданты, сыворотки, антидоты, нестероидные противовоспалительные препараты и другие лекарственные средства, которые нецелесообразно включать в табельное оснащение всех выездных бригад СМП, но которые могут находиться на оснащении специализированных бригад СМП; бригад, работающих в отдалённых регионах или особых условиях; негосударственных служб, оказывающих СМП, или оказаться на месте проведения неотложного лечебного пособия (в случае выезда бригады СМП в медицинское учреждение, при наличии препарата у больного и др.).
Рекомендации являются обязательной методической составляющей, необходимой для проведения экспертной оценки качества оказания СМП, вследствие чего основания для отступления от их выполнения из-за особенностей течения неотложного состояния или других причин должны быть кратко изложены в карте вызова.
Не подлежит сомнению, что адекватный контроль за качеством оказания медицинской помощи - основа успешной деятельности любого медицинского учреждения, поэтому от того, как он осуществляется, зависит оценка работы всей станции СМП при проверке её деятельности, лицензировании и аккредитации.
По мере появления новых методов диагностики и лечения неотложных состояний рекомендации периодически обновляются, поэтому для оптимального оказания СМП и адекватной оценки её качества следует использовать их последнюю версию, изложенную в настоящем издании.
Для использования рекомендаций в клинической практике необходимо наличие трёх составляющих.
1. Врачам и фельдшерам СМП надлежит: знать содержание рекомендаций; обладать всей необходимой информацией по применению табельного медико-технического оснащения и лекарственных средств; в пределах своей компетенции владеть необходимыми диагностическими и лечебными навыками; в пределах своей компетенции уметь применять рекомендации на практике.
2. Руководителям станций (отделений) СМП надлежит: обеспечить наличие необходимого для выполнения рекомендаций медико-технического оснащения, медицинских газов, растворов и лекарственных средств в достаточном количестве; обеспечить наличие экземпляра «Краткого руководства по скорой медицинской помощи» в каждой выездной бригаде; проводить оценку всех карт вызова СМП, обеспечить постоянный контроль за соблюдением рекомендаций и обоснованностью отклонения от них; учитывать знание и выполнение рекомендаций при проведении аттестации кадров; дифференцировать оплату труда, использовать имеющиеся возможности морального и материального поощрения/взыскания в зависимости от качества оказания СМП.
3. Научно-педагогическим работникам надлежит: рассматривать обучение применению рекомендаций как неотъемлемую часть до- и последипломной подготовки (переподготовки) врачей и фельдшеров СМП; учитывать владение рекомендациями при проведении сертификации сотрудников СМП; систематически обновлять содержание рекомендаций с учётом результатов их применения в клинической практике и обсуждения медицинской общественностью, появления новых методов диагностики и лечения неотложных состояний, необходимости формирования единых технологий оказания СМП на догоспитальном и стационарном этапах. Для полноценного использования рекомендаций целесообразно (с учётом местных особенностей) утвердить их официально как региональные протоколы (стандарты) оказания СМП.
ГЛАВА 1
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЯХ
В представленных ниже рекомендациях по СМП при внезапной сердечной смерти лечебные мероприятия приведены с учётом международных стандартов по СЛР International Guidelines 2000 Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care и изменений, внесённых в стандарты СЛР Американской кардиологической ассоциации ACLS, 2005.
ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ
ДИАГНОСТИКА
Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, несколько позже прекращение дыхания.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В процессе проведения СЛР по электрокардиограмме ЭКГ:
фибрилляция желудочков (более чем в 80% случаев),
асистолия или электромеханическая диссоциация.
При невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются по началу клинической смерти и реакции на СЛР.
Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях и потеря сознания,
однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушения и остановка дыхания. Реакция на своевременно начатую СЛР положительная, на прекращение СЛР быстрая отрицательная.
Синдром Морганьи-Адамса-Стокса MAC, симптоматика развивается относительно постепенно: помрачение сознания, двигательное возбуждение, стон, тонико-клонические судороги, непроизвольное мочеиспускание (дефекация), нарушения дыхания. При проведении закрытого массажа сердца быстрый положительный эффект, сохраняющийся некоторое время после прекращения СЛР.
Электромеханическая диссоциация. Электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии лёгочной артерии ТЭЛА возникает внезапно (часто в момент физического напряжения или натуживания) и проявляется отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, у части больных прекращением дыхания, резким цианозом кожи верхней половины тела, набуханием шейных вен. При своевременном начале СЛР определяются признаки её эффективности.
Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда, тампонаде сердца развивается внезапно (часто на фоне тяжёлой ангинозной боли), проявляется внезапной потерей сознания и исчезновением пульса на сонных артериях, протекает без судорожного синдрома. Признаки эффективности СЛР отсутствуют, на спине быстро появляются гипостатические пятна.
Электромеханическая диссоциация вследствие других причин (гиповолемии, гипоксии, напряжённого пневмоторакса, передозировки лекарственных средств, нарастающей тампонады сердца) никогда не возникает абсолютно внезапно, но всегда развивается на фоне прогрессирования соответствующей симптоматики.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Немедленно начать СЛР:
закрытый массаж сердца с частотой 100 в минуту с соотношением продолжительности компрессии и декомпрессии 1:1,
более эффективно применение кардиопампа,
основной метод искусственной вентиляции лёгких ИВЛ – масочный,
соотношение компрессий и дыхания у взрослых 30:2,
необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть вперёд нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям санировать дыхательные пути),
использовать 100% кислород,
катетеризировать центральную или крупную периферическую вену,
в/в эпинефрин (адреналин) по 1мг каждые 3-5мин проведения СЛР.
Не следует прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30с.
При фибрилляции желудочков:
как можно раньше дефибрилляция 200Дж,
нет эффекта, дефибрилляция 300Дж,
нет эффекта, дефибрилляция 360Дж,
нет эффекта, действуют по схеме: введение препарата, затем массаж сердца и ИВЛ, через 30-60с дефибрилляция 360Дж:
лидокаин в дозе 1,5мг/кг и дефибрилляция 360Дж,
нет эффекта, через 3мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360Дж,
нет эффекта, амиодарон (кордарон) в дозе 300мг и дефибрилляция 360Дж,
нет эффекта, через 5мин повторить инъекцию амиодарона в дозе 150мг и дефибрилляцию 360Дж,
при исходной гипомагниемии или двунаправленно желудочковой тахикардии ввести магния сульфат в дозе 1-2г,
при фибрилляции желудочков, рефрактерной к предшествующей терапии, прокаинамид (новокаинамид) в дозе 1г и дефибрилляция 360Дж.
В паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.
При асистолии:
если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (не исключена атоническая стадия фибрилляции желудочков) действовать, как при фибрилляции желудочков,
если асистолия подтверждена, атропин по 1мг каждые 3-5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04мг/кг (3мг),
как можно раньше начать электрокардиостимуляцию ЭКС,
при невозможности проведения или неэффективности ЭКС, 240мг аминофиллина (эуфиллин) внутривенно.
При электромеханической диссоциации:
устранить причину электромеханической диссоциации (при гиповолемии инфузионная терапия, при гипоксии гипервентиляция, при ацидозе гипервентиляция и введение натрия гидрокарбоната, при напряжённом пневмотораксе торакоцентез, при тампонаде сердца перикардиоцентез, при массивной ТЭЛА см. раздел «Тромбоэмболия лёгочной артерии»).
Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
Госпитализировать после возможной стабилизации состояния непосредственно в отделение реанимации, обеспечив проведение реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объёме.
СЛР можно прекратить, если при использовании всех доступных методов нет признаков её эффективности в течение 30мин.
ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
После дефибрилляции: асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи.
При ИВЛ: переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого.
При интубации трахеи: ларинго- и бронхоспазм, регургитация, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода.
При закрытом массаже сердца: перелом грудины, рёбер, повреждение лёгких, напряжённый пневмоторакс.
При пункции подключичной вены: кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряжённый пневмоторакс.
Дыхательный и метаболический ацидоз.
Гипоксическая кома.
ПРИМЕЧАНИЕ
При фибрилляции желудочков и возможности немедленной (в течение 30с) дефибрилляции провести дефибрилляцию 200Дж, затем проводить ЗМС и ИВЛ.
При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной (в течение 30с) дефибрилляции провести прекардиальный удар, затем проводить ЗМС и ИВЛ. Прекардиальный удар целесообразен лишь в самом начале клинической смерти.
При применении дефибрилляторов с двухфазной формой импульса используют разряды с энергией от 120 до 200Дж.
Все лекарственные средства во время СЛР вводят внутривенно быстро.
При катетеризации периферической вены следует выбирать сосуды возможно большего диаметра, препараты смешивают с 20мл 0,9% раствора натрия хлорида.
При отсутствии венозного доступа эпинефрин, атропин, лидокаин вводят в трахею (увеличив рекомендуемую дозу в 2раза), разведя в 10мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Интубацию трахеи (не более чем за 30с) может выполнять только квалифицированный персонал при длительной СЛР или транспортировке.
Основной метод коррекции ацидоза - гипервентиляция.
ТАХИАРИТМИИ
ДИАГНОСТИКА
Выраженная тахикардия, тахиаритмия.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят по ЭКГ.
Следует различать
непароксизмальные и пароксизмальные тахикардии,
тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса QRS (наджелудочковые тахикардии, фибрилляция и трепетание предсердий) и тахикардии с широким комплексом QRS (наджелудочковые тахикардии, фибрилляция, трепетание предсердий при преходящей или постоянной блокаде ножки пучка Хиса (Гиса), желудочковые тахикардии, фибрилляция предсердий при синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта; антидромные наджелудочковые тахикардии).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Экстренное восстановление синусового ритма показано
при тахиаритмии, осложнённой острым нарушением кровообращения или
при прямой угрозе его возникновения или
при повторных пароксизмах с известным способом подавления.
В остальных случаях необходимо обеспечить интенсивное наблюдение (то есть экстренную госпитализацию) и плановое лечение.
При прекращении кровообращения проводят СЛР.
Шок, отёк лёгких или синдром MAC, вызванные тахиаритмией - абсолютные жизненные показания к электроимпульсной терапии ЭИТ.
При ЭИТ:
перед ЭИТ провести оксигенотерапию, ввести в/в фентанил 0,05мг либо метамизол натрий (анальгин) 1г,
для введения в медикаментозный сон в/в диазепам 5мг, затем по 2мг каждые 1-2мин до засыпания,
синхронизировать электрический разряд с зубцом R на ЭКГ (при относительно стабильном состоянии больного),
выбрать разряд - при трепетании предсердий или реципрокной наджелудочковой тахикардии начинать 50Дж, при других тахиаритмиях с 200Дж,
проверить сердечный ритм и нанести разряд,
при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда,
при отсутствии эффекта повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии,
при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии, и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.
При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика) либо при повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавления проводят неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях и как альтернатива медикаментозному лечению) показана ЭИТ.
При пароксизме реципрокной наджелудочковой тахикардии:
массаж каротидного синуса (или другие вагусные приёмы),
нет эффекта, трифосаденин АТФ 10мг внутривенно быстро,
нет эффекта, через 2мин трифосаденин 20мг внутривенно быстро,
нет эффекта через 2мин верапамил (изоптин) 2,5-5мг внутривенно,
нет эффекта, через 15мин верапамил 5-10мг внутривенно,
может оказаться эффективным сочетание введения трифосаденина или верапамила с вагусными приёмами,
нет эффекта, пациентам без сердечной недостаточности через 20мин прокаинамид (новокаинамид) 1г (до 17мг/кг) внутривенно со скоростью 50-100мг/мин, при тенденции к артериальной гипотензии в одном шприце с прокаинамидом ввести фенилэфрин (мезатон) 1% 0,25-0,5мл или норэпинефрин (норадреналин) 0,2% 0,1-0,2мл,
либо пациентам с сердечной недостаточностью через 20мин амиодарон (кордарон) 150мг внутривенно медленно, при отсутствии эффекта через 5мин вводят ещё 150мг амиодарона.
При пароксизме фибрилляции предсердий:
для восстановления синусового ритма прокаинамид
либо амиодарон
либо пропафенон 70-100мг (1мг/кг) внутривенно за 5мин (возможно назначение 450-600мг пропафенона перорально)
для снижения частоты сокращения желудочков верапамил 5мг внутривенно в течение 5мин (через 5мин верапамил можно вводить повторно до достижения эффекта или суммарной дозы 20мг)
либо 20-40мг пропранолола (индерал, обзидан, анаприлин) или 25-50мг метопролола (эгилок) перорально
либо 0,25-0,5мг дигоксина или строфантина с 10мл калия и магния аспарагината (панангин) внутривенно.
При пароксизме трепетания предсердий:
ЭИТ,
при невозможности ЭИТ снижение частоты желудочковых сокращений.
При пароксизме фибрилляции предсердий на фоне синдрома Вольффа-Паркинсона-Уайта:
внутривенно медленно прокаинамид или амиодарон
либо ЭИТ (сердечные гликозиды, адреноблокаторы, трифосаденин, верапамил и дилтиазем противопоказаны!).
При тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS:
амиодарон.
При пароксизме желудочковой тахикардии:
в/в лидокаин 120мг (1,5мг/кг) медленно,
при отсутствии эффекта повторяют введение лидокаина в той же дозе (до общей дозы 3мг/кг),
либо амиодарон
нет эффекта, ЭИТ
нет эффекта, прокаинамид
нет эффекта, ЭИТ.
При двунаправленной веретенообразной или полиморфной желудочковой тахикардии на фоне удлинённого интервала Q-T:
в/в магния сульфат 1-2г медленное (при необходимости повторить через 10мин).
При остром нарушении сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация.
Необходимо контролировать сердечный ритм и проводимость.
ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия).
Синдром MAC.
Острая сердечная недостаточность (отёк лёгких, шок).
Артериальная гипотензия.
У пациентов с фибрилляцией предсердий (не получающих антикоагулянтов) высока опасность возникновения тромбоэмболии.
Нарушение дыхания при введении наркотических анальгетиков или диазепама, ожоги кожи при проведении ЭИТ.
ПРИМЕЧАНИЕ
Неотложное лечение аритмий проводят только по показаниям.
По возможности следует воздействовать на причину и поддерживающие аритмию факторы.
При тяжёлом состоянии больного (шок, отёк лёгких, синдром MAC, вызванные тахиаритмией) показана экстренная ЭИТ.
При применении дефибрилляторов с бифазной формой импульса следует использовать разряды с энергией от 120 до 200Дж.
При частоте сокращений желудочков меньше 150 в минуту, при очаговых наджелудочковых тахикардиях и предсердной многофокусной тахикардии экстренная ЭИТ не показана.
При проведении ЭИТ необходимо использовать хорошо смоченные прокладки или гель, в момент нанесения разряда с силой прижимать электроды к грудной стенке, наносить разряд в момент выдоха, соблюдать правила техники безопасности.
При проведении синхронизированной ЭИТ необходимо заново устанавливать режим синхронизации перед каждым разрядом.
При наличии неустранимых факторов, снижающих эффективность ЭИТ, следует использовать разряды с большей энергией. К факторам, снижающим эффективность ЭИТ, относят крайне тяжёлое состояние больного, невозможность подготовки пациента к ЭИТ (коррекции гипоксии, нарушений электролитного баланса, кислотно-основного состояния), невозможность использования синхронизированного разряда, высокое сопротивление цепи пациента, низкие технические характеристики дефибриллятора. В этих случаях следует сразу использовать разряды максимальной энергии.
Введение антиаритмических средств без ЭКГ-контроля недопустимо.
У пациентов с фибрилляцией предсердий продолжительностью более 48ч существует опасность возникновения тромбоэмболии. При необходимости проведения экстренной ЭИТ по абсолютным жизненным показаниям предварительно вводят внутривенно 5000-10000ЕД гепарина натрия.
При лечении аритмий у пациентов с сердечной недостаточностью препарат выбора - амиодарон.
При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстановлению сердечного ритма целесообразно снизить частоту сокращения желудочков.
Нельзя одновременно или последовательно использовать верапамил (дилтиазем) и бета-адреноблокаторы.
При применении нескольких антиаритмических препаратов возрастает вероятность возникновения проаритмогенного эффекта.
При тахикардии на фоне синдрома слабости синусного узла для снижения частоты сокращений желудочков следует внутривенно медленно ввести 0,25мг дигоксина или строфантина.
При наличии показаний перед введением антиаритмических средств следует назначить препараты калия и магния.
Ускоренный (60-100 в минуту) идиовентрикулярный или атриовентрикулярный ритм обычно является замещающим, поэтому применение антиаритмических средств в этих случаях не показано.
Оказание неотложной помощи при повторных пароксизмах тахиаритмии следует проводить с учётом опыта лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение привычных для него антиаритмических средств.
В случаях, когда привычный пароксизм аритмии сохраняется, но состояние больного стабильное, экстренная госпитализация может быть отсрочена при обеспечении активного наблюдения.
БРАДИАРИТМИИ
ДИАГНОСТИКА
Выраженная брадикардия - частота сердечных сокращений ЧСС менее 50 в минуту.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят по ЭКГ.
Следует дифференцировать
синусовую брадикардию,
остановку синоатриального узла,
синоатриальные и атрио-вентрикулярные блокады,
различать атриовентрикулярные блокады по степени и уровню (дистальный, проксимальный),
при наличии имплантированного электрокардиостимулятора оценить эффективность стимуляции в покое, при изменении положения тела и нагрузке,
оценить влияние лекарственных средств и их сочетаний.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Неотложное лечение необходимо,
если брадикардия вызывает синдром MAC или его эквиваленты, шок, отёк лёгких, обморок, артериальную гипотензию, ангинозную боль
либо резкое увеличение эктопической желудочковой активности.
При брадикардии:
нужно уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями (если нет выраженного застоя в лёгких),
начать оксигенотерапию,
при синдроме MAC закрытый массаж сердца или ритмичное поколачивание по грудине («кулачный ритм»),
в/в атропин по 1мг каждые 3-5мин до получения эффекта или достижения общей дозы 3мг (0,04мг/кг),
нет эффекта, немедленная эндокардиальная или чрескожная ЭКС,
нет эффекта, (или нет возможности проведения ЭС) медленное внутривенное введение 240мг аминофиллина (эуфиллин),
нет эффекта, допамин 100мг либо эпинефрин (адреналин) 1мг в 200мл 5% раствора глюкозы внутривенно, постепенно увеличивая скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС.
Контролировать сердечный ритм и проводимость.
Госпитализироватьбольного после возможной стабилизации состояния.
ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Асистолия.
Эктопическая желудочковая активность (вплоть до фибрилляции), в том числе после или на фоне применения эпинефрина, допамина, атропина.
Острая сердечная недостаточность (отёк лёгких, шок).
Артериальная гипотензия.
Ангинозная боль.
Невозможность проведения или неэффективность ЭКС.
Болевые ощущения при проведении чрескожной ЭКС.
НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ И ИНФАРКТ МИОКАРДА
ДИАГНОСТИКА
При нестабильной стенокардии - появление впервые частых или тяжёлых ангинозных приступов (или их эквивалентов), ухудшение течения имевшейся ранее стенокардии, возобновление или появление стенокардии в первые 14дней развития инфаркта миокарда. Особенно опасно возникновение впервые ангинозной боли в покое.
При инфаркте миокарда - ангинозный статус, реже наблюдают другие варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отёк лёгких), аритмический (обморок, синдром MAC), цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика), абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота), малосимптомный (слабость, неопределённые ощущения в грудной клетке).
В анамнезе - факторы риска или клинические признаки ИБС, появление впервые или изменение привычной ангинозной боли.
Изменения на ЭКГ, даже на высоте боли, могут быть неопределёнными, запаздывать или отсутствовать!
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В большинстве случаев проводят с другими кардиалгиями, внекардиальными болями, реже с ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом, холециститом и др.), расслаивающей аневризмой аорты.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Всем пациентам с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда:
ацетилсалициловая кислота 0,25г (разжевать),
пропранолол (индерал, обзидан, анаприлин) 20-40мг или метопролол (эгилок) перорально 25-50мг (см. примечание).
При ангинозной боли:
нитроглицерин таблетки или, предпочтительнее, аэрозоль под язык повторно,
в зависимости от выраженности боли и состояния пациента морфин до 10мг, либо фентанил 0,05-0,1мг или тримеперидин (промедол) 10-20мг с 2,5-5мг дроперидола, либо метамизол натрий (анальгин) 1г с 5мг диазепама внутривенно дробно,
оксигенотерапия.
При сохраняющейся или рецидивирующей ангинозной боли или острой застойной сердечной недостаточности:
нитроглицерин 10мг в 100мл изотонического раствора натрия хлорида в виде постоянной внутривенной инфузии, увеличивая скорость введения с 25мкг/мин до получения эффекта, под контролем артериального давления АД.
Для восстановления коронарного кровотока:
при нестабильной стенокардии или инфаркте миокарда гепарин натрий 5000ЕД внутривенно струйно,
при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST в двух и более отведениях ЭКГ либо появлением острой блокады ножки пучка Гиса в первые 6ч, а при рецидивирующей боли до 12ч от начала заболевания - как можно раньше госпитализировать больного в стационар для проведения тромболитической терапии (см. примечание).
Стабилизация АД и ЧСС на привычных («рабочих») для пациента значениях.
Антиаритмические средства, препараты калия и магния - только при наличии прямых показаний.
Мониторинг жизненно важных функций (кардиомониторинг, пульсоксиметрия).
ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Острые нарушения сердечного ритма или проводимости (вплоть до внезапной смерти).
Неполное устранение или рецидив ангинозной боли.
Артериальная гипотензия (в том числе лекарственная).
Острая сердечная недостаточность.
Нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков.
ПРИМЕЧАНИЕ
Для оказания неотложной помощи (особенно в первые часы заболевания или при осложнениях) показана катетеризация периферической вены.
Следует обеспечить готовность к проведению СЛР.
Тромболитическую терапию на догоспитальном этапе проводят только врачи специализированных бригад СМП (стрептокиназа 1500000ME внутривенно капельно за 30мин).
Врачи специализированных бригад СМП, при условии обеспечения контроля за показателями гемодинамики и сердечным ритмом, могут начинать лечение с внутривенного введения бета-адреноблокаторов: пропранолол по 1мг повторно каждые 3-5 мин до достижения клинического эффекта, но не более 6-8мг, или метопролол по 5мг с интервалом в 5мин до достижения суммарной дозы 15мг.
При недостаточной аналгезии внутривенно вводят 1г метамизола натрия (анальгин), а на фоне повышенного АД 0,1мг клонидина (клофелин).
При сохранении или рецидивировании ангинозной боли или застойной сердечной недостаточности вводят нитроглицерин внутривенно капельно под контролем АД.
При возникновении нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда на фоне предшествующего лечения ацетилсалициловой кислотой клопидогрел (плавикс) 300мг однократно перорально.
КАРДИОГЕННЫЙ ОТЁК ЛЁГКИХ
ДИАГНОСТИКА
Характерны удушье, инспираторная одышка, усиливающиеся в положении лёжа, что вынуждает больных садиться, тахикардия, акроцианоз, потливость, гипергидратация тканей, влажные хрипы в лёгких, обильная пенистая мокрота, изменения на ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.). В анамнезе инфаркт миокарда, порок или другие заболевания сердца, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В большинстве случаев кардиогенный отёк лёгких дифференцируют от некардиогенного при пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового кровообращения, травме, токсическом поражении лёгких и др., от ТЭЛА, от бронхиальной астмы.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Общие мероприятия:
оксигенотерапия,
гепарин натрий 5000ЕД внутривенно струйно,
коррекция частоты сокращений желудочков (пароксизмальная тахиаритмия с частотой сокращения желудочков более 150 ударов в минуту - абсолютное показание к ЭИТ),
при обильном образовании пены пеногашение (ингаляция кислорода через раствор этилового спирта).
При обычном «рабочем» АД:
выполнить общие мероприятия,
усадить больного с опущенными нижними конечностями,
нитроглицерин таблетки или, предпочтительнее, аэрозоль по 0,4-0,5мг под язык повторно через 3мин,
либо нитроглицерин до 10мг внутривенно медленно дробно, либо в виде постоянной инфузии, увеличивая скорость введения с 25мкг/мин до получения эффекта под контролем АД,
фуросемид 40-80мг внутривенно,
диазепам 5мг внутривенно медленно, при ангинозной боли морфин внутривенно дробно по 3мг до достижения эффекта или общей дозы 10мг.
При артериальной гипертензии:
выполнить общие мероприятия,
усадить больного с опущенными нижними конечностями,
нитроглицерин таблетки или, предпочтительнее, аэрозоль 0,4-0,5мг под язык однократно,
нитроглицерин внутривенно,
либо натрия нитропруссид 30мг в 300мл 5% раствора глюкозы внутривенно в виде постоянной инфузии, постепенно увеличивая скорость вливания препарата с 0,3мкг/кг/мин до получения эффекта под контролем АД,
внутривенно 5мг диазепама, при ангинозной боли до 10мг морфина внутривенно дробно по 2-3мг,
фуросемид 40-80мг внутривенно.
При артериальной гипотензии:
выполнить общие мероприятия,
уложить больного, приподняв изголовье,
допамин 200мг в 400мл 5% раствора глюкозы внутривенно в виде инфузии, увеличивая скорость вливания от 5мкг/кг/мин до стабилизации АД на минимально достаточном уровне,
при повышении АД, сопровождающемся нарастающим отёком лёгких, нитроглицерин внутривенно капельно,
фуросемид 40мг внутривенно только после стабилизации АД.
Мониторинг жизненно важных функций (кардиомониторинг, пульсоксиметрия).
ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Молниеносная форма отёка лёгких.
Обструкция дыхательных путей пеной.
Депрессия дыхания.
Тахиаритмия.
Асистолия.
Ангинозная боль.
Невозможность стабилизировать АД.
Нарастание отёка лёгких при повышении АД.
ПРИМЕЧАНИЕ
Под минимально достаточным АД следует понимать систолическое давление приблизительно 90мм рт.ст. при условии, что повышение АД сопровождается клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.
Внутривенно струйно дробно можно вводить только растворы нитроглицерина, не содержащие этилового спирта.
Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) могут быть назначены только при умеренной застойной сердечной недостаточности у больных с тахисистолической формой фибрилляции (трепетания) предсердий и при отсутствии признаков их передозировки.
Аминофиллин при кардиогенном отёке лёгких применяют как вспомогательное средство, он может быть показан при бронхоспазме или выраженной брадикардии.
Глюкокортикоиды используют при респираторном дистресс-синдроме (аспирация, инфекция, панкреатит, вдыхание раздражающих веществ и т.п.), при кардиогенном отёке лёгких эти препараты противопоказаны.
При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тампонаде сердца нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны.
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
ДИАГНОСТИКА
Выраженное снижение АД в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей. Систолическое АД обычно ниже 90мм рт.ст., пульсовое меньше 20мм рт.ст.
Для диагностики шока обязательно наличие симптомов ухудшения периферического кровообращения - бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп; уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь более 2с), снижение диуреза (меньше 20мл/ч).
Возможны различные нарушения сознания (от лёгкой заторможенности до развития комы).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В большинстве случаев следует дифференцировать истинный кардиогенный шок от других его разновидностей (рефлекторного, аритмического, лекарственного, при медленно текущем разрыве миокарда, разрыве перегородки или папиллярных мышц, поражении правого желудочка), а также с ТЭЛА, гиповолемией, внутренним кровотечением и артериальной гипотензией без шока.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Неотложное лечение необходимо осуществлять по этапам, быстро переходя к следующему этапу при неэффективности предыдущего.
При отсутствии застоя в лёгких:
уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями (при выраженном застое в лёгких см. раздел «Кардиогенный отёк лёгких»),
оксигенотерапия,
при ангинозной боли фентанил,
коррекция ЧСС (пароксизмальная тахиаритмия с частотой сокращения желудочков более 150 ударов в минуту - абсолютное показание к ЭИТ),
гепарин натрий 5000ЕД внутривенно струйно.
При отсутствии застоя в лёгких и признаков повышения центрального венозного давления ЦВД:
200мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно за 10мин под контролем АД, частоты дыхания, ЧСС, аускультативной картины лёгких и сердца,
при повышении АД и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии инфузионную терапию продолжают с помощью 5% раствора глюкозы со скоростью до 500мл/ч, контролируя данные показатели каждые 15мин,
если быстро стабилизировать АД не удаётся, вводят допамин 200мг в 400мл 5% раствора глюкозы в виде постоянной внутривенной инфузии, увеличивая скорость вливания с 5мкг/кг/мин до достижения минимально достаточного АД,
нет эффекта, вводят норэпинефрин (норадреналин) 4мг в 200мл 5% раствора глюкозы внутривенно, повышая скорость инфузии с 0,5мкг/мин до достижения минимально достаточного АД.
Мониторинг жизненно важных функций (кардиомониторинг, пульсоксиметрия).
ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Невозможность стабилизировать АД.
Отёк лёгких при повышении АД или внутривенном введении жидкости.
Тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков.
Асистолия.
Рецидив ангинозной боли.
Острая почечная недостаточность.
ПРИМЕЧАНИЕ
Под минимально достаточным АД следует понимать систолическое давление приблизительно 90мм рт.ст. при появлении признаков улучшения перфузии органов и тканей.
Глюкокортикоиды при истинном кардиогенном шоке не показаны.
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ
ДИАГНОСТИКА
Гипертонический криз - острое и обычно значительное повышение АД по сравнению с его привычными значениями, вызывающее нарушение регионарного (церебрального, коронарного, почечного) кровообращения с появлением острых и выраженных симптомов.
Не следует относить к гипертоническим кризам случаи ухудшения самочувствия у больных с артериальной гипертензией, не сопровождающиеся нарушением саморегуляции регионарного кровообращения (появлением острых неврологических, кардиальных или почечных симптомов).
Для нейровегетативной формы гипертонического криза (криз I типа, адреналовый, гиперкинетический) характерны внезапное начало, преимущественное повышение систолического АД с увеличением пульсового, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, головная боль, тошнота, расстройства зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами, тахикардия, полиурия.
При отёчной форме гипертонического криза (криз II типа, норадреналовый, гипокинетический) отмечают менее острое начало, преимущественное повышение диастолического АД с уменьшением пульсового, сонливость, вялость, бледность, отёчность, головную боль, тошноту, рвоту, парестезии и другие неврологические расстройства
Для злокачественной быстро прогрессирующей артериальной гипертензии характерны отёк дисков зрительных нервов с расстройством зрения, нарастающая почечная недостаточность, диастолическое АД обычно выше 120мм рт.ст.
При судорожной форме гипертонического криза (острой гипертонической энцефалопатии) наблюдают резкое повышение систолического и диастолического АД, психомоторное возбуждение, сильную головную боль, многократную рвоту, не приносящую облегчения, тяжёлые расстройства зрения, потерю сознания, тонико-клонические судороги.
Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень быстрым и резким повышением АД, преимущественно систолического, увеличением пульсового давления, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болями в сердце и надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Во время криза возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха. Характерно существенное снижение АД после перехода в вертикальное положение.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Необходимо различать следующие клинические ситуации.
Неосложнённые гипертонические кризы: нейровегетативный, отёчный, связанный с прекращением приёма гипотензивных средств.
Осложнённые гипертонические кризы: злокачественная быстро прогрессирующая артериальная гипертензия с отёком дисков зрительных нервов или нарастающей почечной недостаточностью; острая гипертоническая энцефалопатия (судорожная форма гипертонического криза); криз при феохромоцитоме; острое повышение АД у больных с инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, отёком лёгких, расслаивающей аневризмой аорты, внутренним кровотечением, геморрагическим инсультом, субарахноидальным кровоизлиянием.
Перечисленные выше заболевания и состояния могут быть как осложнением, так и причиной острого повышения АД (острые компенсаторные артериальные гипертензии).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
НЕОСЛОЖНЁННЫЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ
Нейровегетативная форма гипертонического криза:
при нетяжёлом течении
клонидин (клофелин) 0,15мг под язык, затем по 0,075мг каждые 30мин до эффекта
при тяжёлом течени
клонидин 0,1 мг внутривенно медленно
при крайне тяжёлом течении
натрия нитропруссид 30мг в 300мл 5% раствора глюкозы внутривенно, повышая скорость введения до достижения необходимого АД.
Отёчная форма гипертонического криза.
при нетяжёлом течении
каптоприл (капотен) перорально по 25мг каждые 30-40мин до достижения эффекта,
фуросемид 40-80мг перорально однократно
при тяжёлом течении
натрия нитропруссид 30мг в 300мл 5% раствора глюкозы внутривенно, повышая скорость введения до достижения необходимого АД,
фуросемид 40-80мг внутривенно медленно.
Кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств:
назначают соответствующий гипотензивный препарат внутривенно, сублингвально или перорально,
при крайне тяжёлой артериальной гипертензии натрия нитропруссид.
ОСЛОЖНЁННЫЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ
Острая злокачественная быстро прогрессирующая артериальная гипертензия с отёком дисков зрительных нервов или нарастающей почечной недостаточностью
нитропруссид натрия,
фуросемид 40-80мг внутривенно медленно.
Судорожная форма гипертонического криза (острая гипертоническая энцефалопатия)
диазепам по 5мг внутривенно медленно повторно до устранения судорог,
натрия нитропруссид,
фуросемид 40-80мг внутривенно медленно.
Гипертонический криз с отёком лёгких
нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4-0,5мг под язык или до 10мг внутривенно капельно, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем АД,
при неэффективности внутривенного введения нитроглицерина натрия нитропруссид,
фуросемид 40-80мг внутривенно медленно,
оксигенотерапия.
Гипертонический криз с ангинозной болью
нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4-0,5мг под язык и до 10мг внутривенно капельно, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем АД,
пропранолол (индерал, обзидан, анаприлин) 20-40мг или метопролол (эгилок) 25-50мг перорально,
ацетилсалициловая кислота 0,25г (разжевать)
при сохраняющейся ангинозной боли в зависимости от её выраженности и состояния пациента морфин до 10мг, либо фентанил 0,05-0,1мг или тримеперидин (промедол) 10-20мг с 2,5-5 мгдроперидола, либо метамизол натрий (анальгин) 1г с 5мг диазепама внутривенно дробно.
Острая компенсаторная артериальная гипертензия при внезапно возникшей брадикардии
атропин 1мг внутривенно
нет эффекта, 240мг аминофиллина (эуфиллин) внутривенно медленно
нет эффекта, ЭКС.
Острая артериальная гипертензия у больных с геморрагическим инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием
натрия нитропруссид, АД снижать до значений, превышающих обычные у данного больного, при усилении неврологической симптоматики уменьшить скорость введения.
Острая артериальная гипертензия у больных с расслаивающей аневризмой аорты
пропранолол (индерал, обзидан, анаприлин) по 1мг повторно внутривенно медленно до 6мг (0,1мг/кг), или 40мг сублингвально,
нитропрусид натрия
Криз при феохромоцитоме
поднять изголовье кровати на 45°,
фентоламин по 5мг внутривенно каждые 5мин до достижения эффекта либо нитропруссид натрия,
бета-адреноблокаторы применяют только после введения альфа-адреноблокаторов!
ПРИМЕЧАНИЕ
При оказании неотложной помощи следует учитывать остроту и тяжесть клинической ситуации, особенности течения артериальной гипертензии, поражение органов-мишеней, наличие и вероятность возникновения осложнений, сопутствующие заболевания, получаемое лечение.
Осложнённые гипертонические кризы всегда относятся к состояниям, представляющим непосредственную угрозу для жизни.
При осложнённом гипертоническом кризе АД снижают в течение 30-60мин до привычных («рабочих») значений или до уровня, несколько превышающего
последние, используют внутривенный путь введения препаратов, гипотензивный эффект которых можно контролировать.
При неосложнённом гипертоническом кризе АД снижают до привычных («рабочих») значений в течение нескольких часов.
В случаях повторных «привычных» ухудшений состояния, связанных с острым повышением АД, не отличающихся от предыдущих, предпочтительно использовать препараты, которые хорошо помогали раньше в аналогичной клинической ситуации.
У пациентов, не принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, особенно при высокой активности ренина в плазме, у пожилых, на фоне сердечной недостаточности или гиповолемии, при первом назначении каптоприла возможно чрезмерное снижение АД (эффект «первой дозы»).
При ухудшении самочувствия, вызванном умеренным повышением АД, и отсутствии противопоказаний может быть эффективным повторное назначение нифедипина (коринфар, кордафлекс) по 10мг (размельчённая таблетка или капли перорально) вместе с 10мг пропранолола, при необходимости повторно через 40мин до эффекта.
Экстренная госпитализация показана во всех случаях острой артериальной гипертензии, угрожающей жизни, а также во всех случаях невозможности стабилизации АД.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ
ДИАГНОСТИКА
Массивная ТЭЛА проявляется внезапной остановкой кровообращения (электромеханической диссоциацией) либо шоком с выраженными одышкой, тахикардией, бледностью кожи или резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен, ангинозоподобной болью, ЭКГ-признаками острого лёгочного сердца.
Немассивная ТЭЛА проявляется одышкой, тахикардией, артериальной гипотензией, признаками инфаркта лёгкого (повышение температуры тела, лёгочно-плевральная боль, кашель, крепитирующие хрипы в лёгких, у части больных в дальнейшем может появиться мокрота, окрашенная кровью).
Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии проявляется повторными эпизодами немотивированной одышки.
Для диагностики ТЭЛА важно учитывать наличие факторов риска развития тромбоэмболии: тромбоэмболические осложнения в анамнезе, пожилой возраст, длительная иммобилизация, недавнее хирургическое вмешательство, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, порок сердца, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, онкологические заболевания.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В большинстве случаев дифференциальную диагностику проводят с инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью (сердечной астмой, отёком лёгких, кардиогенным шоком), реже с бронхиальной астмой, пневмонией, спонтанным пневмотораксом.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Мониторинг жизненно важных функций (кардиомониторинг, пульсоксиметрия).
При прекращении кровообращения СЛР.
При массивной ТЭЛА с артериальной гипотензией:
оксигенотерапия,
катетеризация крупной периферической вены,
инфузионная терапия: декстран мол. масса 30000-40000 (реополиглюкин), 5% раствор глюкозы и др. (осторожно, чтобы не вызвать перегрузку правого желудочка),
гепарин натрий 10000ЕД внутривенно струйно,
при тяжёлой артериальной гипотензии, не корригируемой инфузионной терапией, допамин 200мг в 400мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, повышая скорость введения до стабилизации АД.
При стабильном АД:
оксигенотерапия,
катетеризация периферической вены,
гепарин натрий 10000ЕД внутривенно,
аминофиллин (эуфиллин) 240мг внутривенно.
ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Электромеханическая диссоциация.
Невозможность стабилизировать АД.
Нарастающая дыхательная недостаточность.
Рецидив ТЭЛА.
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Анафилактический шок - остро развивающийся, угрожающий жизни процесс, возникающий как резко выраженное проявление анафилаксии и характеризующийся тяжёлыми нарушениями деятельности центральной нервной системы ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.
ДИАГНОСТИКА
Анафилактический шок проявляется чувством страха, беспокойством, головокружением, шумом в ушах, ощущением жара, нехваткой воздуха, чувством стеснения за грудиной, тошнотой. Отмечают липкий холодный пот, бледность видимых слизистых оболочек и кожи, нитевидный пульс, резкое снижение АД.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
При анафилактическом шоке:
прекратить введение аллергена,
обеспечить проходимость дыхательных путей, при невозможности интубации трахеи коникотомия,
уложить больного с приподнятыми под углом 15-20° нижними конечностями,
ингаляция 100% кислорода (не более 30мин),
обеспечить доступ к вене,
начать внутривенное струйное введение жидкости: декстрана ср. мол. масса 50000-70000 (полиглюкин), декстрана мол. масса 30000-40000 (реополиглюкин), 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы,
ввести эпинефрин (адреналин) 1 г в 20мл любого раствора внутривенно (при необходимости повторно), при распространении отёка на область гортани ввести эндотрахеально эпинефрин 2-3мг в 20мл 0,9% раствора натрия хлорида,
ввести внутривенно струйно преднизолон 90-120мг или гидрокортизон 125-250мг, при неэффективности повторно,
ввести внутривенно 2мл 1% раствора дифенгадрамина (димедрол) и 2мл 10% раствора циметидина.
После стабилизации состояния транспортировать больного в стационар.
ПРИМЕЧАНИЕ
При задержке с венепункцией следует, не теряя времени, ввести 0,5мг эпинефрина внутримышечно в латеральную поверхность бедра.
КРАПИВНИЦА И ОТЁК КВИНКЕ
ДИАГНОСТИКА
Локальные высыпания на коже в виде волдырей и эритемы, в результате их слияния могут появляться обширные очаги поражения, сопровождающиеся зудом. Аллергическая сыпь обычно появляется на туловище, конечностях, иногда на ладонях и подошвах. Высыпания могут сохраняться на одном участке в течение нескольких часов, затем исчезать и вновь появляться в другом месте. Крапивница нередко сопровождается отёком Квинке (ангионевротическим отёком), который характеризуется высыпаниями, подобными крапивнице, но с более обширными участками отёка, захватывающего как кожу, так и подкожные структуры. Набухание подкожной клетчатки и соединительной ткани чаще происходит на тыльной стороне кистей рук или ступней, слизистых оболочках языка, носоглотки, гортани, а также половых органов и желудочно-кишечного тракта. При вовлечении в процесс области гортани может развиться асфиксия. При её появлении отмечают беспокойство больного, одутловатость лица и шеи, нарастающую осиплость голоса, кашель, затруднённое стридорозное дыхание, цианоз лица.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
- прекратить введение аллергена
- ввести внутривенно 2 мл 1 % раствора дифенгидрамина (димедрол) и 2 мл 10% раствора циметидина.
При присоединении отёка Квинке
- преднизолон 30-60 мг внутримышечно или внутривенно.
При распространении отёка на гортань и глотку
- ввести эпинефрин (адреналин) 0,3 мг в 20 мл любго раствора внутривенно
- обеспечить проходимость дыхательных путей
- обеспечить готовность к интубации трахеи или коникотомии и ингаляции кислорода.
При отёке глотки или гортани показана экстренная госпитализация больного.
СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА (ЭПИДЕРМАЛЬНЫИ ТОКСИЧЕСКИЙ НЕКРОЛИЗ)
Токсико-аллергический дерматоз инфекционной или медикаментозной природы, характеризующийся внезапным бурным некрозом поверхностных участков кожи и слизистых оболочек с образованием крупных пузырей, которые быстро вскрываются. Сопровождается тяжёлой общей интоксикацией.
ДИАГНОСТИКА
Отмечают сильную гиперестезию. Поражение распространяется на слизистую оболочку глаз, рта, полости носа, глотки, половых органов. С отторжением эпидермиса формируется обширная эрозия. Присоединившаяся инфекция приводит к сепсису, полиорганной недостаточности, синдрому диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдрому).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
- устранить действие аллергена
- обеспечить проходимость дыхательных путей
- оксигенотерапия
- начать внутривенное введение декстрана [мол. масса 30 000-40 000] (реополиглюкин), 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы
- ввести внутривенно 0,3 мг эпинефрина (адреналин) в 20 мл любого раствора (при необходимости повторно)
- ввести внутривенно капельно глюкокортикоиды (преднизолон 60-120 мг, или гидрокортизон 125 мг)
- ввести внутривенно 2 мл 1% раствора дифенгидрамина (димедрол) и 2 мл 10% раствора циметидина
При развитии бронхоспазма ввести внутривенно капельно 10 мл 2,4% раствора аминофиллина (эуфиллина).
После стабилизации состояния транспортировать больного в стационар.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма - хроническое бронхолёгочное заболевание, проявляющееся обструкцией бронхиального дерева в результате бронхоспазма, гиперергического воспаления и отёка слизистой оболочки, гиперсекреции железистого аппарата. В основе формирования обострения бронхиальной астмы лежит глубокая блокада бета-адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов.
ДИАГНОСТИКА
Приступ удушья с затруднённым выдохом, нарастающая одышка в покое, акроцианоз, повышенная потливость, жёсткое дыхание с сухими рассеянными хрипами и последующим формированием участков «немого» лёгкого, тахикардия, высокое АД, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
- введение с помощью небулайзера селективных бета2-адреномиметиков: фенотерола в дозе 0,5-1,5 мг или сальбутамола в дозе 2,5-5 мг либо комплексных препаратов, например фенотерол + ипратропия бромид (беродуал) 1-4 мл на ингаляцию
- аминофиллин (эуфиллин) назначают при отсутствии небулайзера и при неэффективности небулайзерной терапии, начальная доза аминофиллина 5-6 мг/кг (10-15 мл 2,4% раствора) внутривенно в течение 5-7 мин, поддерживающая доза аминофиллина 2-3,5 мл 2,4% раствора в час (фракционно или капельно) до улучшения клинического состояния пациента
- глюкокортиковды вводят внутривенно струйно в дозе 120-180 мг в пересчёте на метилпреднизолон
- оксигенотерапию проводят в виде непрерывной инсуффляции (маска, носовые катетеры) кислородно-воздушной смеси с содержанием кислорода 30-40%
- гепарин натрий 5000-10 000 ЕД вводят внутривенно капельно с одним из плазмозамещающих растворов.
Противопоказаны седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхолёгочную обструкцию); муколитические средства; антибиотики, сульфаниламиды, прокаин (новокаин), так как они обладают высокой сенсибилизирующей активностью; препараты кальция;
диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцентрацию).
При коматозном состоянии
- проводят срочную интубацию трахеи при спонтанном дыхании
- ИВЛ.
При необходимости начинают СЛР.
Показания к интубации трахеи и ИВЛ:
- гипоксическая кома
- сердечно-сосудистый коллапс
- частота дыхательных движений более 50 в минуту.
ПНЕВМОНИЯ
Пневмония - острое инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов лёгких с внутриальвеолярной экссудацией, выраженной лихорадочной реакцией и интоксикацией.
ДИАГНОСТИКА
Крупозная пневмония начинается остро. Характерны резкий озноб, сильная головная боль, высокая температура тела, боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком дыхании, покашливание, одышка, отставание поражённой половины грудной клетки в дыхании; тимпанический звук над поражённым участком лёгкого; дыхание везикулярное, ослабленное. В последующие 2-3 дня интенсивный кашель с трудноотделяемой вязкой слизисто-гнойной мокротой, иногда ржавого цвета, или с кровохарканьем. Над поражённым участком притупление перкуторного тона, выслушивается шум трения плевры, который сменяется крепитацией и влажными мелкопузырчатыми хрипами, дыхание становится бронхиальным, жёстким.
Очаговая пневмония: менее острое начало, клиническая картина более сглажена, кровохарканье отсутствует.
ОСЛОЖНЕНИЯ КРУПОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ
Острая артериальная гипотензия проявляется усилением головной боли, головокружением, резко усиливающимся при попытке сесть или встать, ортостатическим обмороком.
Делириозный синдром: характерны беспокойство, чувство тревоги, двигательное возбуждение, галлюцинации, иногда устрашающего характера.
Септический шок и отёк лёгких.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Основные принципы лечения крупозной пневмонии:
- своевременное выявление осложнений раннего периода (артериальной гипотензии, делириозного синдрома, септического шока и отёка лёгких)
- проведение мероприятий по устранению осложнений и экстренная госпитализация больного в отделение реанимации.
При артериальной гипотензии:
- больного уложить с приподнятыми под углом 15-20° нижними конечностями
- провести пункцию или катетеризацию центральной или периферической вены
- внутривенно струйно ввести плазмозамещающие растворы: декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000] (полиглюкин), декстран [мол. масса 30 000-40 000] (реополиглюкин), желатин (желатиноль), 5% раствор глюкозы и др.; общий объём инфузионной терапии должен составлять не менее 1000 мл
- глюкокортикоиды внутривенно струйно (60-90 мг в перерасчёте на преднизолон)
- норэпинефрин (норадреналин) 2-4 мл 0,2% раствора или допамин 200 мг в 200 мл одного из плазмозамещающих растворов внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания до достижения систолического АД 90-100 мм рт.ст.
- оксигенотерапия кислородно-воздушной смесью (содержание кислорода не более 30-40%) через маску наркозного аппарата или ингалятора
- гепарин натрий 5000-10 000 ЕД внутривенно капельно или струйно.
При делириозном синдроме:
- надёжная фиксация пациента
- срочная пункция или катетеризация периферической вены
- внутривенно диазепам 0,2-0,3 мг/кг
- повторное введение диазепама не раньше чем через 15 мин до достижения седативного эффекта
- при недостаточном эффекте от введения диазепама 40-50 мл 20% раствора (80-100 мг/кг) натрия оксибата (натрия оксибутирата) внутривенно медленно.
Интенсивная терапия септического шока и отёка лёгких - см. соответствующие разделы.
Антибактериальную терапию в условиях оказани СМП не проводят.
ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Дыхательная недостаточность - состояние, при котором система дыхания не способна обеспечить поступление кислорода и выведение углекислого газа, необходимое для поддержания нормального функционирования организма.
Для острой дыхательной недостаточности характерно быстрое прогрессирование: через несколько часов, а иногда и минут может наступить смерть больного.
Основные причины острой дыхательной недостаточности: нарушение проходимости дыхательных путей при западении языка, обструкциях инородным телом гортани или трахеи, отёке гортани, выраженном ларингоспазме, гематоме или опухоли, бронхоспазме, хронической обструктивной болезни лёгких и бронхиальной астме; респираторный дистресс-синдром или «шоковое лёгкое», пневмония, пневмосклероз, эмфизема, ателектазы, тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии, жировая эмболия, эмболия околоплодными водами, сепсис и анафилактический шок; некоторые экзо- и эндогенные интоксикации (опиатами, барбитуратами), травмы и заболевания головного и спинного мозга, судорожный синдром любого происхождения, миастения, синдром Гийена-Барре и др.; травмы грудной клетки и живота.
ДИАГНОСТИКА
Основные клинические признаки острой дыхательной недостаточности: одышка, нарушение кровообращения и психомоторное возбуждение.
По степени тяжести острую дыхательную недостаточность подразделяют на три стадии.
I стадия. Первые симптомы - изменение психики. Больные возбуждены, напряжены, часто жалуются на головную боль, бессонницу. Частота дыхательных движений до 25-30 в минуту. Кожный покров холодный, бледный, влажный, цианоз слизистых оболочек, ногтевых лож. АД, особенно диастолическое, повышено, отмечают тахикардию.
II стадия. Сознание спутанно, двигательное возбуждение. Частота дыхательных движений до 35-40 в минуту. Выраженный цианоз кожного покрова, в дыхании принимают участие вспомогательные мышцы. Стойкая артериальная гипертензия (кроме случаев ТЭЛА), тахикардия. Непроизвольное мочеотделение и дефекация. При быстром нарастании гипоксии могут быть судороги.
III стадия. Гипоксемическая кома. Сознание отсутствует. Дыхание может быть редким и поверхностным. Судороги. Зрачки расширены. Кожный покров цианотичный. АД критически снижено, наблюдают аритмии.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
- обеспечение проходимости дыхательных путей: тройной приём Сафара (если есть подозрение на травму в шейном отделе позвоночника, разгибать голову не следует); санация трахеобронхиального дерева; при наличии инородного тела его удаление под контролем ларингоскопии; применение воздуховодов; интубация трахеи или коникотомия
- оксигенотерапия. Ингаляция кислорода через носовые канюли, лицевую маску или интубационную трубку (при клинической смерти 100% кислород)
При травмах грудной клетки, плевритах
- обезболивание
- устранение пневмо- и гемоторакса.
При неэффективности указанных мер
- перевод больного на ИВЛ.
Госпитализация по показаниям основного заболевания (см. соответствующие рекомендации).
СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
Септический шок - синдром полиорганной недостаточности, развивающийся при бактериемии и проявляющийся артериальной гипотензией и признаками резкого снижения перфузии тканей.
ДИАГНОСТИКА
Септический шок на догоспитальном этапе диагностируют при наличии следующих клинических симптомов: систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.; нарушение сознания; олигурия; частота дыхательных движений более 20 в минуту; ЧСС более 90 в минуту; температура тела выше 38 °С или ниже 36 °С; наличие очага инфекции (не всегда).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
- при частоте дыхательных движений более 40 в минуту эндотрахеальная интубация и ИВЛ или высокочастотная аппаратная ИВЛ, а при отсутствии соответствующей аппаратуры ИВЛ через лицевую маску
- инфузионную терапию следует начинать с внутривенного введения коллоидных растворов: декстрана [ср.мол. масса 50 000-70 000] (полиглюкин), декстрана [мол. масса 30 000-40 000] (реополиглюкин), гидроксиэтилкрахмала, желатина и др., которые способствуют переходу избытка интерстициальной жидкости в сосудистое русло. Объём инфузии коллоидных растворов на догоспитальном этапе составляет 10 мл/кг
- после введения коллоидных растворов начинают внутривенное вливание полиионных растворов [натрия ацетат + натрия хлорид (дисоль), натрия гидрокарбонат + натрия хлорид + калия хлорид (трисоль), натрия ацетат + натрия хлорид + калия хлорид (хлосоль) и др.] в объёме не более 1000 мл за время оказания помощи
- инфузионную терапию следует сочетать с использованием препаратов, обладающих выраженными инотропными свойствами (допамин), в комбинации с вазопрессорами (норэпинефрин). Скорость введения препаратов подбирают таким образом, чтобы поддерживать систолическое АД на уровне выше 90 мм рт.ст.
- глюкокортикоиды (гидрокортизон в дозе 100 мг) вводят внутривенно.
Экстренную госпитализацию в отделение реанимации и интенсивной терапии проводят после стабилизации АД на фоне продолжающейся ИВЛ и инфузионной терапии.
ПРИМЕЧАНИЕ
Введение больших объёмов кристаллоидных растворов при повышенной проницаемости стенки сосудов может привести к нарастанию отёка лёгких, мозга и других органов, утяжелению полиорганной недостаточности.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА
ДИАГНОСТИКА
В большинстве случаев диабетическая кетонемическая кома осложняет течение сахарного диабета типа 1. В период предвестников (прекома) на протяжении нескольких дней появляются признаки декомпенсации сахарного диабета, к которым присоединяются нарастающие слабость, заторможенность, тошнота, рвота, полиурия. Острые воспалительные заболевания ускоряют развитие тяжёлого кетоацидоза, диабетическая кетонемическая кома при этом может развёртываться в течение одних суток.
В стадии комы больной утрачивает сознание. Кожа сухая, холодная или горячая (если пусковым фактором комы стала инфекция), тургор тканей понижен. Дыхание глубокое, редкое, шумное (Куссмауля) или частое, поверхностное. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
Развиваются синусовая тахикардия или тахифибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия; артериальная гипотензия (АД может быть нормальным); ЭКГ-признаки гипокалиемии (не постоянно), необходимо наблюдение за ЭКГ в динамике для исключения инфаркта миокарда.
Содержание глюкозы в крови обычно превышает 16 ммоль/л (определяют с помощью глюкометра или индикаторной бумаги «Декстростикс», «Глюкостикс»).
Характерны олигурия, высокая удельная плотность мочи, глюкозурия, кетонурия (++++). При тяжёлом диабетическом поражении почек глюкозурия и кетонурия могут отсутствовать. Для определения глюкозурии на догоспитальном этапе используют индикаторную бумагу «Глюкотест», «Клинистикс», «Биофан», для выявления кетонурии - набор для экспресс-определения ацетона.
Таким образом, к кардинальным признакам диабетической кетонемической комы относятся бессознательное состояние, дегидратация, острая недостаточность кровообращения гиповолемического типа, гипергликемия, кетоацидоз, глюкозурия и кетонурия.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, при которых нарушается сознание: гипогликемией (см. ниже), отравлением наркотиками, при котором кроме нарушений сознания возможна умеренная гипергликемия без кетоацидоза. При отравлении салицилатами возможны глубокое редкое дыхание, умеренная кетонурия при отсутствии гипергликемии и глюкозурии. При наличии судорог или психомоторного возбуждения необходимо исключить органические поражения головного мозга, гиперосмолярную диабетическую кому (см. ниже).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Основные принципы - регидратация, устранение дефицита инсулина, кетоацидоза, водно-электролитных расстройств, пусковых факторов комы (воспалительные заболевания).
На догоспитальном этапе необходимы срочное начало регидратации, введение первой дозы инсулина и немедленная доставка больного в реанимационное отделение стационара (минуя приёмное отделение) при проведении симптоматической терапии в пути следования.
Регидратацию при умеренно выраженной дегидратации начинают с введения 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно со скоростью 0,5-1 л/ч. При резко выраженной дегидратации вводят 0,45% раствор натрия хлорида с той же скоростью. На догоспитальном этапе не следует вводить больному калия хлорид и натрия гидрокарбонат, так как для этого необходимо предварительное определение исходного содержания калия, рН и осмолярности крови.
ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Отёк головного мозга при избыточно быстром темпе регидратации и неадекватной коррекции гипокалиемии.
Тяжёлая гиповолемическая недостаточность кровообращения, коллапс, при которых необходимо внутривенное введение норэпинефрина (норадреналин), декстрана [мол. масса 30 000-40 000] (реополиглюкин).
Тяжёлое диабетическое поражение почек - уремия, анурия на фоне проводимой регидратации (больному показан гемодиализ).
ПРИМЕЧАНИЕ
При возможности проведения инсулинотерапии используют только 100% растворимые инсулины, например, актрапид МС, инсулин свиной и др.
Начальная доза инсулина для взрослых составляет 16-20 ЕД внутримышечно или внутривенно, далее 6-10 ЕД/ч, контролируя динамику гликемии.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕКЕТОНЕМИЧЕСКАЯ ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА
ДИАГНОСТИКА
Диабетическая некетонемическая гиперосмолярная кома, как правило, осложняет течение нераспознанного сахарного диабета типа 2 у больных старше 40 лет. Наблюдают её значительно реже, чем диабетическую кетонемическую кому.
Провоцируют развитие диабетической некетонемической гиперосмолярной комы декомпенсация сахарного диабета, лихорадочные заболевания, хирургические вмешательства, инфаркт миокарда, травмы, избыточное введение глюкозы, глюкокортикоидов, диуретиков.
В основе патогенеза диабетической некетонемической гиперосмолярной комы лежат дефицит инсулина, внеклеточная гиперосмолярность, клеточная дегидратация, острая недостаточность кровообращения гиповолемического генеза, тромбозы сосудов.
Развитие комы постепенное. На фоне декомпенсации сахарного диабета развиваются астения, нарушение сознания, у 1/3 больных в финале лихорадка и шок. Характерны неврологические расстройства: судороги, эпилептиформные припадки, нистагм, параличи. У всех больных с диабетической некетонемической гиперосмолярной комой наблюдают сильную одышку. Дыхание Куссмауля и запах ацетона в выдыхаемом воздухе не характерны. Отмечают синусовую тахикардию, артериальную гипотензию и низкое ЦВД. У части больных появляются локальные отёки за счёт тромбозов вен. Гипергликемия выраженная, обычно превышает 50 ммоль/л. Диурез низкий, вплоть до анурии, выраженная глюкозурия без кетонурии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика с диабетической кетонемической комой основывается на отсутствии при диабетической некетонемической гиперосмолярной коме признаков кетоацидоза на фоне выраженной дегидратации и высокой гипергликемии. Наличие неврологической симптоматики при диабетической некетонемической гиперосмолярной коме может приводить к ошибочной диагностике органических поражений головного мозга.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Регидратацию производят путём внутривенного введения 0,45% раствора натрия хлорида со скоростью 1 л/ч под контролем динамики дегидратации, АД, ЦВД.
Больного доставляют в реанимационное отделение стационара, минуя приёмное отделение, в пути следования проводят симптоматическую терапию.
ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Отёк головного мозга при высоком темпе регидратации (необходимы снижение скорости введения жидкости и внутривенное введение до 400 мг гидрокортизона).
Гиповолемические коллапс и шок (необходимы внутривенное введение норэпинефрина, увеличение скорости введения жидкости).
ПРИМЕЧАНИЕ
При возможности проведения инсулинотерапии начальная доза 20 ЕД инсулина короткого действия внутривенно или внутримышечно (для взрослых).
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
ДИАГНОСТИКА
В большинстве случаев гипогликемические состояния возникают у больных сахарным диабетом при терапии инсулином или сульфаниламидными сахароснижающими препаратами II и III поколения: глибенкламидом, гликвидоном, гликлазидом. К редким причинам гипогликемических состояний относят инсулиному, болезни накопления гликогена, функциональный гиперинсулинизм.
Наиболее частые непосредственные причины гипогликемических состояний при сахарном диабете - нарушения режима приёма пищи, передозировка сахароснижающих препаратов.
Потенцируют развитие гипогликемических состояний хроническая почечная недостаточность, приём этанола, салицилатов, бета-адреноблокаторов. Последние также затушёвывают клиническую картину гипогликемических состояний, устраняя адренергические компоненты её проявлений.
В стадии предвестников наблюдают субъективные ощущения (не у всех больных) внезапно возникающих слабости, чувства голода, тревоги, головной боли, потливости, реже ощущение онемения кончика языка, губ. Если в этой стадии гипогликемическое состояние не купируют приёмом углеводсодержащих продуктов, то развиваются возбуждение, дезориентировка, затем оглушённость, судороги, сопор.
В стадии развёрнутого гипогликемического состояния у больного регистрируют нарушение сознания или его утрату, выраженные потливость, тахикардию, иногда повышение АД, повышение мышечного тонуса, судороги клонического, тонического характера. Тургор тканей нормальный.
Симптомы гипогликемического состояния появляются при содержании глюкозы в крови ниже 2,78-3,33 ммоль/л. Редко гипогликемическое состояние может сочетаться с кетоацидозом.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика с диабетической некетонемической комой основана на отсутствии при гипогликемическом состоянии гипергликемии, кетоацидоза, дегидратации. Дифференцирование гипогликемического состояния и острого нарушения мозгового кровообращения, а также эпилептического припадка основано на быстром положительном эффекте внутривенного введения глюкозы при гипогликемическом состоянии.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Основа неотложной помощи при гипогликемических состояниях - внутривенное введение 40-50 мл 20-40% раствора глюкозы.
При отсутствии эффекта введение глюкозы следует повторить. Количество вводимого в вену 40% или 20% раствора глюкозы определяется достижением гликемии 8-9 ммоль/л. Этот уровень следует поддерживать до восстановления сознания. После восстановления сознания больного следует накормить углеводсодержащими продуктами (булка, хлеб, картофель) для предотвращения рецидива гипогликемического состояния.
В качестве препаратов второго ряда используют внутривенное или внутримышечное введение 1 мг глюкагона, 90-120 мг преднизолона или подкожное введение 1 мг эпинефрина (адреналина).
ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Тяжёлая длительно не купированная гипогликемия прогрессирует в кому: судороги и потоотделение прекращаются, развиваются арефлексия, прогрессирующая артериальная гипотензия, отёк головного мозга; достижение нормогликемии и даже гипергликемии в этой стадии гипогликемического состояния не приводит к успеху.
У больных с ишемической болезнью сердца и головного мозга гипогликемическое состояние может провоцировать острое нарушение коронарного или мозгового кровообращения; пациентам этой категории необходимы регистрация ЭКГ и экстренная госпитализация.
ГЛАВА 2. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ХИРУРГИИ
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ
ДИАГНОСТИКА
При постановке диагноза перелома необходимо учитывать следующие аспекты.
Обстоятельства травмы (травмогенез).
Абсолютные (прямые) признаки переломов: костная деформация; костная крепитация; патологическая подвижность; укорочение конечности.
Относительные (косвенные) признаки переломов: боль (совпадение локализованной боли и локализованной болезненности при пальпации); наличие припухлости (гематомы); нарушение (отсутствие) функции конечности.
Наличие даже одного абсолютного признака даёт основание поставить диагноз перелома.
ПЕРЕЛОМ ШЕЙКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Травмогенез: падение с опорой на вытянутую руку, локоть, область плечевого сустава.
Симптомы: локализованная боль и болезненность при бимануальной пальпации в зоне плеча, кровоизлияние и отёк.
Дифференциальная диагностика: с вывихом плеча, ушибом плечевого сустава.
ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА ПЛЕЧА
Травмогенез: падение с опорой на локоть, резкое выкручивание плеча, прямой удар по плечу.
Симптомы: совпадение локализованной боли и локализованной болезненности даёт представление об уровне перелома. Возможны костная деформация, крепитация, патологическая подвижность, укорочение конечности. Больной не может самостоятельно «оторвать» ладонь от горизонтальной плоскости (не исследовать конечность на весу!). Необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и функцию кисти (возможно повреждение нервных стволов и магистральных артерий).
ВЫВИХ ПЛЕЧА
Травмогенез: падение на вытянутую и отведённую кзади руку.
Симптомы: попытка приведения руки к груди вызывает резкую боль. Наличие пружинящего ощущения при попытках приведения конечности. (Пробу следует проводить очень осторожно! При резком движении плеча вывих может трансформироваться в перелом-вывих.) На месте головки плеча определяют западение дельтовидной мышцы, головка может пальпироваться в подмышечной впадине. Необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и функцию тыльного разгибания кисти (возможно повреждение подкрыльцовой артерии, плечевого сплетения).
Дифференциальная диагностика: перелом шейки плеча.
ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ
Травмогенез: падение на вытянутую руку, плечевой сустав; прямой удар.
Симптомы: деформация ключицы, патологическая подвижность, припухлость, крепитация отломков. Центральный отломок выстоит несколько кпереди и кверху, периферический опускается книзу.
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
Из всех костей, образующих локтевой сустав, по клиническим признакам можно диагностировать с достаточной достоверностью только перелом локтевого отростка. Переломы других костей (мыщелков плеча, головки лучевой кости, венечного отростка) диагностируют предположительно.
Симптомы: локализованная боль и болезненность, наличие гематомы. Резкое ограничение функции сустава.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Травмогенез: падение с упором на кисти рук, вследствие прямого удара по предплечью, при автомобильных авариях и т.д.
Симптомы: при переломах обеих костей предплечья отмечают деформацию предплечья, патологическую подвижность, локализованные боль и болезненность, усиление боли в области перелома при осевой нагрузке.
ВЫВИХ БЕДРА
Травмогенез: автомобильная травма, когда травмирующие силы действуют по оси согнутой в коленном суставе ноги при фиксированном туловище; при падении с высоты.
Симптомы. При заднем вывихе нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, приведена и ротирована внутрь. При надлонном вывихе нога выпрямлена, немного отведена и ротирована кнаружи, а головка прощупывается под пупартовой связкой. При запирательном вывихе нога согнута в тазобедренном суставе, отведена и ротирована кнаружи. Поскольку вывих бедра очень часто сочетается с переломами вертлужной впадины, на догоспитальном этапе целесообразно формулировать диагноз: «Перелом, вывих тазобедренного сустава».
Дифференциальная диагностика: в отличие от переломов деформации при вывихах бедра носят фиксированный характер. При попытке изменить положение ощущается пружинистое сопротивление. Прослеживается уплощение контуров тазобедренного сустава на стороне повреждения.
ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА
Травмогенез: прямые удары во время авто- и мототравмы, «бамперные» переломы у пешеходов, падение с высоты, при обвалах и различных несчастных случаях.
Симптомы. Выделяют эпифизарные, метафизарные и диафизарные переломы.
Эпифизарные переломы (переломы шейки бедра) чаще всего наблюдаются у лиц старше 60 лет. Наиболее характерна крайняя наружная ротация стопы, на стороне поражения - «симптом прилипшей пятки». Локализованная боль в области тазобедренного сустава.
Метафизарные переломы часто бывают вколоченными. Локализованные боль и болезненность, усиление болей в области перелома при нагрузке конечности по оси. Возможно укорочение конечности.
Диафизарные переломы наблюдаются наиболее часто. Характерны большие смещения отломков. Локализованные боль и болезненность в области перелома. Значительная припухлость (гематома). Выражены все прямые и косвенные признаки переломов, симптом «прилипшей пятки». Возможно развитие шока.
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Травмогенез: падение на колени, во время транспортных происшествий и при падениях с высоты.
Симптомы: боль, увеличение контуров сустава, ограничение движений, симптом баллотирования надколенника.
Для повреждения мениска характерен внезапно наступающий блок движений.
При переломе надколенника часто происходит разрыв бокового сухожильного растяжения, благодаря чему верхний отломок надколенника смещается кверху. Коленный сустав увеличен в объёме, отмечается боль в переднем отделе сустава, там же нередко определяют ссадины и гематому. Пальпаторно иногда можно выявить дефект между отломками надколенника.
ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Травмогенез: прямые удары, повороты конечности при фиксированной стопе.
Симптомы: возникновение боли и припухлости, локализующихся ниже коленного сустава. Как правило, присутствуют 3-4 абсолютных признака перелома (костная деформация, костная крепитация, патологическая подвижность) и все относительные признаки.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Чаще всего наблюдаются растяжения-разрывы связок голеностопного сустава, затем переломы лодыжек, основания пятой плюсневой кости и т.д.
Травмогенез: бытовой травматизм (внезапное подвёртывание стопы внутрь или наружу, падение с высоты, падение на стопу тяжёлых предметов).
Симптомы: при растяжении-разрыве связок голеностопного сустава быстро развиваются отёк вследствие кровоизлияния с внутренней или наружной стороны сустава, боли при супинации. При пальпации под лодыжками болезненность.
При переломе обеих лодыжек с подвывихом стопы сустав существенно увеличен в объёме, попытка движений вызывает значительную болезненность. Ощущается крепитация отломков. Пальпация наружной и внутренней лодыжек выявляет болезненность.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Неотложная помощь при переломах и вывихах включает в себя обезболивание, транспортную иммобилизацию (при переломах костей верхних конечностей необходима иммобилиза ция двух суставов, нижних конечностей трёх суставов), доставку пострадавших в травматологическое отделение, лечение травматического шока.
РАНЫ
ДИАГНОСТИКА
Главные признаки раны - боль, зияние и кровотечение. Общие симптомы, такие, как шок, острая анемия, острая дыхательная недостаточность, инфекция и другие, характеризуют уже осложнения и не относятся к обязательным признакам каждой раны.
По виду ранящего оружия и характеру повреждений различают раны резаные, колотые, колото-резаные, рубленые, ушибленные, рваные, отравленные и огнестрельные.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Остановка кровотечения.
Иммобилизация конечности.
Обработка кожного покрова вокруг раны на расстоянии не менее 2 см от краёв (при этом движения должны совершаться от раны к периферии) антисептическим раствором (йод + калия йодид - йодонат, бензалкония хлорид - лизанин).
При колото-резаных ранах с ровными краями и незначительным кровотечением после наложения на рану подушки индивидуального пакета или салфетки накладывают давящую повязку.
Обширные загрязнённые раны после остановки кровотечения и обработки кожного покрова следует многократно (3-4 раза) обмыть струёй любого имеющегося в наличии антисептика [например, фуразидином (фурагин), этакридином, гидроксиметилхиноксилиндиоксидом (диоксидин) и т.д.] с имитацией «пульсирующей струи», для чего можно использовать подачу раствора из легко сжимаемых пластиковых флаконов. После промывания раны на её поверхность накладывают влажно-высыхающую повязку с гипертоническим раствором или с одним из антисептиков. Рекомендованы сорбционные повязки.
При пульсирующем артериальном кровотечении показано наложение жгута, в остальных случаях применение гемостатической марли и давящих повязок.
Пострадавших с ранами конечностей доставляют в травматологические отделения, с полостными ранами в хирургические.
РАНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ
Травмогенез: огнестрельные ранения и раны, нанесённые холодным оружием (нож, лезвие, топор и т.д.).
Симптомы: при открытых повреждениях конечностей рана может быть осложнена повреждением крупного магистрального сосуда, нерва или сочетаться с повреждением суставов, сухожилий, с открытыми переломами костей.
При ранениях магистральных сосудов может возникнуть обильное наружное кровотечение. В тех случаях, когда за счёт сдавления узкого раневого канала кровотечение не выражено, на первый план выступают явления острой непроходимости повреждённых артериальных магистралей. Резкая ишемия значительно усиливает и без того выраженный при ранениях болевой синдром, а кроме того способствует развитию инфекции, включая анаэробную, особенно при обширных раневых дефектах, сопровождающихся размозжением и ушибом тканей.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Обезболивание.
Остановка кровотечения (пальцевое прижатие, наложение жгута, закрутки, максимальное сгибание конечности, наложение кровоостанавливающего инструмента на сосуд, поднимание конечности при венозном кровотечении, тампонирование раны, давящая повязка).
Жгут, наложенный на мягкую прокладку проксимальнее раны, не должен находиться на конечности более 1 ч; уже через 20-30 мин давление жгута может быть ослаблено, и если повязка после этого не начала намокать кровью, он может быть оставлен лишь на случай возобновления кровотечения.
Иммобилизация конечности.
Госпитализация в травматологическое отделение.
РАНЫ ГОЛОВЫ
ДИАГНОСТИКА
Травмогенез: авто-, мототравмы, падение с высоты, удары тяжёлым предметом и т.д.
Симптомы. В области волосистой части головы чаще других наблюдают ушибленно-рваные, реже рубленые и резаные раны. При повреждениях носа в зависимости от характера и площади поражения могут возникать значительные носовые кровотечения.
При обширных повреждениях (падение с высоты, прямые удары в лицо во время автомобильных катастроф и т.д.) возможны значительные открытые повреждения лица, которые сопровождаются обильным кровотечением из полостей носа и рта. При бессознательном состоянии пострадавших такое кровотечение может привести к асфиксии.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Устранение асфиксии, если она имеет место. В положении пострадавшего на спине его рот широко открывают роторасширителем.
Для предотвращения западания языка его вытягивают вперёд за кончик держателем и фиксируют.
Во время постоянной аспирации из полости рта производят быстрый, но тщательный осмотр языка, дёсен и зубов, слизистой оболочки щёк и губ сначала одной, а затем и другой половины рта. Для этого щёки поочерёдно отводят в латеральные стороны согнутым указательным пальцем, введённым в боковые отделы полости рта. При обнаружении ран, кровоточащих трещин или дефектов ткани производят тугую тампонаду.
В ротовую полость вводят воздуховод, вокруг которого при кровотечении из ран языка и нёба также следует оставить тампоны.
Для более быстрого и надёжного гемостаза тампонаду можно сочетать с местным применением гемостатической губки, гемостатической вискозы.
Остановку носовых кровотечений производят с помощью передней и переднезадней тампонады. При передней тампонаде носовые полости плотно заполняют (с помощью пинцета) турундой или узкой полоской бинта. Для этих же целей можно использовать гемостатическую марлю. При бессознательном состоянии пострадавшего применение перекиси водорода недопустимо.
Госпитализация в стационары, имеющие нейрохирургическое отделение и отделение челюстно-лицевой хирургии.
РАНЫ ШЕИ
ДИАГНОСТИКА
Симптомы. Открытые повреждения шеи опасны вероятным ранением крупных кровеносных сосудов с возникновением профузного кровотечения, а также ранением глотки, гортани, трахеи и пищевода. Иногда быстро нарастающая гематома в области шеи при наличии узкого раневого канала (колотая, колото-резаная рана) выполняет спасительную роль «биологического тампона», прекращающего истечение крови.
Расположение раны в проекции сосудистого пучка, обширная, зачастую пульсирующая гематома, над которой при аускультации выслушивают систолический шум, - наиболее достоверные признаки, указывающие на поражение крупных сосудов.
Ранение гортани и трахеи обнаруживают при выделении из раны воздуха, истечении пенистой крови, при наличии подкожной эмфиземы и кровохарканья. Скопление крови в дыхательных путях может привести к асфиксии.
Признак повреждения пищевода - затруднения при глотании.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Остановка кровотечения. При ранении сонной артерии эффективно её пальцевое прижатие. Можно воспользоваться приёмом сдавления сонной артерии с помощью пелота, наложенного на рану и плотно прибинтованного с помощью эластичного бинта. Чтобы не сдавливать сонную артерию противоположной стороны, бинтование следует производить через плечо противоположной стороны, поднятое и приведённое к шее при согнутой под прямым углом в локтевом суставе руке, или использовать для этих же целей шину Крамера, моделированную по форме головы и шеи и наложенную с противоположной от раны стороны.
При кровотечении из подключичной артерии наиболее эффективный способ остановки крови – резкое отведение назад одновременно обоих плеч до соприкосновения лопаток. При этом движении артерия пережимается между I ребром и ключицей. Менее эффективно прижатие подключичной артерии к I ребру.
Остановка кровотечения при поверхностных ранах без сопутствующих повреждений крупных сосудов осуществляется путём наложения давящей повязки.
При обширных ранениях или закрытых повреждениях трахеи с асфиксией после удаления сгустков проводят (при необходимости) интубацию трахеи через рану.
Обезболивание.
При подозрении на ранение пищевода недопустим приём чего-либо через рот. Следует наложить повязку на рану.
Госпитализация в хирургическое отделение.
РАНЫ СЕРДЦА
ДИАГНОСТИКА
Подозрение на ранение сердца возникает при наличии раны на грудной стенке в его проекции и крайне быстром развитии критического состояния. При ранениях сердца преобладает клиническая картина острой массивной кровопотери либо тампонады сердца.
Клинические особенности кровопотери: выраженная бледность, сердечные тоны глухие, тахикардия, признаки гемоторакса.
Тампонада сердца возникает при ранениях преимущественно колющими предметами, без широкого рассечения перикарда, а также при ранениях желудочков, что приводит к быстрому скоплению крови в полости перикарда. Характерны выраженная бледность, часто в сочетании с цианозом лица и шеи, набухание вен шеи, очень глухие сердечные тоны (или они вообще не выслушиваются), брадикардия, аритмия; возможны симптомы одностороннего гемопневмоторакса.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Обеспечить венозный доступ; предпочтительно - катетеризация одной или двух периферических вен либо центральной вены.
Немедленное начало инфузионной терапии.
Наложение окклюзионной повязки на рану.
Перекладывание на носилки и транспортировка только после начала инфузионной терапии непосредственно на месте происшествия; исключение – абсолютная невозможность оказания помощи на месте происшествия (угроза для персонала, климатические условия и т.п.); транспортировка носилок по лестницам зданий головой вперёд.
Инфузия раствора допамина 200 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида; скорость инфузии повышают до появления пульса в локтевом сгибе, систолическое АД повышают до 70 мм рт.ст.; увеличение систолического АД более 80 мм рт.ст. недопустимо.
Немедленное начало транспортировки в стационар; дальнейшие лечебные мероприятия только по ходу транспортировки; оповещение стационара.
При неэффективности указанных лечебных мероприятий пункция и дренирование перикарда широкой иглой или катетером, при массивном поступлении крови реинфузия.
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
ДИАГНОСТИКА
Травмогенез: транспортная травма (чаще автодорожная), падение с высоты, удары в грудь. В понятие закрытая (тупая) травма груди входят:
- переломы рёбер (изолированные, множественные, окончатые)
- повреждение лёгкого с образованием напряжённого пневмоторакса и гемоторакса
- ушиб лёгкого
- эмфизема средостения
- ушиб сердца.
Тяжёлая травма груди часто сопровождается множественными переломами рёбер. Большое значение имеет оценка времени, прошедшего с момента травмы.
Симптомы. Боль в груди, усиливающаяся при дыхании, вплоть до появления симптома «оборванного вдоха», одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек, тахикардия. Неравномерное участие (отставание) в дыхании одной из половин грудной клетки. Деформация грудной клетки, локализованные боль и болезненность, а также возможная патологическая подвижность и костная крепитация – признаки множественных переломов рёбер.
Наличие подкожной эмфиземы в области предполагаемого перелома рёбер - признак повреждения лёгкого; быстрое нарастание подкожной эмфиземы может свидетельствовать об избыточном положительном давлении в полости плевры, что характерно для напряжённого пневмоторакса.
Напряжённый пневмоторакс характеризуется резким ухудшением общего состояния; усилением одышки; нарастанием цианоза; нарастанием тахикардии; повышением АД за счёт гиперкапнии; снижением или отсутствием голосового дрожания на стороне повреждения; коробочным перкуторным тоном; отсутствием дыхательных шумов или наличием грубых шумов, характерных для разрыва лёгкого; набуханием ярёмных вен и смещением трахеи в здоровую сторону, что свидетельствует о напряжённом пневмотораксе со смещением средостения.
Эмфизема средостения возникает при тяжёлой закрытой травме груди, когда при возникшем повреждении лёгких и напряжённом пневмотораксе присутствует повреждение медиастинальной плевры и воздух под давлением поступает в средостение. Может возникнуть и при внеплевральном повреждении бронхов и трахеи.
Основные симптомы: нарастающая осиплость голоса; быстрое увеличение подкожной эмфиземы: появление её на шее (увеличение объёма шеи), голове, лице; венозный застой (быстро нарастающий цианоз верхней половины тела, набухание ярёмных вен); быстро прогрессирующие сердечно-сосудистая и острая дыхательная недостаточность, вплоть до прекращения кровообращения за счёт экстракардиальной тампонады сердца.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Обезболивание: 2 мл 50% раствора метамизола натрия (анальгин) с диазепамом в дозе 0,2-0,3 мг/кг или кетамином в дозе 4 мг/кг внутримышечно или 2 мг/кг внутривенно в инфузионную систему (наркотические анальгетики не назначают, при выраженной боли допустимо введение 1 мл 0,005% раствора фентанила внутривенно).
При множественных переломах рёбер проводят одностороннюю (на стороне преимущественного повреждения) паравертебральную блокаду (в 2 точки на уровне второго-третьего и седьмого-восьмого межреберий). Иглу для внутримышечных инъекций вводят перпендикулярно плоскости спины, отступив от соответствующего остистого отростка латерально в сторону повреждения на расстояние 1 см, вплоть до упора в поперечный отросток (ориентир), слегка отойдя от которого вводят прокаин (новокаин). Всего на блокаду достаточно 80 мл 0,5% раствора прокаина (по 40 мл в каждую точку).
Транспортировка в полусидячем положении.
Недопустимо бинтование грудной клетки!
При напряжённом пневмотораксе проводят плевральную пункцию во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии на стороне повреждения (иглу вводят по верхнему краю нижележащего ребра).
При нарастающей эмфиземе средостения показана экстренная передняя медиастинотомия (разрез длиной 4-5 см над рукояткой грудины со вскрытием фасции шеи тупым изогнутым зажимом и введением указательного пальца за грудину на глубину 3-4 см с последующим дренированием).
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
ДИАГНОСТИКА
Состояние раненых определяется приводящей к нарушению дыхательного акта разгерметизацией плевральной полости, гемотораксом, ранениями сердца и сосудов. Выраженный болевой синдром усугубляет состояние шока и развитие тяжёлых, порой смертельно опасных осложнений.
У пострадавших с непроникающими ранами груди нет кашля, кровохарканья, пенистого кровянистого отделяемого, отсутствует присасывание воздуха во время вдоха, кожный покров сухой, цианоз губ и тахикардия не выражены. В отличие от пострадавших с непроникающими ранениями груди, общее состояние раненых с проникающими повреждениями более тяжёлое. Симптомы. Боль и чувство стеснения в груди, усиливающиеся при дыхании, одышка. Кожный покров бледный, с цианотичным оттенком, влажные, дистальные отделы конечностей мраморного цвета, наблюдаются цианоз губ, лица, кончиков пальцев. Тахикардия, возможно прогрессирующее снижение АД.
При осмотре грудной клетки определяют величину раны, её локализацию, уровень, а также возможную проекцию над органами грудной клетки. Обращают внимание на асимметрию грудной клетки, возможность отставания одной из её половин во время дыхания, присасывание воздуха в рану на вдохе, пенящуюся, с пузырьками воздуха кровь, поступающую из раны, а при ранении бронха на кровохарканье.
При осторожной осязательной пальпации удаётся обнаружить крепитацию, возникающую при подкожной эмфиземе, и определить её границы. Голосовое дрожание ослаблено при гемо- и пневмотораксе, усилено в случаях уменьшения пневматизации ткани лёгкого, то есть при ушибах. При аускультации грудной клетки выясняют, участвует ли лёгкое в дыхании или оно выключено из дыхания полностью либо частично, уточняют характер дыхания (ослабленное, жёсткое или везикулярное) и хрипов.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Обезболивание: ненаркотические анальгетики, новокаиновые блокады.
При открытых проникающих повреждениях: герметичная окклюзионная повязка (полиэтилен, клеёнку, прорезиненную ткань и т.п. укладывают непосредственно на кожу таким образом, чтобы рана была в центре, а края герметизирующей повязки выходили за её пределы не менее чем на 5 см). Фиксацию первого слоя повязки лучше производить полосами лейкопластыря, наложенными вначале крест-накрест, а затем в виде черепицы. За раненым необходимо постоянное наблюдение, так как всегда существует риск развития клапанного или напряжённого пневмоторакса. Если состояние больного резко ухудшается (распирание груди, усиление одышки, цианоза и т.д.), то есть возникает клиническая картина закрытого напряжённого пневмоторакса, необходимо быстро снять окклюзионную повязку и перевести пневмоторакс в открытый.
Транспортировка больного в положении полусидя.
Ингаляция кислорода.
Госпитализация в хирургическое или торакальное отделение стационара.
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА
ДИАГНОСТИКА
Травмогенез: ранение холодным оружием, реже огнестрельные раны.Проникающее ранение живота не вызывает сомнений при эвентрации и истечении жёлчи или кишечного отделяемого. Развиваются симптомы раздражения брюшины; при этом с появлением значительного количества газа в брюшной полости может появиться симптом исчезновения (при перкуссии) печёночной тупости.При ранении паренхиматозных органов и сосудов брюшной полости в клинической картине доминируют общие признаки внутреннего кровотечения (бледность кожного покрова и слизистых оболочек, холодный пот, поверхностное дыхание, тахикардия, снижение АД). При выраженном гемоперитонеуме (более 500 мл) возможно притупление в отлогих частях живота, при повреждении селезёнки симптом «ваньки-встаньки».
На догоспитальном этапе любую колото-резаную рану живота следует трактовать как проникающую. Раны, локализующиеся в верхней трети бедра, в области ягодицы, в поясничной области, также могут проникать в брюшную полость.
При эвентрации выпавшие петли кишечника или другие органы на догоспитальном этапе в брюшную полость обратно не вправляют. В случаях их обильного загрязнения они могут быть несколько раз обмыты тёплым антисептическим раствором и фиксированы с помощью влажной повязки, пропитанной антисептиком.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Стерильная повязка на рану.
Противошоковая терапия.
Допустимо введение наркотических анальгетиков. Транспортировка на носилках в положении лёжа. Госпитализация в хирургическое отделение.
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА
ДИАГНОСТИКА
Травмогенез: автодорожная травма, удары по животу, падение с высоты. Алкогольное опьянение маскирует необходимую для диагностики симптоматику.
Выделяют две группы пострадавших с тупой травмой живота: с клинической картиной острой кровопотери и с симптоматикой перитонита при нарастающих признаках эндогенной интоксикации.
Общие признаки острого внутрибрюшного кровотечения: жалобы на слабость, головокружение; малоинтенсивные боли в животе; бледность кожного покрова и слизистых оболочек; мраморность конечностей при тяжёлой кровопотере; нарастание тахикардии; снижение АД (необходим контроль индекса Альговера в динамике).
Местные признаки острого внутрибрюшного кровотечения выявляются при осмотре, перкуссии и пальпации не только с передней, но и с боковых поверхностей и сзади. Поверхностные ссадины и гематомы необходимо мысленно проецировать на орган брюшной полости, расположенный в этой области, думая о его повреждении (в зависимости от силы воздействия и травматогенеза). Местная симптоматика со стороны живота выражена не так ярко, как при повреждении полого органа. Возможны умеренная локализованная боль и болезненность, положительный симптом Щёткина-Блюмберга, притупление в отлогих частях живота. Напряжение мышц, как правило, не выражено. При подозрении на повреждение печени или селезёнки пострадавшего следует госпитализировать в стационар даже при отсутствии клинической картины кровопотери, так как из-за нарастания подкапсульной гематомы может наступить двухэтапный разрыв.
Общие признаки повреждения полого органа (кишка, желудок, мочевой пузырь): преобладание в клинической картине признаков перитонита и нарастающей эндогенной интоксикации; резко выраженные боли в животе; тахикардия при стабильной гемодинамике; сухой язык; иногда рвота.
Местные признаки повреждения полого органа: отсутствие экскурсий брюшной стенки при дыхании (переход брюшного типа дыхания у мужчин в грудной, характерный для женщин). В первые часы травмы пострадавший локализует зону наибольшей боли и болезненности. При пальпации определяют тотальную или частичную ригидность - пассивное напряжение мышц живота, положительный симптом Щёткина-Блюмберга, локализованную болезненность при поколачивании передней, боковых или задней брюшной стенки. При значительном скоплении газа в брюшной полости выявляют симптом отсутствия печёночной тупости. При повреждении забрюшинной части двенадцатиперстной кишки возможна подкожная крепитация в правой поясничной области за счёт подкожной эмфиземы. Для повреждения мочевого пузыря характерна неспособность больного самостоятельно мочиться на фоне яркой клинической картины разлитого перитонита с отчётливым симптомом Щёткина-Блюмберга, с притуплением в отлогих частях живота. При катетеризации мочевого пузыря (при этом он не пальпируется) выделяется необычно большое количество изменённой мочи (более 1 л) - симптом Зельдовича.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Обезболивание.
Местно лёд на живот, тугое бинтование живота эластичным бинтом.
Экстренная госпитализация пострадавшего в хирургический стационар.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина разнообразна и зависит от формы заболевания, локализации червеобразного отростка, пола и возраста больного.
Выделяют неосложнённые (катаральный, флегмонозный, гангренозный аппендицит) и осложнённые формы (перфоративный аппендицит с местным или распространённым перитонитом, аппендикулярный инфильтрат, пилефлебит).
Наиболее характерное начало заболевания - возникновение умеренной по интенсивности боли в эпигастральной области, спускающейся через 3-4 ч в правую подвздошную область, где она и локализуется, оставаясь постоянной. Боль может начинаться по всему животу, сопровождаться тошнотой, изредка однократной рвотой, позднее боль спускается вниз и локализуется в правой подвздошной области. Общие признаки интоксикации, не выраженные в начале заболевания, с развитием воспалительного процесса в червеобразном отростке и перитонита становятся явными (гипертермия, учащение приступов рвоты, тахикардия, сухой язык, малое количество мочи).
При исследовании живота наиболее характерны сочетание локальной боли и локализованной болезненности в правой подвздошной области, напряжение мышц, положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Бартомье-Михельсона, Образцова. Симптом Щёткина-Блюмберга может быть выражен в различной степени в зависимости от близости расположения червеобразного отростка к париетальной брюшине. Нужно помнить о возможности атипичной локализации червеобразного отростка.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Проводят с острым гастритом и гастроэнтеритом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, острым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью. Дифференциальную диагностику следует проводить с заболеваниями женской половой сферы (внематочная беременность, апоплексия яичника, острый аднексит), с почечной коликой, гнойным пиелитом, паранефритом, острым мезаденитом, брюшным тифом и дизентерией, с правосторонней нижнедолевой плевропневмонией и правосторонним плевритом, инфарктом миокарда.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Госпитализация в хирургическое отделение.
Введение обезболивающих недопустимо!
ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Различают перфорации хронических и острых язв. Прободение может быть типичным - в свободную брюшную полость или атипичным - прикрытым, в сальниковую сумку, в забрюшинную клетчатку.
ДИАГНОСТИКА
Различают 3 стадии в течении прободной язвы. Стадия шока (первые 6 ч) характеризуется резкой болью в эпигастральной области, возникшей внезапно по типу «удара кинжалом». Возможна рвота. Отмечают бледность кожного покрова с цианозом губ, холодный пот. Дыхание поверхностное. Брадикардия, возможно снижение АД. Температура тела нормальная. Живот в дыхании не участвует, втянут. Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. При пальпации выраженное напряжение мышц (живот «как доска»). Симптом Щёткина-Блюмберга положительный. При перкуссии возможно исчезновение печёночной тупости.
Стадия мнимого благополучия (после 6 ч) характеризуется уменьшением болей в животе, однако нарастают симптомы перитонита и общей интоксикации: тахикардия, повышение температуры тела, сухость языка, вздутие живота, задержка стула и газов за счёт пареза кишечника. Перкуторно признаки наличия газа и жидкости в брюшной полости; перистальтика вялая, симптом Щёткина-Блюмберга положительный.
Стадия перитонита (развивается через 10-12 ч от начала заболевания). Боли в животе усиливаются, пациента беспокоят чувство вздутия, неотхождение газов, температура тела повышается, нарастает тахикардия. Симптомы раздражения брюшины резко положительные. Перистальтические шумы либо ослаблены, либо отсутствуют.
Симптоматика при прикрытой перфоративной язве может возникать внезапно («кинжальная» боль, признаки коллапса, шока, напряжение мышц передней брюшной стенки), однако по мере «прикрытия» язвы краем правой доли печени или прядью большого сальника все эти признаки могут исчезать. Чаще наблюдают клиническую картину вялотекущего перитонита. Прободение в сальниковую сумку не сопровождается шоковой реакцией, боли значительно меньшей интенсивности, чем при классической картине прободения. Зона наибольшей болезненности с возможным инфильтратом локализуется в эпи- или мезогастральной области. Симптомы раздражения брюшины, как правило, не выражены. При прободении в забрюшинное пространство быстро проявляются местные и общие признаки гнойного воспаления, в первые часы возможно появление локализованной подкожной эмфиземы в поясничной области справа.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки следует дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, абсцесса брюшной полости, эмболии брыжеечных сосудов, печёночной колики, свинцовой колики, а также от нижнедолевой пневмонии, базального плеврита, инфаркта миокарда.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Больного уложить на щит и носилки с поднятым головным концом и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.
Холод на живот.
Ввести назогастральный зонд для эвакуации содержимого желудка.
Ввести внутривенно 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000] (полиглюкин) (общий объём до 1 л).
Экстренно госпитализировать в хирургическое отделение.
ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Основные причины развития желудочно-кишечных кровотечений - хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, новообразования, эрозивный геморрагический гастрит, портальная гипертензия с варикозно-расширенными венами пищевода.
ДИАГНОСТИКА
Для кровотечения язвенной этиологии характерны выявление болевого и диспепсического синдрома в прошлом, обострение болей за несколько дней до геморрагии, исчезновение их после появления кровотечения, употребления пищевой соды, обезболивающих и спазмолитических препаратов.
При кровотечениях из опухоли характерны «желудочный» анамнез, тупые боли и тяжесть в эпигастральной области, снижение аппетита, похудание, нарушение сна, слабость, утомляемость. Часто выявляют болезненность в области эпигастрия, иногда прощупывают новообразование, бугристую печень, выявляют асцит. Типичны для кровоточащих опухолей высокой локализации (пищевод, желудок) рвота кровью или содержимым цвета кофейной гущи, боль за грудиной, дисфагия.
Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой «полным ртом» или «фонтаном».
Кровавый стул (типа «каловое желе») при геморрагиях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта обычно указывает на массивное, угрожающее жизни кровотечение (индекс Альговера приближается к 2). Отмечают потерю сознания и коллапс. Дёгтеобразный жидкий стул указывает на профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта с тяжёлой степенью кровопотери. Оформленный стул чёрного цвета бывает у больных с лёгкой и средней степенью кровопотери.
Для заболеваний подвздошной и толстой кишок характерно выделение при дефекации малоизменённой крови, смешанной с каловыми массами. Ректальные геморрагии характеризуются выделением алой крови.
Острые желудочно-кишечные кровотечения относятся к геморрагиям смешанного вида, имеющим скрытый и явный период. Скрытый период начинается с поступления крови в просвет пищеварительного тракта, при этом появляются слабость, головокружение, шум и звон в голове, тошнота, потливость и обмороки. Всем больным с подозрением на кровотечение, в частности при так называемом постобморочном состоянии, необходимо выполнить ректальное исследование.
Явный период профузной геморрагии начинается с кровавой рвоты или мелены. Затем появляются признаки остро развивающейся анемии: головокружение, общая слабость, холодный пот, бледность кожного покрова и слизистых оболочек, снижение АД, тахикардия.
В диагнозе направления обязательно указывают степень тяжести кровопотери.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Следует дифференцировать от лёгочных кровотечений (при раке лёгкого, бронхоэктатической болезни, туберкулёзе и других заболеваниях), которые отличаются выделением пенистой, нередко алой крови, сопровождаются кашлем, одышкой, цианозом.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Транспортировка на носилках; при коллапсе - в положении Тренделенбурга.
Пузырь со льдом на живот.
Запрещение приёма пищи и воды.
Внутривенное введение 10 мл 10% раствора кальция хлорида и 1 мл 1 % раствора менадиона натрия бисульфита (викасола).
Инфузии плазмозамещающих препаратов: вначале внутривенно струйно, затем, при АД выше 80 мм рт.ст. капельно.
Внутривенное введение 2 мл 12,5% раствора этамзилата.
Оксигенотерапия.
При критической артериальной гипотензии 2 мл 0,2% раствора норэпинефрина (норадреналина) в 800 мл 5% глюкозы капельно.
В случае кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода применение зонда Блекмора (при наличии).
Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
ДИАГНОСТИКА
В анамнезе: желчнокаменная болезнь, схожие приступы в прошлом; иногда доступны и данные предыдущих исследований (УЗИ, холецистография). Характерна локализованная острая боль в правом подреберье, здесь же выявляют болезненность при пальпации, иногда определяют увеличение жёлчного пузыря, локализованное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щёткина-Блюмберга в этой же области. Кроме того, характерны симптомы Ортнера, Кера и Мерфи, также возможна иррадиация в правое плечо, ключицу (положительный френикус-симптом), иррадиация в область сердца (холецистокоронарный синдром Боткина).
При сочетании острого холецистита и холангита резко утяжеляется общее состояние больного: появляются желтуха, тахикардия, озноб, признаки печёночно-почечной недостаточности (обратить внимание на количество выпитой жидкости и выделенной за сутки мочи!). В данном случае диагноз должен быть сформулирован следующим образом: «Острый калькулёзный холецистохолангит, механическая желтуха, интоксикация лёгкой, средней или тяжёлой степени».
К осложнённым формам острого холецистита относят околопузырный инфильтрат или абсцесс, а также местный или разлитой жёлчный перитонит.
Под жёлчной коликой следует понимать кратковременный болевой приступ в правом подреберье, проходящий самостоятельно или под влиянием спазмолитиков, не сопровождающийся явлениями общей интоксикации. На догоспитальном этапе не следует ставить диагноз «Некупирующаяся жёлчная колика», так же, как и диагноз «Обострение хронического холецистита», потому что это может привести к неправильным тактическим решениям в стационаре.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, рака печёночного угла толстой кишки.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Спазмолитические препараты: нитроглицерин 1 таблетка под язык, дротаверин (но-шпа) 2% раствор 2-4 мл или папаверин 2% раствор 1-2 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно.
Внутривенное введение раствора декстрана [мол. масса 30 000-40 000] (реополиглюкин) или других плазмозамещающих растворов.
Внутривенное капельное введение 100-150 мл 0,25% раствора прокаина (новокаин).
Дифенгидрамин (димедрол) 1% раствор 1-2 мл или хлоропирамин (супрастин) 2% раствор 1-2 мл внутривенно.
Пузырь со льдом на область правого подреберья.
Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Под острым панкреатитом подразумевают острый воспалительный процесс в поджелудочной железе ферментативной природы с развитием панкреонекроза, сопровождающийся нарастающей эндогенной интоксикацией.
Основные причины - желчнокаменная болезнь, употребление алкоголя, травма. Предрасполагающий фактор - ожирение.
Выделяют следующие формы острого панкреатита: отёчную форму; геморрагический панкреонекроз; жировой панкреонекроз; смешанную форму панкреонекроза; гнойно-некротический панкреатит.
ДИАГНОСТИКА
Начало острое, внезапное, с появления резкой интенсивной боли в эпигастральной области. Боли иррадиируют в поясницу, могут носить опоясывающий характер. Появляется рвота, повторная, иногда неукротимая, не приносящая облегчения. Характерны признаки ранней интоксикации организма: выраженная тахикардия, быстрое снижение диуреза, цианоз лица, губ, бледность (мраморность) кожного покрова, липкий пот, явления эйфории, возможен интоксикационный психоз. С самого начала заболевания появляется выраженный парез кишечника. С развитием ферментативного перитонита можно определить симптом Щёткина-Блюмберга. Иногда наблюдают симптом Кертэ - напряжение мышц в области эпигастрия; напряжение мышц живота, как правило, не выражено. Могут быть положительными симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона. Инфильтрат, пальпируемый в проекции поджелудочной железы, может распространяться на другие отделы брюшной полости.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Следует дифференцировать от прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого холецистита, кишечной непроходимости, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов, острого аппендицита, инфаркта миокарда.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Проведение сакроспинальной новокаиновой блокады.
Холод на эпигастральную область.
Спазмолитические средства: нитроглицерин 1 таблетка под язык, дротаверин (но-шпа) 2% раствор 2 мл или папаверин 2% раствор 2-4 мл внутривенно в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.
Внутривенное введение 1 мл 0,1 % раствора атропина.
Дифенгидрамин (димедрол) 1 мл 1% раствора или прометазин (пипольфен) 2 мл 2,5% раствора внутримышечно.
Зонд в желудок для удаления желудочного содержимого.
Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
ДИАГНОСТИКА
Первая фаза заболевания проявляется интенсивными схваткообразными болями в животе, задержкой стула и газов. Пульс учащён. Живот вздут, напряжение его усиливается во время приступов боли, при аускультации слышна резко усиленная перистальтика, иногда видимая на расстоянии.
Во второй фазе боли в животе стихают, но нарастают общая интоксикация, тахикардия. Кожный покров бледный. Язык сухой, обложен налётом. Может быть выражен симптом Валя (видимые асимметрия живота, перистальтика, прощупывание резистентной выпуклости, тимпанит при перкуссии над выпуклостью). Появляется шум плеска.
Третья фаза — развитие перитонита. На фоне равномерного вздутия живота при продолжающемся неотхождении газов и стула появляется рвота «калового» характера, черты лица заостряются, язык сухой, резко выражена тахикардия, симптом Щёткина—Блюмберга положительный , по всему животу, сохраняется шум плеска. При ректальном исследовании положительный симптом Обуховской больницы (баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние ануса).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Необходимо дифференцировать от острого панкреатита, прободной язвы желудка, острого холецистита, разлитого перитонита.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Введение назогастрального зонда, промывание желудка.
Внутривенное введение плазмозамещающих растворов.
Дротаверин (но-шпа) 2 мл 2% раствора внутримышечно.
Антигистаминные препараты.
Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
УЩЕМЛЁННЫЕ ГРЫЖИ
Среди ущемлённых грыж преобладают паховые, бедренные, пупочные и послеоперационные. Реже наблюдаются ущемления грыж белой линии живота, боковых отделов живота, промежностных, поясничных и внутренних грыж. Выделяют первичные и вторичные ущемления. По характеру ущемления могут быть эластическими, каловыми, ретроградными, пристеночными, интерстициальными. Осложнения ущемлённых грыж — острая непроходимость кишечника, некроз, перфорация ущемлённого органа, флегмона грыжевого мешка, восходящий тромбоз сосудов брыжейки, перитонит.
ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина складывается из типичных местных и общих признаков.
Местные признаки: боль, как правило, в месте ранее существовавшей грыжи при развитии её ущемления; нарастание болевых ощущений, увеличение грыжевого выпячивания, его напряжение и невозможность вправления; отсутствие передачи ощущения кашлевого толчка на грыжевое выпячивание.
Общие признаки в виде различных проявлений эндогенной интоксикации зависят от вида ущемления и возраста больного. Нарастает тахикардия, язык постепенно становится сухим, появляются положительные симптомы раздражения брюшины, задержка стула и газов, тошнота и рвота.
Особый вид внутреннего ущемления — ущемлённая диафрагмальная грыжа. Ущемление может произойти на фоне уже существующих симптомов диафрагмальной грыжи или быть её первым проявлением. Внезапно возникают боли в левой половине груди и животе. Часто развиваются явления шока. Вскоре к болям присоединяется рвота (при ущемлении желудка рвота с кровью). Общее состояние больного тяжёлое. Наблюдают выраженную одышку, цианоз, тахикардию, язык сухой. С течением времени явления интоксикации и обезвоживания нарастают, а болевой синдром уменьшается.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Ущемлённую паховую или пахово-мошоночную грыжу следует дифференцировать от пахового лимфаденита, острой водянки яичка, орхиэпидидимита, перекрута яичка и семенного канатика, туберкулёзного натёчника.
Ущемлённую бедренную грыжу нужно отличать от лимфаденита, острого тромбофлебита варикозного узла большой поверхностной вены у места впадения её в глубокую вену, туберкулёзного натёчника, от метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы, реже от аневризмы бедренной артерии.
Ущемлённую диафрагмальную грыжу необходимо дифференцировать от инфаркта миокарда, острого геморрагического панкреонекроза, тромбоза мезентериальных сосудов, странгуляционной непроходимости кишечника, острого заворота желудка.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Экстренная госпитализация в хирургическое отделение, транспортировка на носилках.
Недопустимы попытки вправления, анальгетики, ванны, тепло.
Госпитализация также показана, если к моменту осмотра ущемлённая грыжа вправилась.
Больных с невправимой грыжей и болевым синдромом необходимо госпитализировать в стационар по экстренным показаниям.
ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
ДИАГНОСТИКА
Первый субъективный симптом острой артериальной непроходимости — сильная локализованная боль. При эмболии она наступает внезапно, носит постоянный характер, затем появляются чувство онемения в пальцах конечности, ощущение «ползания мурашек», невозможность активного движения пальцев, а позже и сгибания суставов.
К объективным признакам острой артериальной непроходимости относят: отсутствие пульса в артериях дистальнее места закупорки; снижение местной температуры (определяют тыльной стороной кисти); снижение или отсутствие всех видов чувствительности; исчезновение сухожильных рефлексов; побледнение, а затем мраморность кожного покрова; нарушение функции конечности вплоть до возникновения мышечной контрактуры.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Следует дифференцировать от тромбофлебита глубоких вен, органической патологии центральной или периферической нервной системы, сопровождающейся парезами и параличами конечностей.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Внутривенное или внутриартериальное (в бедренную артерию) введение 1 мл 2% раствора тримеперидина.
Внутривенное или внутриартериальное (в бедренную артерию) введение 1—2 мл 2% раствора папаверина или 2 мл раствора дротаверина (но-шпа).
Внутривенное капельное введение 200 мл декстрана [мол. масса 30 000-40 000] (реополиглюкин) или 0,25% раствора прокаина либо 0,9% раствора натрия хлорида с10 мл раствора пентоксифиллина (трентал).
Внутривенно струйное введение 5000 ЕД гепарина натрия в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА
ДИАГНОСТИКА
Для острого тромбоза глубоких вен голени наиболее характерны быстро усиливающаяся боль в икроножных мышцах и появление отёка, локализующегося в области лодыжек. Выраженность цианоза кожи и расширения поверхностной венозной сети зависит от количества тромбированных глубоких вен. Важный признак острого тромбоза глубоких вен голени — симптом Хоманса (боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы) и повышение местной кожной температуры, а также общая температурная реакция. Наиболее типичными симптомами подвздошно-бедренного тромбоза считают внезапное «необъяснимое» повышение температуры, боли в конечности, пояснично-крестцовой и пахово-подвздошной области, а также отёк и багрово-синюшный цвет конечности. При переходе тромбоза на вены таза резко возрастают болевой синдром, ощущение распирания конечностей, возможны пятнистый цианоз кожи, усиление поверхностного венозного рисунка. Крайне тяжёлая форма — так называемая «голубая гангрена».
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференцируют от острой артериальной непроходимости, сдавления глубоких вен опухолью с возникновением флеботромбоза, постфлебитического синдрома и лимфостаза, а также от отёка нижних конечностей вследствие сердечной недостаточности.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Внутривенно струйно ввести 5000—10000 ЕД гепарина натрия.
Эластичный бинт на нижние конечности.
Возвышенное положение нижних конечностей.
Экстренная госпитализация.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК
Травматический шок — остро развивающееся угрожающее жизни состояние, которое наступает в результате тяжёлой травмы и характеризуется прогрессивным нарушением деятельности всех систем организма.
ДИАГНОСТИКА
Основывается на учёте характера травмы (см. разделы «Переломы и вывихи», «Раны»), оценке величины крово-потери и нарушения кровообращения и дыхания. Величину кровопотери определяют по индексу Альговера или характеру травмы.
Эректильная фаза шока характеризуется психомоторным возбуждением, бледностью кожного покрова, потоотделением, тахикардией. АД может быть нормальным. Торпидная фаза протекает с прогрессирующими нарушениями сознания и кровообращения.
Степени шока. I степень. Лёгкая заторможенность. Бледная, холодная кожа. Положительный симптом «белого пятна». Систолическое АД 90-100 мм рт.ст., ЧСС до 100 в минуту. Учащённое дыхание. Величина кровопотери 15-25% объёма циркулирующей крови (ОЦК) (750-1250 мл).
II степень. Заторможенность. Кожа бледная, холодная, мраморный рисунок. Холодные конечности. Снижение диуреза. Систолическое АД 70—80 мм рт.ст., ЧСС до 110—120 в минуту. Величина кровопотери 25—35% ОЦК (1250-1750 мл).
III степень. Выраженная заторможенность, безразличие к окружающему. Холодная, с землистым оттенком кожа. Заострённые черты лица. Анурия. Систолическое АД 60 мм рт.ст. и ниже, ЧСС 130-140 в минуту. Величина кровопотери до 50% ОЦК (2500 мл).
При закрытых переломах лодыжки кровопотеря составляет до 300 мл, плеча и голени до 500 мл, бедра до 2 л; костей таза до 3 л.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Временная остановка кровотечения (см. раздел «Раны»).
Обезболивание. I вариант — внутривенное введение атропина (0,5 мл 0,1% раствора), дифенгидрамина (2 мл 1% раствора), диазепама (2 мл 0,5% раствора), затем (медленно) кетамина (0,8—1 мл 5% раствора). При тяжёлой черепно-мозговой травме (ЧМТ) кетамин не вводят!
II вариант —внутривенное введение атропина (0,5 мл 0,1% раствора), диазепама (2-3 мл 0,5% раствора) и фентанила (2 мл 0,005% раствора).
При тяжёлом шоке с острой дыхательной недостаточностью: натрия оксибат (натрия оксибутират) 80-100 мг/кг внутривенно в сочетании с фентанилом или кетамином внутривенно (дозировку см. выше) в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.
Транспортная иммобилизация.
Восполнение кровопотери. В случае, когда АД не определяется, скорость инфузии должна составлять 200—500 мл/мин; состав и количество вводимых плазмозамещающих растворов зависят от величины кровопотери и времени предстоящей транспортировки.
При шоке I—II степени вводят струйно внутривенно до 800—1000 мл полиионных растворов [натрия ацетат+натрия хлорид+калия хлорид (ацесоль), натрия гидрокарбонат+натрия хлорид+калия хлорид (трисоль), калия хлорид+кальция хлорид+магния хлорид+натрия лактат+натрия хлорид (лактасол)]. При более выраженных нарушениях кровообращения дополнительно вводят струйно внутривенно коллоидные растворы — декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000] (полиглюкин), декстран [мол. масса 30 000-40 000] (реополиглюкин), желатин (желатиноль), гидроксиэтилкрахмал и др. — 5—10 мл/кг до стабилизации систолического АД на уровне 90-100 мм рт.ст.
При отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии вводят допамин 200 мг в 400 мл плазмозамещающего раствора внутривенно быстрыми каплями) и глюкокортикоиды (до 300 мг внутривенно в пересчёте на преднизолон).
При продолжающемся внутреннем кровотечении после начала инфузионной терапии — безотлагательная транспортировка в стационар с предварительным извещением персонала.
Нормализация дыхания: при открытом пневмотораксе окклюзионная повязка; при напряжённом пневмотораксе дренирование плевральной полости; при нарушении проходимости дыхательных путей восстановление проходимости: тройной приём Сафара (без разгибания головы при повреждении шейного отдела позвоночника!), воздуховоды, интубация трахеи, коникотомия, санация ротовой полости и трахеобронхиального дерева.
Показания к ИВЛ: апноэ; остро развивающиеся нарушения ритма дыхания; декомпенсированная острая дыхательная недостаточность.
ПРИМЕЧАНИЕ
Последовательность мероприятий может меняться в зависимости от состояния пациента.
ГЛАВА 3
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
АБОРТ
Прерывание беременности на сроке до 22 нед может быть спонтанным (самопроизвольный аборт) и индуцированным (артефициальный, криминальный аборт).
ДИАГНОСТИКА
Угрожающий и начинающийся аборт — кровянистые выделения из половых путей, боли в низу живота ноющего и схваткообразного характера.
Аборт «в ходу», неполный аборт — кровянистые выделения вплоть до обильных, симптомы нарастающей анемии: слабость, бледность кожи, тахикардия и др.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
В случае обильного кровоотделения — инфузионная терапия (см. раздел «Травматический шок»).
Экстренная госпитализация в гинекологическое отделение.
Назначение утеротонических средств в стадиях неполного аборта не показано и может усилить кровотечение!
БЕРЕМЕННОСТЬ ЭКТОПИЧЕСКАЯ
Развивается вне физиологического плодовместилища: в маточной трубе, брюшной полости и др.
ДИАГНОСТИКА
Схваткообразные боли в низу живота, больше выражены с поражённой стороны; признаки внутрибрюшного кровотечения и прогрессирующей анемизации вплоть до шока; напряжение передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Внутривенное введение кристаллоидных растворов (см. раздел «Травматический шок»).
Экстренная госпитализация в гинекологическое отделение.
ПРЕЭКЛАМПСИЯ, ЭКЛАМПСИЯ
Тяжёлое осложнение беременности, проявляющееся полиорганной недостаточностью (печёночной, почечной, лёгочной, маточно-плацентарной, церебральной) с развитием судорожных приступов (эклампсия).
ДИАГНОСТИКА
Повышение АД, снижение выделения мочи, отёки, патологическая прибавка массы тела (более 400 г/нед), протеинурия. Появление головной боли, ухудшение зрения. Боли в эпигастральной области свидетельствуют о крайней тяжести состояния, возможности скорого развития судорожного приступа.
Приступ эклампсии продолжается 1,5—2 мин и характеризуется последовательной сменой следующих периодов. Предсудорожный период: фибриллярные подёргивания мышц шеи, верхних конечностей; веки закрываются, глаза «закатываются» — видны только белки глаз; потеря сознания; продолжительность 30 с.
Период тонических судорог заключается в общем судорожном статусе, напоминающем состояние опистотонуса: тело вытягивается, напрягается, голова запрокидывается (тоническая судорога), дыхание прекращается, пульс едва ощутим, общий цианоз; продолжительность 30-40 с.
Период клонических судорог — сильные судорожные сокращения всех групп мышц туловища, конечностей, которые к концу этого периода (30-40 с) ослабевают и прекращаются. Восстанавливается хриплое судорожное дыхание, тахипноэ, изо рта отделяется пена, нередко окрашенная кровью за счёт прикусывания языка и слизистых оболочек губ во время приступа.
Период разрешения приступа — полное прекращение судорог, иногда восстанавливается сознание, но чаще отмечается переход в коматозное состояние или в следующий судорожный приступ.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Назначение седативных средств (диазепам 10-20 мг внутривенно), 20—25 мл 25% раствора магния сульфата внутримышечно (10—15 мл из этого объёма можно ввести внутривенно), масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:1.
При тяжёлой артериальной гипертензии внутривенно медленно в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида вводят 1 мл 0,01% раствора клонидина (клофелин).
Внутривенное введение любых изотонических растворов (5% раствор глюкоза, 0,9% раствор натрия хлорида и др.), продолжают в процессе транспортировки беременной.
Во время приступа эклампсии вводят роторасширитель (ложку, обёрнутую марлей, ватой); по окончании приступа дают масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:1 или 1:2.
Срочная транспортировка в акушерский стационар после указанной медикаментозной подготовки и под масочным наркозом.
РОДЫ
Процесс изгнания плода и последа из матки. Срочными считают роды, происходящие в сроки 37—42 нед от первого дня последней менструации; преждевременными — роды, наступившие ранее полных 37 нед, но позже 28 нед; запоздалыми — роды, начавшиеся после 42 нед от первого дня последней менструации.
В родах выделяют следующие периоды. I период (период раскрытия шейки матки), характеризуется появлением регулярных сокращений матки (схваток). Продолжительность периода у перво- и повторнородящих составляет 12—14 и 6—8 ч соответственно.
II период родов (период изгнания) заключается в рождении плода, который под действием потуг совершает поступательное и вращательное движения: сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание (рождение) головки, внутренний поворот и рождение туловища. Продолжительность от 10—15 мин до 1 ч.
III период родов (последовый), заключается в рождении плаценты и оболочек (последа), сопровождается кровотечением из сосудов плацентарной площадки. Продолжительность периода 10-15 мин, не более 30 мин. Физиологическая кровопотеря в родах составляет 250-300 мл.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
I ПЕРИОД РОДОВ
Устанавливают периодичность и продолжительность схваток, отхождение вод (по подтеканию вод из половых путей).
Госпитализируют роженицу в акушерский стационар.
II ПЕРИОД РОДОВ
Роженице придают удобную позу: на спине с приподнятой верхней частью туловища, согнутыми в коленях и широко разведёнными ногами; под тазовый конец подкладывают свёрнутое одеяло, валик, приподнимая его.
Наружные половые органы роженицы обрабатывают 0,02% раствором калия перманганата, или йода+калия йодида (йодонатом) (1% раствор по свободному йоду), или 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, или спиртовой настойкой йода (3-5% раствор).
Руки врача обрабатывают 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, при его отсутствии этиловым спиртом или йодом.
После прорезывания головки (головка врезывается в половую щель и не исчезает после окончания потуги) приступают к акушерскому пособию: ладонь правой руки с разведёнными I и II пальцами укладывают на промежность, левой рукой осторожно снимают с головки мягкие ткани вульварного кольца.
После рождения головки роженице предлагают потужиться, что способствует повороту плечиков, выведение которых проводят аккуратно, избегая сдавления головки плода.
III ПЕРИОД РОДОВ
Наблюдают за состоянием роженицы и объёмом кровопотери, для учёта которой под тазовый конец подставляют судно, почкообразный тазик и др.
Опорожняют мочевой пузырь (просят женщину помочиться или выпускают мочу катетером).
Определяют период отделения плаценты от стенки матки по следующему признаку: надавливание на матку в надлобковой области ребром ладони приводит к втягиванию пуповины, если плацента не отслоилась от стенки матки. Если же произошла отслойка — пуповина не втягивается. Недопустимы попытки ускорить отделение последа наружным массажем матки, подтягиванием за пуповину и др. (риск выворота матки).
Убедившись, что процесс отслойки плаценты завершён, помогают рождению последа следующим приёмом: матку приводят в срединное положение; дно матки захватывают рукой так, чтобы четыре пальца легли на её заднюю поверхность, а I (большой) палец на переднюю стенку, и производят лёгкий массаж, вызывая схватку.
РАННИЙ ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД
Производят туалет наружных половых органов и их осмотр.
Необходимы осмотр шейки матки в зеркалах и, при необходимости, зашивание разрывов шейки, влагалища, промежности; для этого показана госпитализация.
Госпитализацию в акушерский стационар осуществляют на носилках.
Послед осматривают на предмет его целостности, раскладывая на большой гладкой плоскости (подносе) и проверяя целостность каждой дольки: кровоточащие вмятины свидетельствуют об отрыве части плаценты, что требует ручного удаления.
При госпитализации вместе с родильницей в акушерский стационар должен быть обязательно доставлен послед.
Если последовый, ранний послеродовой периоды сопровождаются кровотечением, все усилия направляют на срочную доставку родильницы в стационар, действуя согласно правилам, изложенным в разделе «Кровотечение в послеродовой период».
ПЕРВИЧНЫЙ ТУАЛЕТ НОВОРОЖДЁННОГО
Ребёнка принимают по возможности на стерильное бельё (салфетки, простыни), укладывают между ног матери так, чтобы не было натяжения пуповины.
Проводят профилактику гонобленнореи: глаза протирают разными стерильными тампонами, на вывернутую конъюнктиву верхнего века закапывают 2-3 капли 30% раствора сульфацетамида (сульфацил-натрия), девочкам 2—3 капли того же раствора наносят на область вульвы.
Пуповину захватывают двумя зажимами, первый из них накладывают на расстоянии 8-10 см от пупочного кольца, второй на расстоянии 15—20 см; вместо зажимов можно использовать лигатуры; между зажимами (лигатурами) пуповину пересекают ножницами, предварительно обработав место пересечения 95% этиловым спиртом.
Новорождённого заворачивают в стерильный материал, тепло укутывают и доставляют в родильный дом.
ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ И МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА
Осложнение родов, заключающееся в рождении петель пуповины, ручек, ножек плода. Возникает после излитая околоплодных вод.
ДИАГНОСТИКА
Наличие мелких частей плода, петель пуповины во влагалище или вне половых путей при излитии вод и начинающихся родах, о чём свидетельствуют схватки разной интенсивности.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Закрыть выпавшие части стерильной простынёй (пелёнкой).
При выпадении петель пуповины рукой в стерильной перчатке, введённой во влагалище, оттолкнуть головку от входа в таз, удерживая в таком положении во время транспортировки (устраняется пережатие пуповины).
Срочная транспортировка в ближайший акушерский стационар.
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД
Развивается после рождения последа (раннее) или в различные дни послеродового периода (позднее).
ДИАГНОСТИКА
После рождения плода и последа матка дряблая, мягкая, из половых путей отмечается кровоотделение разной интенсивности вплоть до обильного. При увеличении объёма кровопотери у родильницы развиваются симптомы геморрагического шока: бледность кожи, головокружение, тахикардия, резкое снижение АД и др. Транспортировка, перекладывание пациентки на носилки резко ухудшает состояние.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Внутривенное введение любых кровезамещающих растворов [желатина (желатиноль), калия йодид+натрия хлорид+макрогол (полиоксидин), кристаллоидные растворы], исключая препараты декстрана как ухудшающие гемостаз.
Внутривенное введение окситоцина 5—10 ЕД в 250-500 мл 5% растворе глюкозы или 0,9% растворе натрия хлорида.
Внутривенное введение 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.
При низком АД внутривенное введение 60 мг преднизолона.
Наружный массаж матки (возможность кровотечения!).
Холод (пузырь со льдом) на низ живота.
Срочная транспортировка в ближайший акушерский стационар, о доставке больной с кровотечением следует предупредить персонал родильного дома.
КРОВОТЕЧЕНИЕ МАТОЧНОЕ (ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ)
Возникает при патологическом процессе в матке у женщин разных возрастных групп.
ДИАГНОСТИКА
Кровоотделение из половых путей, не совпадающее (часто) или совпадающее (редко) со сроком менструации, варьирующее по степени выраженности (вплоть до обильного) и продолжительности. Сопутствуют признаки острой или хронической анемизации.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
При обильном кровоотделении: лёд на низ живота; окситоцин 5-10 ЕД в 5% растворе глюкозы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно; экстренная транспортировка в гинекологическое отделение.
ПЛОТНОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ (ПРИРАЩЕНИЕ) ПЛАЦЕНТЫ
Патологическое прикрепление плаценты, при котором ворсины хориона прорастают в губчатый слой базального отдела децидуальной оболочки (плотное прикрепление) или врастают в миометрий (приращение).
ДИАГНОСТИКА
Нарушение процесса отделения последа, сопровождающееся значительным, вплоть до смертельного, кровотечением.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
При отсутствии признаков отделения последа и отсутствии значительного кровотечения в случае родов на дому показана срочная доставка роженицы в ближайший акушерский стационар (транспортировку обязательно осуществлять на носилках).
При тенденции к усилению кровотечения и нарастании признаков гиповолемии (тахикардия, снижение АД, бледность кожи и др.) приступают к внутривенной инфузии полиионных или коллоидных растворов, продолжая инфузию во время транспортировки.
В исключительных случаях при возникновении обильного кровотечения и невозможности срочной госпитализации в стационар операцию ручного отделения последа выполняют на месте; следует отметить чрезвычайную серьёзность этого вмешательства, необходимость определённого навыка и асептических условий; операцию проводят под внутривенным наркозом (кетамином либо другим внутривенным анестетиком).
Техника операции. Роженицу помещают на край стола, ноги сгибают в тазобедренных и коленных суставах и отводят на живот. В этом положении удерживают их в течение всей операции. Наружные половые органы роженицы и руки врача дезинфицируют, надевают стерильные перчатки. Пальцами левой руки раздвигают половые губы, кисть правой руки, сложенную конусообразно, вводят во влагалище и далее в матку. По пуповине находят плаценту и отыскивают её край. Проникая пальцами между плацентарной тканью и стенкой матки, отслаивают плаценту на всём протяжении. Левой рукой удерживают матку в положении, удобном для операции. После отделения плаценты левой рукой, подтягивая за пуповину, извлекают послед. Производят его осмотр, проверяя целостность. Правой рукой осуществляют дополнительный контроль, обследуя стенки матки. При необходимости (недостаточное сокращение матки) производят массаж матки на кулаке, после чего руку извлекают. После окончания операции внутримышечно вводят один из препаратов, усиливающих сокращение матки [1 мл (5 ЕД) окситоцина]. Если во время операции плацента полностью от стенки матки не отделяется (приращение плаценты), следует немедленно прекратить попытки её ручного отделения, полость матки туго затампонировать стерильными салфетками и обеспечить срочную доставку роженицы в ближайший акушерский стационар. Вовремя транспортировки проводят инфузионную терапию. На период транспортировки в такой ситуации не показано введение утеротонических средств, так как это может усилить кровотечение.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Прикрепление плаценты в области нижнего отдела матки с частичным (неполное предлежание) или сплошным (полное предлежание) перекрытием области внутреннего зева шейки матки.
ДИАГНОСТИКА
Повторяющееся кровоотделение из половых путей, от незначительного до сильного во второй половине беременности, прогрессирующая железодефицитная анемия. Обычно сочетается с поперечным или косым положением плода, высоким стоянием предлежащей части (головка, тазовый конец).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Госпитализация в акушерский стационар.
При обильном кровоотделении госпитализацию сопровождают внутривенным введением плазмозамещающих растворов. Не показано введение растворов декстрана (полиглюкин, реополиглюкин) как ухудшающих гемостаз!
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ
Отделение плаценты ранее III периода родов, то есть во время беременности в I и II периоды родов.
ДИАГНОСТИКА
Боли в животе, головокружение, тахикардия. АД может быть сниженным, но при отслойке плаценты на фоне преэклампсии может оставаться на нормальных и даже повышенных значениях. Матка напряжена, болезненна при пальпации. Из-за напряжения матки части плода определяются с трудом. При выслушивании сердцебиения плода выявляют брадикардию (менее 120 в минуту) либо оно не выслушивается вообще (смерть плода). В отдельных случаях наружного кровотечения может не быть, но чаще наблюдают умеренное или обильное кровоотделение из половых путей.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Внутривенное введение плазмозамещающих растворов.
Внутривенное введение 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.
При низком АД внутривенное введение 30—60 мг преднизолона.
Срочная транспортировка на носилках в ближайшее акушерское отделение.
При выраженном болевом синдроме в машине «Скорой помощи» целесообразно применить масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2.
РАЗРЫВ МАТКИ
Насильственное или спонтанное нарушение целостности всех слоев беременной матки (полный разрыв) или только мышечного слоя (неполный разрыв).
ДИАГНОСТИКА
Прогрессивное ухудшение состояния беременной (роженицы). Боли в животе локальные или неясной локализации. Возможное появление симптомов раздражения брюшины. Тошнота, одно-, двукратная рвота. При пальпации живот резко болезнен. При рождении плода в брюшную полость легко определяют его части (непосредственно под брюшной стенкой). Сердцебиение плода не выслушивается. Нарастают симптомы внутрибрюшного кровотечения: снижение АД, тахикардия, слабость, бледность кожи и др. Сочетание болевого и травматического компонентов с кровопотерей быстро приводит к развитию тяжёлого шока. Поставить диагноз помогают указания на перенесённые операции на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, зашивание перфорационного отверстия, полученного при осложнённом аборте и др.).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Внутривенное введение любых плазмозамещающих растворов (см. выше) с добавлением 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 60—90 мг преднизолона.
При неясном диагнозе анальгетики не назначаются.
При тяжёлом шоке, выраженном болевом синдроме на период транспортировки вводят внутривенно 1 мл 0,005% раствора фентанила.
В процессе транспортировки используют масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2 или 1:1.
Срочная госпитализация в ближайший акушерский стационар.
ТРАВМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Насильственное нарушение целостности наружных и внутренних половых органов. Может быть химической, механической, огнестрельной и др., чаще связана с введением во влагалище инородных тел, повреждением острыми и тупыми предметами, с родоразрешающими операциями, абортом и др.
ДИАГНОСТИКА
Кровотечение или формирование гематомы в области наружных половых органов. Обильное кровотечение наблюдают при повреждении области клитора. Травмы от острых, колющих предметов обычно представляют собой рваные раны с обширной площадью повреждения, с большой глубиной, с возможным повреждением сводов влагалища, мочевого пузыря, прямой кишки, внутренним кровотечением.
В зависимости от тяжести повреждения состояние может быть от удовлетворительного до тяжёлого. Характер повреждения уточняют при сборе анамнеза.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
При обильном кровотечении из раневых участков в области наружных половых органов накладывают давящую повязку.
При гиповолемии, связанной с кровотечением, проводят инфузионную терапию.
При болевом синдроме вводят наркотические и ненаркотические анальгетики.
Срочная госпитализация на носилках в гинекологическое отделение стационара.
ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ (ТАЗОВЫЙ ПЕРИТОНИТ)
Форма местного перитонита, возникающего при распространении инфекции из матки или придатков на брюшину.
ДИАГНОСТИКА
Ознобы, лихорадка, тахикардия, интенсивные боли в низу живота с иррадиацией в крестец, прямую кишку, в бедро или к лону. Тошнота, возможна рвота. Задержка стула и газов. Локальное напряжение мышц брюшной стенки и локальные симптомы раздражения брюшины.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Инфузии повидона+натрия хлорида+калия хлорида+кальция хлорида+магния хлорида+натрия гидрокарбоната (гемодез), кристаллоидных растворов.
Внутривенное введение 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.
Срочная госпитализация в гинекологическое отделение.
АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА
Острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его ткань и кровотечением в брюшную полость.
ДИАГНОСТИКА
Болевой синдром развивается чаще в середине менструального цикла. Боли тупого, тянущего характера со стороны поражённого яичника. При значительном сопутствующем кровотечении в брюшную полость наблюдают признаки острой кровопотери: головокружение, слабость, тахикардию, артериальную гипотензию и др. Передняя брюшная стенка напряжена, притупление в отлогих частях живота.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Внутривенное введение кристаллоидных растворов (см. раздел «Травматический шок»).
Экстренная госпитализация в гинекологическое отделение.
ПЕРЕКРУТ НОЖКИ КИСТОМЫ ЯИЧНИКА
Острое осложнение опухоли яичника, приводящее к нарушению питания новообразования и развитию симптомов «острого живота».
ДИАГНОСТИКА
Постепенно нарастающие боли в низу живота со стороны опухоли. Возможно напряжение брюшной стенки, появление симптомов раздражения брюшины. Тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула, газов. Лихорадка вначале субфебрильная, при продолжающемся процессе повышается. Кожа бледная, с сероватым или цианотичным оттенком. Тахикардия.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Срочная госпитализация в гинекологическое отделение.
ПЕРФОРАЦИЯ ГНОЙНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ
Осложнение гнойного воспаления маточных труб (пиосальпинкс), яичников (нагноение кистомы яичника), маточных труб, яичников и связочного аппарата (тубоовариальный абсцесс).
ДИАГНОСТИКА
Боли в низу живота постоянного характера, преимущественно со стороны поражения. Озноб, высокая лихорадка, ухудшение общего состояния, слабость. Живот умеренно вздутый, болезненный, особенно при пальпации в области поражения. Язык обложен белым налётом. Возможны тошнота, отрыжка, рвота, задержка стула и газов. Из половых путей возможно гнойное, сукровичное отделяемое с запахом.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Инфузионная терапия.
Внутривенное введение 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.
Срочная госпитализация в гинекологическое отделение.
ГЛАВА 4
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Острые нарушения мозгового кровообращения — быстро развивающиеся фокальные (очаговые симптомы) или глобальные (общемозговые симптомы) нарушения функции мозга, связанные с недостаточностью кровообращения или кровоизлияниями в веществе мозга. Чаще всего развиваются на фоне атеросклероза мозговых сосудов, артериальной гипертензии или их сочетания.
Геморрагический инсульт — кровоизлияние в вещество мозга или его оболочки.
Для кровоизлияния в вещество мозга характерны резкая головная боль, рвота, быстрое внезапное угнетение сознания, сопровождающееся появлением очаговых симптомов (гемипарез или гемиплегия, реже монопарез, поражение черепных нервов, речевые расстройства и/или бульбарные нарушения). Обычно развивается днём, во время бодрствования.
Субарахноидальное кровоизлияние обычно развивается в результате разрыва аневризм, реже на фоне гипертонической болезни. Характерно внезапное возникновение резкой головной боли, вслед за ней тошноты, рвоты, двигательного возбуждения, тахикардии, потливости. При массивном кровоизлиянии наблюдают угнетение сознания. Очаговая симптоматика чаще отсутствует.
Ишемический инсульт связан с уменьшением или прекращением кровоснабжения определённого отдела головного мозга. Обычно характеризуется постепенным (на протяжении часов или минут) нарастанием очаговых симптомов, соответствующих поражённому сосудистому бассейну. Общемозговые симптомы, как правило, выражены относительно слабо. Развивается чаще при нормальном или низком АД, нередко вся время сна. При эмболии мозговых сосудов симптоматика развивается внезапно.
Преходящее нарушение мозгового кровообращения — состояние, при котором очаговая симптоматика подвергается полному регрессу за период менее 24 ч. Преходящее нарушение мозгового кровообращения с очаговой симптоматикой, развившейся вследствие кратковременной локальной ишемии мозга, называют транзиторной ишемической атакой. Другая форма преходящих нарушений мозгового кровообращения — острая гипертоническая энцефалопатия, проявляющаяся резкой, распирающей головной болью, тошнотой, рвотой, угнетением сознания, в ряде случаев судорожным синдромом, очаговой неврологической симптоматикой.
ДИАГНОСТИКА
Острые нарушения мозгового кровообращения диагностируют при внезапном появлении очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики у больных с общим сосудистым заболеванием при отсутствии других причин.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику следует проводить с ЧМТ (анамнез, наличие следов травмы на голове) и значительно реже с менингоэнцефалитом (анамнез, признаки общеинфекционного процесса, сыпь, гнойные заболевания ушей и придаточных пазух носа), острой манифестацией («инсультоподобное» течение) опухоли головного мозга, мигренозным приступом, тяжёлыми нарушениями метаболизма при экзогенных (алкоголь, барбитураты, наркотики и другие токсиканты) и эндогенных (длительная гипогликемия, хроническая печёночная, почечная недостаточность) интоксикациях.
На догоспитальном этапе дифференциации характера инсульта (ишемический, геморрагический, субарахнои-дальное кровоизлияние) и его локализацию не проводят.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Базисная (недифференцированная) терапия включает мероприятия для купирования нарушений дыхания, гемодинамики, эпилептического статуса, психомоторного возбуждения, рвоты и икоты.
Оценивают адекватность вентиляции лёгких: частоту и ритм дыхательных движений, состояние видимых слизистых оболочек и ногтевых лож, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Необходимо принять меры для предотвращения западения языка, удалить зубные протезы, при наличии показаний использовать воздуховод, провести санацию верхних дыхательных путей. При неэффективности этих мероприятий (сохраняется цианоз, частота дыхательных движений менее 12 или более 38-40 в минуту) проводят оксигенотерапию, осуществляют интубацию трахеи, искусственную или вспомогательную вентиляцию лёгких.
Для поддержания оптимальной величины АД следует стремиться к тому, чтобы систолическое АД на 15—20 мм рт.ст., а диастолическое на 5—10 мм рт.ст. превышало их привычные («рабочие») значения у данного больного.
От экстренного парентерального введения гипотензивных препаратов следует воздержаться, если систолическое АД не превышает 200 мм рт.ст., а диастолическое 110 мм рт.ст. Не следует одномоментно снижать АД более чем на 15—20% от исходной величины. Для гипотензивной терапии предпочтительно (с учётом противопоказаний) использовать препараты, не угнетающие ауторегуляцию мозгового кровотока, например ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента каптоприл (капотен) 25 мг сублингвально или перорально.
При систолическом АД, превышающем 200 мм рт.ст. или диастолическом выше 110 мм рт.ст. вводят натрия нитропруссид в дозе 30 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно, подбирая скорость вливания по АД, либо клонидин 0,5—1 мл 0,01% раствора с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно струйно.
При артериальной гипотензии, связанной с обезвоживанием организма (пациент длительно находился без помощи, грубые нарушения глотания) — регидратация солевыми растворами или 5% раствором глюкозы. При тяжёлой артериальной гипотензии допамин 200 мг в 200-400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивая скорость введения с 5 мкг/кг/мин до достижения систолического АД 90—120 мм рт.ст.
Для купирования судорожных припадков, психомоторного возбуждения 2—4 мл 0,5% раствора диазепама в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно медленно. При неэффективности через 5—10 мин повторяют внутривенную инъекцию в той же дозе. Далее см. раздел «Судорожный синдром».
В случае повторной рвоты, при упорной икоте вводят метоклопрамид (церукал) 2 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно. При неэффективности дроперидол 1—3 мл 0,25% раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно (противопоказан при глубоком угнетении сознания и артериальной гипотензии).
При головной боли 2 мл 50% раствора метамизола натрия (анальгин); при неэффективности трамадол 50 мг внутримышечно или внутривенно.
Проводить первичную нейропротекцию можно только при наличии дополнительных (не входящих в табельное оснащение бригад СМП) препаратов и не задерживая экстренную госпитализацию! В условиях линейной бригады СМП при нетяжёлом течении инсульта в случае наличия препарата первичную нейропротекцию осуществляют с помощью сублингвального назначения 10 таблеток (1000 мг) глицина. В условиях специализированной нейрореанимационной бригады при наличии препаратов проводят первичную нейропротекцию, которая включает последовательное назначение всех перечисленных ниже препаратов: глицин 10 таблеток (1000 мг) сублингвально; магния сульфат 25% раствор 5-10 мл в 100-200 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно медленно капельно; янтарная кислота+инозин+никотинамид+рибофлавина мононуклеотид (цитофлавин) 10 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно; этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол) 100-500 мг в 200-400 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно со скоростью 60—80 капель/мин.
Все пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения должны быть срочно госпитализированы на носилках в неврологическое (нейрососудистое) отделение. Время госпитализации должно быть минимальным. Отказ от госпитализации должен быть письменно подтверждён пациентом или его родственниками. Относительные противопоказания к госпитализации — критические нарушения дыхания, кровообращения, психомоторное возбуждение и эпилептический статус до их купирования.
ПРИМЕЧАНИЕ
Применение хлорпромазина (аминазин) и промазина (пропазин) при любой форме инсульта недопустимо.
Применение аминофиллина (эуфиллин) возможно только в первые часы легко протекающего инсульта, предпочтителен внутривенный капельный способ введения.
Фуросемид и другие дегидратирующие препараты (маннитол, глицерол) нельзя вводить на догоспитальном этапе. Необходимость назначения дегидратирующих средств можно определить только в стационаре по результатам исследования осмоляльности плазмы и содержания натрия в сыворотке крови.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
ЧМТ — собирательное понятие, включающее в себя повреждение покровов черепа (кожа, апоневроз, мышцы, костный скелет черепа) и содержимого черепной коробки (оболочки мозга, вещество мозга, кровеносные сосу-ды, ликворосодержащие ёмкости и ликворопроводящие пути).
ЧМТ может быть закрытой, открытой непроникающей, открытой проникающей, сочетанной и комбинированной.
Закрытая ЧМТ — повреждение содержимого череп-ной коробки без повреждения покровов черепа.
Открытая непроникающая ЧМТ — повреждение покровов черепа и содержимого черепной коробки без травмы твёрдой мозговой оболочки.
Открытая проникающая ЧМТ — то же, но с повреждением твёрдой мозговой оболочки.
Сочетанная ЧМТ — ЧМТ, сочетающаяся с механическим повреждением других отделов человеческого организма.
Комбинированная ЧМТ — ЧМТ, сочетающаяся с другими видами повреждения — химическим, термическим, токсическим и др.
Выделяют следующие формы ЧМТ: сотрясение головного мозга; ушиб головного мозга (лёгкой, средней, тяжёлой степени); сдавление головного мозга.
ДИАГНОСТИКА
Сотрясение головного мозга характеризуется утратой сознания продолжительностью до 30 мин. Возможны слабость, головная боль, тошнота, рвота, ретроградная амнезия, неадекватная реакция на раздражители (свет, звук); недооценка состояния (отказ от госпитализации).
Ушиб головного мозга. Лёгкой степени: утрата сознания продолжительностью от нескольких минут до 1—2 ч. Очаговая симптоматика лёгкая, быстро регрессирует (нистагм, лёгкая анизокория, анизорефлексия, патологические рефлексы). Возможны нарушения дыхания из-за западения корня языка или аспирации рвотных масс. Восстановление сознания возможно уже на догоспитальном этапе.
Средней степени: утрата сознания продолжительностью от десятков минут до нескольких часов. В дальнейшем вялость, сонливость, оглушение. Возможно психоэмоциональное возбуждение. Выраженная очаговая симптоматика нарушения функций полушарий головного мозга (парезы, параличи, афазия и т.д.). Артериальная гипертензия (при отсутствии значительной кровопотери), тахикардия или тенденция к брадикардии. Возможны нарушения дыхания по механическому типу.
Тяжёлой степени: утрата сознания продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток и даже недель. Реакция на боль может сохраняться. Доминирует стволовая неврологическая симптоматика (расходящееся косоглазие, плавающие движения глазных яблок, отсутствие или асимметрия окулоцефалического рефлекса, нарушение зрачковых реакций, размера и формы зрачков и др.). Изменения тонуса мышц и положения конечностей — повышение тонуса сгибателей рук и разгибателей ног (или наоборот), возможно снижение мышечного тонуса вплоть до атонии. Может наблюдаться судорожный синдром. Выраженные нарушения дыхания по центральному типу — гипер- и гиповентиляция, периоды апноэ, дыхание Чейна—Стокса. Гемодинамика характеризуется артериальной гипертензией, бради- или тахикардией.
Сдавление головного мозга развивается на фоне сотрясения и ушиба. Обусловлено развитием внутричерепной гематомы, реже сдавленней мозга отломками костей черепа или вследствие отёка головного мозга. Проявляется синдромом внутричерепной гипертензии. Характерны гомолатеральный мидриаз, контралатеральный гемипарез, брадикардия, очаговые эпилептические припадки.
Оценка нарушений сознания осуществляется с помощью шкалы Глазго (табл. 1). Оиенка результатов: 14—15 баллов — ясное сознание; 12-13 баллов — оглушение; 9—11 баллов — сопор; 8 баллов и ниже — кома I, II, III.
Определение величины кровопотери при сочетанной травме осуществляют по характеру травмы (см. раздел «Травматический шок») и с помощью шокового индекса Альговера.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Необходимости в неотложной помощи на догоспитальном этапе нет. При избыточном возбуждении пострадавшего внутривенно вводят 2—4 мл 0,5% раствора диазепама.
Показана экстренная госпитализация в стационар, имеющий неврологическое и нейрохирургическое отделения.
УШИБ И СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
В случае развития терминального состояния СЛР (см. раздел «Внезапная сердечная смерть»). В остальных случаях порядок оказания СМП зависит от преобладания той или иной симптоматики.
Стабилизация дыхания: обеспечение проходимости дыхательных путей, введение воздуховода, вспомогательное дыхание с помощью плотной маски, оксигенотерапия; ингаляция кислорода (100%) через носовые канюли, плотную маску или интубационную трубку.
Всем пострадавшим, находящимся в коматозном состоянии, показана интубация трахеи. Условия интубации трахеи: стабилизация шейного отдела позвоночника — лёгкое вытяжение руками, а затем мягким воротником; приём Селлика; применение тройного приёма Сафара недопустимо; 0,5 мл 0,1% раствора атропина внутривенно; аналгезия (см. ниже); миорелаксанты короткого действия — суксаметония йодид (дитилин), суксаметония хлорид (листенон) 1-2 мг/кг внутривенно (применяют только врачи специализированных бригад!); ИВЛ ручным или аппаратным способом в режиме умеренной гипервентиляции (12—14 л/мин для больного с массой тела 75-80 кг).
Стабилизация кровообращения: поддержание систолического АД на уровне не ниже 120 мм рт.ст. и не выше 160 мм рт.ст. (у нормотоников).
При снижении АД ниже 120 мм рт.ст. внутривенная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида струйно, при необходимости в две вены; внутривенное введение допамина 200 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью, обеспечивающей поддержание АД на уровне 120—140 мм рт.ст.; при неэффективности внутривенное введение 30-90 мг преднизолона или другого глюкокортикоида в эквивалентных дозах; при неэффективности капельное внутривенное введение норэпинефрина (норадреналин) 2 мл 0,2% раствора в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
При повышении АД более 160 мм рт.ст. внутривенное капельное введение 0,1 мг клонидина (клофелин), АД снижают до 160—140 мм рт.ст.; при неэффективности капельное внутривенное введение 30 мг натрия нитропруссида в 300 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Седатация и обезболивание: используют препараты короткого действия с целью возможности полноценного обследования больного в стационаре. Варианты (внутривенное введение):
пропофол 1—2 мг/кг, фентанил 0,1 мг, атропин 0,5 мл 0,1% раствора, суксаметония хлорид (листенон) 1—2 мг/кг для обеспечения интубации трахеи (используют только врачи специализированных бригад!);
тиопентал натрия 3—5 мг/кг (вместо пропофола), буторфанол 2-4 мг (вместо фентанила), атропин 0,5 мл 0,1% раствора;
при реакции на интубационную трубку или необходимости проводить ИВЛ (мышечное напряжение) пропофол 0,5-1 мг/кг каждые 10 мин и пипекурония бромид (ардуан) 4 мг (или любой другой миорелаксант недеполяризующего типа действия в соответствующей дозе).
Коррекция судорожного синдрома: внутривенное введение 2-4 мл 0,5% раствора диазепама, или 15—20 мл 70% раствора натрия оксибата (натрия оксибутират), или мидазолама (дормикум) в дозе 0,1—0,2 мг/кг (врачи специализированных бригад могут использовать тиопентал натрия в дозе 3 мг/кг).
Коррекция внутричерепной гипертензии: внутривенное введение маннитола в дозе 0,5 г/кг, 2—4 мл 1% раствор фуросемида (при декомпенсированной кровопотере не вводить!); искусственная гипервентиляция лёгких.
При ранах головы и наружном кровотечении: туалет раны, антисептическая повязка (см. раздел «Раны головы»).
Экстренная госпитализация пострадавших в нейрохирургическое отделение.
СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА
Спинальная травма чаще всего возникает при чрезмерном сгибании и разгибании позвоночника в наиболее подвижных местах, что наблюдают у ныряльщиков, при падении с высоты, на спину, при авто- и мототравмах, сильном прямом ударе сзади.
ДИАГНОСТИКА
Данные анамнеза, боли в точке приложения травмирующей силы и при пальпации по линии остистых отростков, болезненность при мягкой осевой нагрузке на позвоночник, нарушение движений в руках и ногах или только в ногах, чувство онемения и покалывания, выпадение тактильной и болевой чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга. При сопутствующей травме органов грудной полости (пневмо-, гемоторакс) нарастающая дыхательная недостаточность, а при травме органов брюшной полости клиническая картина острой кровопотери и травматического шока.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Основные принципы: лечение сопутствующих опасных для жизни повреждений, восстановление свободной проходимости дыхательных путей, а при острой дыхательной недостаточности ИВЛ, обезболивание, транспортная иммобилизация, поддержание сниженного периферического сосудистого тонуса, ранняя терапия метилпреднизолоном.
ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА БЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА
Метамизол натрия (анальгин) 50% раствор 2 мл внутривенно или фентанил 0,005% раствор 2 мл внутривенно.
Закись азота с кислородом 2:1 через маску наркозного аппарата
«Шейный воротник» (независимо от уровня повреждения позвоночника).
Бережное укладывание пострадавшего на носилки с помощью 3—5 человек.
Транспортировка в травматологическое или нейрохирургическое отделение.
ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СПИННОГО МОЗГА
Исключить сопутствующую травму (напряжённый гемоторакс, пневмоторакс, травму органов брюшной полости, внутреннее и наружное кровотечение).
При нарастающей дыхательной недостаточности в результате напряжённого пневмоторакса срочная пункция и катетеризация плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии.
При нарастающей острой дыхательной недостаточности вследствие гемоторакса срочная пункция и катетеризация плевральной полости в шестом-седь-мом межреберье по задней аксиллярной линии.
Восстановление свободной проходимости верхних дыхательных путей (по необходимости) вплоть до коникотомии и эндотрахеальной интубации. При травме в шейном отделе позвоночника эндотрахеальную интубацию проводить крайне осторожно, не запрокидывая голову. В данном случае более показана коникотомия.
Наличие острой дыхательной недостаточности после восстановления проходимости дыхательных путей, частота дыхательных движений более 40—50 или менее 10 в минуту — показания к ИВЛ.
Остановить наружное кровотечение. При продолжающемся внутреннем кровотечении и систолическом АД ниже 90 мм рт.ст. инфузии [декстран (ср. мол. масса 50 000-70 000) (полиглюкин), гидроксиэтилкрахмал, натрия ацетат+натрия хлорид (дисоль), натрия гидрокарбонат+натрия хлорид+калия хлорид (трисоль), натрия ацетат+натрия хлорид+калия хлорид (хлосоль) и др.]; скорость и объём введения должны быть такими, чтобы поддерживать систолическое АД на уровне 90 мм рт.ст.; вазопрессоры (норэпинефрин, допамин) в одном из плазмозамещающих растворов внутривенно капельно.
Метилпреднизолон внутривенно 120-180 мг.
Метамизол натрия (анальгин) 50% раствор 2 мл внутривенно или фентанил 0,005% раствор 2 мл внутривенно.
Закись азота с кислородом (2:1) через маску наркозного аппарата.
Диазепам 0,2 мг/кг в сочетании с натрия оксибатом (натрия оксибутират) 60-80 мг/кг внутривенно (при транспортировке более 2 ч).
«Шейный воротник» (независимо от уровня повреждения позвоночника).
Бережное укладывание на носилки с помощью 3-5 человек.
Транспортировка в многопрофильный стационар (нейрохирургическое или реанимационное отделение) при восстановлении АД не ниже 90 мм рт.ст. и адекватной вентиляции лёгких.
СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ
ДИАГНОСТИКА
Генерализованный судорожный припадок проявляется тонико-клоническими судорогами в конечностях, сопровождающимися утратой сознания, цианозом лица, пеной у рта, часто прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией. В конце припадка наблюдают резко выраженную аритмию дыхания или длительные периоды апноэ. Припадок длится 2-3 мин, сменяется комой, переходящей затем в сопор и далее в глубокий сон. По окончании припадка зрачки максимально расширены, реакция на свет отсутствует, кожа цианотичная, нередко влажная.
Простые парциальные судорожные припадки протекают без утраты сознания и обычно проявляются клоническими или тоническими судорогами в определённых группах мышц.
Сложные парциальные припадки протекают с утратой сознания и часто проявляются эпизодическими изменениями поведения. Началом подобных припадков может быть аура (обонятельная, вкусовая, зрительная, ощущение «уже виденного», микро- или макропсии). Во время приступов могут возникать торможение двигательной активности либо чмокание губами, глотание, бесцельное хождение и другие автоматизмы. По окончании приступа отмечают амнезию.
Эпилептический статус — фиксированное эпилептическое состояние вследствие продолжительного эпилептического припадка или серии припадков, повторяющихся через короткие интервалы времени. Различают судорожную и бессудорожную форму статуса.
Судорожная форма — серия генерализованных эпилептических припадков, в промежутках между которыми больной не приходит в сознание или наблюдается постоянная фокальная двигательная активность. Бессудорожная форма статуса — длительный период бессудорожных приступов, малых эпилептических приступов; простых или сложных абсансов; выраженной дисфории, сумеречного состояния сознания (возбуждение, злобность, агрессия, полная дезориентировка в окружающем).
Эпилептический статус и часто повторяющиеся судорожные припадки являются опасными для жизни состояниями.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Судорожный припадок может быть проявлением генуинной (первичной) и симптоматической эпилепсии, которая развивается вследствие перенесённых или существующих заболеваний (травма головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, нейроинфекция, опухоль, туберкулёз, сифилис, токсоплазмоз, цистицеркоз и др.) либо интоксикации.
На догоспитальном этапе выяснение причины судорожного припадка часто крайне затруднительно. Большое значение имеют анамнез и клинические данные. Необходимо проявлять особую настороженность в отношении прежде всего ЧМТ, острых нарушений мозгового кровообращения, нарушений сердечного ритма, эклампсии, столбняка и экзогенных интоксикаций.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
После одиночного судорожного припадка 2 мл 0,5% раствора диазепама внутримышечно (для профилактики повторных припадков).
При серии судорожных припадков:
предупреждение травматизации головы и туловища;
восстановление проходимости дыхательных путей;
для купирования судорожного синдрома 0,5% раствор диазепама 2-4 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно;
при отсутствии эффекта через 5—10 мин повторить внутривенное введение диазепама (или его аналогов) в той же дозе;
при отсутствии эффекта для потенцирования действия диазепама вводят натрия оксибат (натрия оксибутират) в дозе 70 мг/кг внутривенно в 5-10% растворе глюкозы;
противоотёчная терапия: фуросемид 40 мг в 10—20 мл 40% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно;
для купирования головной боли метамизол натрий (анальгин) 2 мл 50% раствора или трамадол 50-100 мг внутривенно или внутримышечно.
При эпилептическом статусе:
предупреждение травматизации головы и туловиша;
восстановление проходимости дыхательных путей;
для купирования судорожного синдрома 0,5% раствор диазепама 2—4 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно;
при необходимости повторное введение через 5-10 мин;
? при отсутствии эффекта для потенцирования действия диазепама вводят натрия оксибат (натрия оксибутират) в дозе 70 мг/кг внутривенно в 5—10% растворе глюкозы;
при отсутствии эффекта ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом (2:1);
при отсутствии эффекта только в условиях специализированных реанимационных бригад скорой помощи гексобарбитал или натрия тиопентал (0,5— 0,7 г в виде 1—2% раствора), следует быть готовым к переводу больного на ИВЛ;
противоотёчная терапия: фуросемид 40 мг в 10—20 мл 40% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно;
для купирования головной боли метамизол натрий (анальгин) 2 мл 50% раствора, или трамадол 50— 100 мг внутривенно или внутримышечно;
при значительном повышении АД гипотензивные препараты (см. раздел «Острые нарушения мозгового кровообращения»);
при тахикардии свыше 100 в минуту см. раздел «Тахиаритмии»;
при брадикардии менее 60 в минуту атропин 1 мл 0,1% раствора;
при гипертермии свыше 38 °С метамизол натрий (анальгин) 2—4 мл 50% раствора внутримышечно.
Больные, у которых судорожный припадок возник впервые в жизни, должны быть госпитализированы для выяснения его причины. В случае отказа от госпитализации при быстром восстановлении сознания и отсутствии общемозговой и очаговой неврологической симптоматики рекомендуется срочное обращение к невропатологу поликлиники по месту жительства. Если сознание восстанавливается медленно, присутствуют общемозговая и/или очаговая симптоматика, показан вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады скорой помощи.
В случае купирования судорожного синдрома известной этиологии и послеприпадочных изменений сознания больной может быть оставлен дома с последующим наблюдением невропатологом поликлиники.
Больных с купированным эпилептическим статусом или серией судорожных припадков госпитализируют в многопрофильный стационар, имеющий неврологическое и реанимационное отделения, а при судорожном синдроме, вызванном предположительно ЧМТ, в нейрохирургическое отделение.
Некупируемый эпилептический статус или серия судорожных припадков являются показанием к вызову специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады скорой помощи. В случае отсутствия таковой показана экстренная госпитализация.
ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Асфиксия во время припадка.
Развитие острой сердечной недостаточности.
ПРИМЕЧАНИЕ
Хлорпромазин (аминазин) не является противосудорожным средством.
Магния сульфат и хлоралгидрат для купирования судорожного синдрома не применяют ввиду их малой эффективности.
При гипокальциемических судорогах вводят кальция глюконат 10-20 мл 10% раствора внутривенно или внутримышечно либо кальция хлорид 10—20 мл 10% раствора строго внутривенно.
При гипокалиемических судорогах вводят калия и магния аспарагинат 10 мл внутривенно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, калия хлорид 10 мл 4% раствора внутривенно).
МИАСТЕНИЯ. МИАСГЕНИЧЕСКИЙ И ХОЛИНЕРГИЧЕСКИИ КРИЗЫ
Миастения — приобретённое аутоиммунное заболевание, которое характеризуется патологической утомляемостью мышц и мышечной слабостью, возникающими и усиливающимися при повторных движениях. Аналогичная симптоматика возникает при миастенических синдромах, обусловленных поражениями щитовидной железы, полимиозитом, некоторыми хроническими интоксикациями, злокачественными опухолями.
Миастеническим кризом называют внезапное ухудшение состояния больного с миастенией, представляющее непосредственную опасность для жизни, так как могут возникнуть недостаточность внешнего дыхания или серьезные бульбарные нарушения. Провоцирующие факторы включают нарушение режима лечения антихолинэстеразными препаратами, а также различные инфекционные заболевания, физические и психоэмоциональные нагрузки, начало менструального периода. При миастении кризы возникают чаще и протекают тяжелее, чем при миастенических синдромах.
При передозировке антихолинэстеразного препарата неостигмина метилсульфата (прозерина) возможно развитие холинергического криза. При этом возникают признаки как никотиновой, так и мускариновой интоксикации: фибриллярные подёргивания, миоз, слюнотечение, боли в животе, возбуждение, нередко нарушения дыхания, бледность, похолодание, мраморность кожного покрова.
ДИАГНОСТИКА
Патологическая мышечная утомляемость — уникальный и специфический признак миастении. Развивающаяся при этом мышечная слабость отличается от обычных парезов тем, что при повторении движений (особенно в частом ритме) она резко возрастает и может достигнуть степени полного паралича. При работе мышц в медленном темпе, особенно после сна и отдыха, их сила сохраняется сравнительно долго. В типичных случаях первыми появляются глазодвигательные нарушения: двоение, особенно при длительном чтении, опущение век (птоз). Характерны асимметричность поражения и динамичность симптомов: в утренние часы состояние лучше, вечером птоз и двоение значительно нарастают. Позднее присоединяются слабость и утомляемость мимической мускулатуры и жевательных мышц. При распространении слабости на мышцы конечностей больше страдают мышцы проксимальных отделов, вначале в руках. При генерализованных формах одним из наиболее тяжёлых симптомов является слабость дыхательных мышц.
На основе клинических проявлений выделяют генерализованную миастению без нарушения жизненно важных функций и с нарушениями жизненно важных функций, локальные формы миастении без нарушения жизненно важных функций и с нарушениями жизненно важных функций.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Миастению в пожилом возрасте следует дифференцировать от нарушений мозгового кровообращения.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ МИАСТЕНИЧЕСКОМ КРИЗЕ
При появлении первых признаков дыхательной недостаточности или дисфагии интубация трахеи, вспомогательная или искусственная вентиляция лёгких.
Неостигмина метилсульфат (прозерин) 0,05% раствор 2—3 мл внутримышечно или внутривенно; если нет эффекта, через 30-40 мин препарат вводят внутримышечно в той же дозе.
Преднизолон 90-120 мг внутривенно (1,5-2 мг/кг).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ХОЛИНЕРГИЧЕСКОМ КРИЗЕ
Атропин 0,1% раствор 1 мл внутривенно или подкожно, при необходимости повторно в той же дозе.
При расстройствах дыхания и бронхиальной гиперсекреции ИВЛ, туалет верхних дыхательных путей.
Временная отмена антихолинэстеразных препаратов.
Больные с миастеническими и холинергическими кризами подлежат экстренной госпитализации в стационары, имеющие реанимационное и неврологическое отделения.
ГЛАВА 5
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
Отравления — патологические состояния, вызванные действием токсичных веществ экзогенного происхождения при любых путях их поступления в организм.
Тяжесть состояния при отравлении обусловлена дозой яда, путём его поступления, временем экспозиции, преморбидным фоном больного, осложнениями (гипоксия, кровотечение, судорожный синдром, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др.).
Врачу догоспитального этапа необходимо:
соблюдать «токсикологическую настороженность» (условия окружающей среды, в которых произошло отравление, могут представлять опасность для бригады скорой помощи);
выяснить обстоятельства, сопутствовавшие отравлению («когда, чем, как, сколько, с какой целью»), у больного, если он находится в сознании, или у окружающих лиц;
собрать вещественные доказательства (упаковки лекарств, порошки, шприцы), биосреды (рвотные массы, мочу, кровь, промывные воды) для химико-токсикологического или судебно-химического исследования;
зарегистрировать основные симптомы (синдромы), которые наблюдались у больного до оказания медицинской помощи, в том числе медиаторные синдромы (результат усиления или угнетения симпатической и парасимпатической систем).
ОБЩИЙ АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
1. Обеспечить нормализацию дыхания и гемодинамики.
2. Прекратить дальнейшее поступление яда в организм.
2.1. При ингаляционных отравлениях удалить пострадавшего из заражённой атмосферы.
2.2. При пероральном отравлении промыть желудок, ввести энтеросорбенты, поставить очистительную клизму. При промывании желудка использовать воду с температурой не выше 18°С, реакцию нейтрализации яда в желудке не проводить! Наличие крови не считают противопоказанием для промывания желудка.
2.3. При накожной аппликации обмыть поражённый участок кожи водой или раствором антидота.
3. Провести антидотную терапию.
4. Начать проведение инфузионной и симптоматической терапии.
5. Транспортировать больного в стационар.
Данный алгоритм оказания помощи на догоспитальном этапе применим ко всем типам острых отравлений.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕДИАТОРНЫХ СИНДРОМОВ
Симпатические синдромы.
Адренергический синдром: мидриаз, артериальная гипертензия, рефлекторная брадикардия (при возбуждении альфа-адренергических систем), тахикардия (при возбуждении бета-адренергических систем), тоны сердца громкие, ритм галопа, III сердечный тон; сухие слизистые оболочки, бледный, влажный кожный покров (при возбуждении альфа-адренергических систем), перистальтика кишечника снижена, гипертонус мышц, рабдомиолиз. Токсичные агенты: кокаин, эфедрон, амитриптилин (в ранней фазе действия), средства от насморка с адреномиметиками, синтетические амфетамины, аминофиллин, кофеин, фенциклидин, ЛСД, ингибиторы МАО, тиреоидные гормоны.
Симпатолитический синдром: миоз, артериальная гипотензия, брадикардия, тоны сердца глухие, раздвоены, угнетение дыхания, перистальтика кишечника снижена, гипотония мышц. Токсичные агенты: симпатолитики, клонидин, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, резерпин, опиаты и их гомологи (в поздней фазе действия).
Парасимпатические синдромы.
Холинергический синдром: миоз, спазм аккомодации, брадикардия, тахикардия, тоны сердца глухие, бронхорея, хрипы в лёгких, диарея, влажная кожа и слизистые оболочки, лакримация, саливация, дефекация, уринация, миофибрилляции, судороги. Токсичные агенты: фосфорорганические соединения (в том числе многие инсектициды).
Антихолинергический синдром: возбуждение/ажитация, делирий, мидриаз, паралич аккомодации, тахикардия, тоны сердца усилены, III сердечный тон, нормотензия, слизистые оболочки и кожный покров сухие, кожа тёплая, розовая (повышение температуры тела у детей), перистальтика кишечника снижена, нарушение оттока мочи. Токсичные агенты: антигистаминные препараты, антидепрессанты, нейролептики с седативным эффектом, холиноблокаторы, алкалоиды белладонны.
КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
Для мнемонического запоминания основных причин, вызывающих развитие коматозных состояний, предложено слово АТОМИК:
А алкоголь, Т травма, О отравление, М метаболические нарушения, И инфекция, К окись углерода (карбон).
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТОКСИЧЕСКОЙ КОМЫ
Налоксон (0,8 мг) в 40 мл 40% раствора глюкозы со 100 мг тиамина внутривенно оказывает пробуждающий эффект при отравлении опиатами, клонидином, этанолом.
ТОКСИЧНЫЕ АГЕНТЫ, ПРИ ОТРАВЛЕНИИ КОТОРЫМИ ВОЗМОЖНЫ СИМПТОМЫ «ОСТРОГО ЖИВОТА»
Симптомы «острого живота» возможны при интоксикации
холиномиметиками и холинсенсибилизирующими средствами (сердечные гликозиды, резерпин, грибы);
ботулиническим токсином;
тяжёлыми металлами (свинец, мышьяк, ртуть);
ядами пауков (чёрная вдова);
тиазидными диуретиками;
стероидными гормонами;
азатиоприном;
коррозивными ядами;
пероральными контрацептивами;
антикоагулянтами.
ЗАПАХИ НЕКОТОРЫХ ТОКСИЧНЫХ СОЕДИНЕНИЙ
цианиды - запах горького миндаля,
сероводород, меркаптаны, тетурам - запах тухлых яиц,
цикута - запах моркови,
никотин - запах табака,
фенол, креозот - запах дезинфектантов,
фосфор, теллур, селен, таллий, мышьяк - запах чеснока,
марихуана, опий - запах горелой травы,
этанол – запах алкоголя,
хлороформ, трихлорэтилен, хлористый метил, изопропанол - запах ацетона (сладкий, фруктовый),
уремия – запах аммиачный,
диабет, кетоацидоз – запах фруктовый.
ОТРАВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТАМИ УГНЕТАЮЩЕГО (ДЕПРИМИРУЮЩЕГО) ДЕЙСТВИЯ
К препаратам угнетающего (депримирующего) действия относят:
холинолитики (тригексифенидил, атропин);
антигистаминные (дифенгидрамин, прометазин);
нейролептики (хлорпромазин, промазин, левомепромазин, клозапин);
опиаты (морфин, метилфентанил, героин, метадон);
транквилизаторы (диазепам, нитразепам);
барбитураты (фенобарбитал).
Все препараты депримирующего действия угнетают сознание, вызывают депрессию дыхания, снижают АД.
ОТРАВЛЕНИЯ ХОЛИНОЛИТИКАМИ, АНТИГИСТАМИННЫМИ СРЕДСТВАМИ И НЕЙРОЛЕПТИКАМИ
ДИАГНОСТИКА
При лёгкой и средней степени тяжести возникает антихолинергический синдром
интоксикационный психоз, тахикардия, артериальная нормо- или гипотензия, мидриаз.
При тяжёлой степени
кома, артериальная гипотензия, тахикардия, мидриаз.
Нейролептики вызывают развитие ортостатического коллапса, длительную стойкую артериальную гипотензию из-за нечувствительности терминального отдела сосудистого русла к вазопрессорам, экстрапирамидные нарушения, нейролептический синдром (гипертермия, ригидность мышц).
Холинолитики провоцируют развитие ретроградной амнезии.
Отравления антигистаминными препаратами сопровождаются риском развития судорог.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Выполнить пункт 1 общего алгоритма.
При возбуждении антидотная терапия антихолинэстеразными средствами в следующей последовательности:
препараты короткого действия с быстро наступающим эффектом: 0,5% раствор галантамина 4—8 мл внутривенно;
препараты длительного действия: 0,1% раствор аминостигмина 1—2 мл внутримышечно;
при отсутствии антагонистов — противосудорожные средства: диазепам 20 мг в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно или натрия оксибат (натрия оксибутират) 2г в 20мл 40% раствора глюкозы внутривенно медленно.
Выполнить пункт 3 общего алгоритма:
желудок промывать в горизонтальном положении больного;
при коме промывание желудка проводить только после интубации трахеи.
Начать инфузионную терапию:
внутривенное капельное введение 400 мл декстрана [мол. масса 30 000-40 000] (реополиглюкин);
аскорбиновая кислота 5 мл 5% раствора.
При выраженной артериальной гипотензии (отравление нейролептиками):
норэпинефрин (норадреналин) 4-8 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно и/или допамин 200 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно до стабилизации АД на минимально возможном уровне.
При экстрапирамидных нарушениях (отравление нейролептиками):
тригексифенидил (циклодол) 1-4 мг перорально или инозин (рибоксин) до 50 мл 5% раствора внутривенно медленно;
диазепам 20 мг в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно.
Госпитализация больного в горизонтальном положении.
ОТРАВЛЕНИЯ ОПИАТАМИ
ДИАГНОСТИКА
Характерны угнетение сознания (до глубокой комы), развитие апноэ, миоза, тенденции к брадикардии, следы от инъекций на локтевых сгибах.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Выполнить пункт 1 общего алгоритма.
Фармакологический антидот - налоксон по 0,8 мг внутривенно до восстановления спонтанного дыхания; при необходимости введение повторять до появления мидриаза.
Начать инфузионную терапию:
400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно;
400 мл декстрана [мол. масса 30 000—40 000] (реополиглюкин) внутривенно капельно;
4% раствор натрия гидрокарбоната 300 мл внутривенно капельно.
Ингаляция кислорода.
При отсутствии эффекта от введения налоксона проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции.
ОТРАВЛЕНИЯ ТРАНКВИЛИЗАТОРАМИ (БЕНЗОДИАЗЕПИНАМИ)
ДИАГНОСТИКА
Характерны сонливость, атаксия, угнетение сознания до комы I степени, миоз и умеренная артериальная гипотензия.
Транквилизаторы бензодиазепинового ряда вызывают глубокое угнетение сознания только в «микстных» отравлениях, то есть в сочетании с барбитуратами, нейролептиками и другими седативно-гипнотическими средствами.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Выполнить пункты 1-4 общего алгоритма.
При артериальной гипотензии: 400 мл декстрана [мол. масса 30 000—40 000] (реополиглюкин) внутривенно капельно.
ОТРАВЛЕНИЯ БАРБИТУРАТАМИ
ДИАГНОСТИКА
Характерны миоз, гиперсаливация, «сальность» кожного покрова, артериальная гипотензия, глубокое угнетение сознания вплоть до развития комы. Барбитураты вызывают быстрое расстройство трофики тканей, образование пролежней, развитие синдрома позиционного сдавления, пневмонии.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Выполнить пункт 1 общего алгоритма.
Фармакологические антидоты.
Выполнить пункт 3 общего алгоритма.
Начать инфузионную терапию:
4% раствор натрия гидрокарбоната 300 мл внутривенно капельно;
5% раствор глюкозы 400 мл внутривенно капельно.
Ингаляция кислорода.
ОТРАВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТАМИ СТИМУЛИРУЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ
К препаратами стимулирующего действия относят:
антидепрессанты;
психостимуляторы;
общетонизирующие средства (настойки женьшеня, элеутерококка).
Отравления препаратами стимулирующего действия вызывают
делирий, артериальную гипертензию, тахикардию, мидриаз, судороги, нарушения ритма сердца, ишемию и инфаркт миокарда. Угнетают сознание, гемодинамику и дыхание после фазы возбуждения и артериальной гипертензии.
Отравления протекают с адренергическим синдромом.
ОТРАВЛЕНИЯ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ
К препаратам этой группы относятся амитриптилин, имипрамин, мапротилин и др.
ДИАГНОСТИКА
На ранних этапах (до 4—6 ч) наблюдают артериальную гипертензию, делирий, судорожный синдром. В дальнейшем (более 24 ч) развиваются артериальная гипотензия, задержка мочи, кома. Во всех случаях наблюдают мидриаз, сухость кожного покрова, расширение комплекса QRS на ЭКГ. Ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин) самостоятельно или в сочетании с анальгетиками могут вызывать «злокачественную» гипертермию.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Выполнить пункт 1 общего алгоритма.
При артериальной гипертензии и возбуждении:
антихолинэстеразные препараты короткого действия с быстро наступающим эффектом: 0,5% раствор галантамина 4-8 мл внутривенно;
антихолинэстеразные препараты длительного действия: 0,1% раствор аминостигмина 1-2 мл внутримышечно;
При отсутствии антагонистов противосудорожные средства: диазепам 20 мг в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно или натрия оксибат 2 г в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно медленно.
Выполнить пункт 3 общего алгоритма.
Начать инфузионную терапию:
4% раствор натрия гидрокарбоната 300-400 мл внутривенно капельно (в качестве антидота хинидиноподобного действия антидепрессантов);
при отсутствии натрия гидрокарбоната — натрия гидрокарбонат+натрия хлорид+калия хлорид(трисоль), натрия ацетат+натрия хлорид+калия хлорид(хлосоль) 500 мл внутривенно капельно.
При выраженной артериальной гипотензии:
400 мл декстрана [мол. масса 30 000—40 000] (реополиглюкин) внутривенно капельно,
0,2% раствор норэпинефрина (норадреналин) 1-2 мл в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, повышая скорость введения до стабилизации АД.
ПРИМЕЧАНИЕ
Критерий, по которому судят о достаточности введения натрия гидрокарбоната, ширина комплекса QRS на ЭКГ (при увеличении рН крови она должна сокращаться до нормальных величин 0,1с).
Расширение комплекса QRS на ЭКГ более 0,12 с — предвестник развития судорожного синдрома и нарушений ритма сердца — вводить аминостигмин нежелательно!
При резистентной к лечению артериальной гипотензии стабилизацию гемодинамики проводят комбинацией 0,2% раствора норэпинефрина (норадреналина) 1-2 мл в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно + допамина 200 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно до стабилизации АД на минимально достаточном уровне.
Эффективна гемосорбция.
ОТРАВЛЕНИЯ ПСИХОСТИМУЛЯТОРАМИ
К психостимуляторам относят амфетамины («Экстази», I «Ева», «Адам» и др.), эфедрин, эфедрон, кокаин, фенциклидин, а также аминофиллин (эуфиллин).
ДИАГНОСТИКА
Характерны тревожный взгляд, двигательное и психическое возбуждение, мидриаз, гипергидроз, бледность кожного покрова, тахикардия, боли в сердце (кокаин), артериальная гипертензия, гипертермия, судорожный синдром.
Отравления психостимуляторами могут вызывать фибрилляцию желудочков, субарахноидальное кровоизлияние, злокачественную гипертермию с повышением температуры тела до 41°С.
Применение сверхвысоких доз синтетических амфетаминов («Экстази») вызывает развитие особого состояния, когда больной находится в сознании, но не в состоянии двигаться и говорить.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Выполнить пункт 1 общего алгоритма.
При возбуждении: диазепам 0,5% раствор по 2-4 мл внутривенно и далее до купирования возбуждения.
При выраженной артериальной гипертензии: нитроглицерин по 1—2 таблетки или нифедипин (коринфар, кордафлекс) по 10 мг перорально при горизонтальном положении больного. Не применяют бета-адреноблокаторы, клонидин (клофелин), холиномиметики, ганглиоблокаторы и натрия оксибат (натрия оксибутират).
ОТРАВЛЕНИЯ КЛОНИДИНОМ
ДИАГНОСТИКА
Для отравления клонидином (клофелин) характерны развитие симпатолитического синдрома (угнетение ЦНС до комы, брадикардия, артериальная гипотензия, гипотония мышц; тенденция к миозу, сухость во рту, отсутствие сухости кожного покрова).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Выполнить пункт 1 общего алгоритма.
При угнетении сознания налоксон по 0,4—0,8 мг (1—2 мл) внутривенно в 20 мл 40% раствора глюкозы или метоклопрамид (церукал) перорально по 1—2 таблетки (10-20 мг), при отсутствии сознания — внутривенно капельно до 100 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы.
При брадикардии атропин 1 мг в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно.
При артериальной гипотензии преднизолон по 30-60 мг внутривенно до стабилизации АД.
Инфузионная терапия:
400 мл декстрана [мол. масса 30 000-40 000] (реополиглюкин) внутривенно капельно;
0,9% раствор натрия хлорида 400 мл внутривенно капельно;
аскорбиновая кислота 5% раствор 5-10 мл внутривенно струйно.
Выполнить пункт 3 общего алгоритма.
ПРИМЕЧАНИЕ
Метоклопрамид (церукал), атропин, преднизолон можно вводить в одном шприце в 20 мл 40% раствора глюкозы.
При ортостатическом коллапсе госпитализировать больного необходимо в горизонтальном положении.
УКУСЫ ЗМЕЙ (ГАДЮКИ ОБЫКНОВЕННОЙ)
ДИАГНОСТИКА
Характерны боль, нарастающий отёк, гиперемия, ранка с участком некроза или без него в месте укуса. Слабость, сонливость, головная боль, судороги, анафилактические реакции при резорбтивном действии.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Выполнить пункт 1 общего алгоритма.
Дифенгидрамин (димедрол) 1% раствор 1 мл внутримышечно или прометазин (пипольфен), или хлоропирамин (супрастин), преднизолон 30—90 мг внутримышечно.
Иммобилизация укушенной конечности, шинирование ближайшего к укусу сустава, холод на место укуса.
При наличии ввести специфическую моно-, поливалентную сыворотку в дозе 500—1000 ЕД внутримышечно.
Начать инфузионную терапию: 5% раствор глюкозы 400 мл внутривенно.
При артериальной гипотензии: 400 мл декстрана [мол. масса 30 000—40 000] (реополиглюкин) внутривенно капельно.
ПРИМЕЧАНИЕ
Не следует проводить разрезы/прижигания ранки, отсасывать содержимое, обкалывать место укуса прокаином и эпинефрином.
ОТРАВЛЕНИЯ ЯДАМИ ПРИЖИГАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ
К ядам прижигающего действия относят кислоты, щелочи, окислители, сулему и др.
ДИАГНОСТИКА
Характерны ожоги кожи, ротоглотки, гортани, пищевода, желудка, кровотечение, болевой синдром, бронхоспазм, нарушение дыхания, глотания, гиперсаливация, рвота, диарея, угнетение сознания, метаболический ацидоз, гемолиз.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Выполнить пункт 1 общего алгоритма.
При болевом синдроме фентанил 0,1 мг или буторфанол 2 мг, или тримеперидин (промедол) 20 мг внутривенно медленно или дробно.
Противоотёчная терапия: преднизолон 30—120 мг внутривенно; фуросемид 20 мг внутривенно (только после инфузионной терапии).
Антиспастические, антигистаминные и бронходилатирующие средства: атропин 0,1% раствор 1—2 мл внутривенно, дифенгидрамин (димедрол) 1% раствор 1 мл внутривенно, кальция глюконат 10% раствор 10 мл внутривенно, аминофиллин (эуфиллин) 2,4% раствор 10 мл внутривенно.
Начать инфузионную терапию:
4% раствор натрия гидрокарбоната 300—400 мл внутривенно капельно;
натрия ацетат+натрия хлорид(дисоль), натрия гидрокарбонат+натрия хлорид+калия хлорид(трисель), натрия ацетат+натрия хлорид+калия хлорид(ацесоль) и др. 250 мл внутривенно капельно;
0,9% раствор натрия хлорида 400 мл внутривенно капельно.
Выполнить пункт 3 общего алгоритма.
Промывание желудка проводят только через зонд!
ПРИМЕЧАНИЕ
Желудок промывают холодной водой до нейтральных промывных вод.
Наличие мочи бурого или красного цвета свидетельствует о резорбтивном действии и гемолизе эритроцитов, что может вызвать развитие острой почечной недостаточности.
Фуросемид вводят только после полноценной гемодилюции.
ОТРАВЛЕНИЯ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ
ДИАГНОСТИКА
Характерны угнетение сознания до глубокой комы, судорожный синдром, миофибрилляции, миоз, гипергидроз, гиперсаливация, бронхорея, рвота, диарея, специфический запах от больного и его рвотных масс.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Выполнить пункт 1 общего алгоритма.
При холиномиметическом синдроме атропин 0,1% раствор внутривенно по 3 мл с интервалом 5-10 мин до достижения признаков переатропинизации (тенденция к расширению зрачков, купирование основных проявлений холиномиметического синдрома).
Реактиватор холинэстеразы тримедоксима бромид (дипироксим):
лёгкая степень: 15% раствор 1 мл внутривенно;
средняя степень: 15% раствор 2 мл внутривенно;
тяжёлая степень: 15% раствор 3 мл внутривенно.
Выполнить пункт 3 общего алгоритма.
Начать инфузионную терапию:
5% раствор глюкозы 400 мл внутривенно капельно;
0,9% раствор натрия хлорида 400 мл внутривенно капельно.
Калия и магния аспарагинат (панангин) 10 мл внутривенно.
Ингаляция кислорода.
Эффективна детоксикационная гемосорбция.
Примечание
Противопоказаны сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, миорелаксанты деполяризующего действия, а также ощелачивающие плазму растворы.
ОТРАВЛЕНИЯ ХЛОРИРОВАННЫМИ УГЛЕВОДОРОДАМИ
К хлорированным углеводородам относят четырёххлористый углерод, дихлорэтан, трихлорэтилен.
ДИАГНОСТИКА
Характерны угнетение сознания, вплоть до наркотической комы, рвота, жидкий стул, боли в животе, снижение АД вплоть до коллапса, кожный покров с мраморным рисунком, мидриаз, иктеричность склер.
Возможен период мнимого благополучия в виде улучшения сознания, после которого развивается кома.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Выполнить пункт 1 общего алгоритма.
Выполнить пункт 3 общего алгоритма.
Фармакологический антидот — хлорамфеникол (левомицетин) вводят в дозе 1 г внутривенно в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида и 1 г внутримышечно в 5 мл 0,5% раствора прокаина (новокаина).
Начать инфузионную терапию:
декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000] (полиглюкин) внутривенно капельно (до 1 л);
повидон+натрия хлорид+калия хлорид+кальция хлорид+магния хлорид+натрия гидрокарбонат(гемодез) 400 мл внутривенно капельно;
натрия ацетат+натрия хлорид+калия хлорид(ацесоль) 400 мл внутривенно капельно;
натрия гидрокарбонат+натрия хлорид+калия хлорид(трисоль);
натрия ацетат+натрия хлорид+калия хлорид(хлосоль).
Глюкокортикоиды: преднизолон 60—120 мг внутривенно или гидрокортизон до 1 г внутривенно.
Натрия тиосульфат 20% раствор 20 мл внутривенно.
ПРИМЕЧАНИЕ
Молоко, масло в желудок не вводить!
ОТРАВЛЕНИЯ ТОКСИЧНЫМИ СПИРТАМИ
К токсичным спиртам относят метанол, этиленгликоль, целлосольвы.
ДИАГНОСТИКА
Характерны эффект опьянения, снижение остроты зрения (метанол), боли в животе (пропиловый спирт; этиленгликоль, целлосольвы при длительной экспозиции), угнетение сознания до глубокой комы, декомпенсированный метаболический ацидоз.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Выполнить пункт 1 общего алгоритма.
Выполнить пункт 3 общего алгоритма.
Фармакологический антидот метанола, этиленгликоля и целлосольвов — этанол. Доза насыщения при первичной терапии — 1 мл 96% раствора этанола/кг. Пациенту с массой до 80 кг дают выпить или вводят через зонд 80 мл 96% этанола, разведённого водой в два раза. При невозможности назначения перорально 20 мл 96% раствора этанола растворяют в 400 мл 5% раствора глюкозы и полученный раствор вводят в вену со скоростью 100 капель/мин (5 мл/мин).
Начать инфузионную терапию:
4% раствор натрия гидрокарбоната 300—400 мл внутривенно капельно;
натрия ацетат+натрия хлорид+калия хлорид(ацесоль) 400 мл внутривенно капельно;
повидон+натрия хлорид+калия хлорид+кальция хлорид+магния хлорид+натрия гидрокарбонат(гемодез) 400 мл внутривенно капельно.
При передаче больного в стационар указать дозу, время и путь введения раствора этанола на догоспитальном этапе для обеспечения поддерживающей дозы этанола (100 мг/кг/ч).
ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ
ДИАГНОСТИКА
Угнетение сознания до глубокой комы, артериальная гипотензия, гипогликемия, гипотермия, нарушение ритма сердца, угнетение дыхания. Гипогликемия, гипотермия приводят к развитию нарушений ритма сердца. При алкогольной коме отсутствие реакции на налоксон может быть следствием сопутствующей ЧМТ (субдуральной гематомы).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Выполнить пункты 1-3 общего алгоритма.
Ингаляция кислорода.
При угнетении сознания 0,8 мг налоксона в 20-40 мл 40% раствора глюкозы + 5% раствор тиамина 2 мл внутривенно медленно.
Начать инфузионную терапию:
4% раствор натрия гидрокарбоната 300—400 мл внутривенно капельно;
повидон+натрия хлорид+калия хлорид+кальция хлорид+магния хлорид+натрия гидрокарбонат(гемодез) 400 мл внутривенно капельно и/или
полиионные растворы [натрия гидрокарбонат+натрия хлорид+калия хлорид(трисоль), натрия ацетат+натрия хлорид+калия хлорид(ацесоль)] 500 мл внутривенно капельно;
20% раствор натрия тиосульфата 10-20 мл внутривенно медленно;
5% раствор димеркапрола (унитиол) 10 мл внутривенно медленно;
5% раствор аскорбиновой кислоты 5 мл внутривенно;
40% раствор глюкозы 20 мл внутривенно.
При гиперсаливации 0,1% раствор атропина 1 мл внутривенно.
При возбуждении 0,5% раствор диазепама 2 мл внутривенно медленно в 20 мл 40% раствора глюкозы.
АЛКОГОЛЬНЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Обеспечить контроль проходимости дыхательных путей и адекватную вентиляцию лёгких. Эвакуировать слизь из ротовой полости, при гипофарингеальной обструкции ввести воздуховод, на шею надеть жёсткий защитный воротник.
Назначить 100% кислород через маску (12 л/мин) или носовой катетер (6 л/мин).
Больных в коме, с угнетением функции внешнего дыхания и гиповентиляцией интубируют и переводят на ИВЛ.
Интубация трахеи абсолютно показана при сохранении клинических признаков неадекватной вентиляции и оксигенации на фоне оксигенотерапии и наличии клинических признаков гиперкапнии (таких, как усугубление угнетения ЦНС, тахи- либо брадипноэ, аритмичное или патологическое дыхание в сочетании с цианозом, гипергидрозом, транзиторной артериальной гипертензией, а позже прогрессирующим снижением АД).
Оценить пульс, измерить АД.
Оценить состояние сознания по шкале Глазго или по шкале ВООН (В возбуждение, О ответ на голос, О ответ на болевые стимулы, Н нет ответа на боль и голос).
Оценить размер зрачков (в мм) и их реакцию на свет.
Провести осмотр по анатомическим областям: головы, сосцевидного отростка, шеи, туловища, конечностей.
Оценить чувствительность конечностей и сухожильные рефлексы.
Обеспечить и тщательно зафиксировать доступ к вене: поставить внутривенный катетер, взять кровь на судебно-химическое исследование
Начать инфузию 400 мл 5% раствора глюкозы; сразу же ввести внутривенно медленно 50 мг тиамина.
Больным, находящимся в коме, ввести тиамин 50 мг внутривенно медленно дробно и 40 мл 40% раствора глюкозы с 0,4 мг налоксона (вещества совместимы друг с другом).
При взятии образцов биосред работать в перчатках.
При артериальной гипертензии (систолическое АД выше 160 мм рт.ст., диастолическое выше НО мм рт.ст.):
нифедипин (коринфар, кордафлекс) перорально по 10 мг с 20—40 мг пропранолола (индерал, обзи-дан, анаприлин) перорально и 20—40 мг диазепама внутримышечно. При необходимости введение повторить через 20-30 мин;
При неэффективности: диазепам 20 мг с 2,5—5 мг дроперидола внутримышечно.
При неэффективности введение препаратов повторить через 20—30 мин.
При судорогах диазепам 10—20 мг в 10 мл 40% раствора глюкозы + 100 мг пиридоксина (вводить внутривенно, раздельно) + 25% раствор магния сульфата 20 мл внутримышечно;
при отсутствии эффекта вводят натрия оксибат (натрия оксибутират) в дозе 70 мг/кг;
при судорогах любого генеза назначают противоотёчную терапию (20 мг фуросемида в 20 мл 40% раствора глюкозы).
При артериальной гипотензии (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.):
400 мл декстрана [мол. масса 30 000-40 000] (реополиглюкин) внутривенно капельно.
при неэффективности преднизолон 30—60 мг;
при неэффективности начать введение допамина со скоростью, необходимой для поддержания систолического АД в пределах 100—110 мм рт.ст.
При рвоте поместить больного на бок. Следует обратить внимание на цвет рвотных масс и их запах. Для профилактики повторной рвоты ввести 10 мг метоклопрамида внутривенно (препарат противопоказан при судорогах), затем 10 мл 40% раствора глюкозы с 500 мг аскорбиновой кислоты.
При сопутствующем возбуждении больного ввести 2,5 мг галоперидола внутримышечно.
При гиперсаливации, бронхорее ввести 1 мг атропина внутривенно.
Зарегистрировать ЭКГ, обратить внимание на ритм, продолжительность интервала Q—Т и комплекса QRS (сочетание этанола с психотропными средствами, особенно с трициклическими антидепрессантами, фенотиазиновыми нейролептиками, может сопровождаться расширением комплекса QRS, синдромом удлинённого Q—Т и осложняться фибрилляцией желудочков).
Провести повторный осмотр по анатомическим областям: головы, сосцевидного отростка, шеи, туловища, конечностей.
Оценить размер зрачков (в мм) и их реакцию на свет, функцию черепных нервов.
Осмотреть живот (напряжение передней брюшной стенки), обратить внимание на состояние кожного покрова (петехии, сыпь, экхимозы), признаки портального цирроза печени.
Измерить температуру тела (в подмышечной впадине).
В карте вызова следует подробно отметить клинические находки и проведённое лечение с регистрацией:
степени угнетения сознания;
наличия ментальных нарушений;
симптомов, обнаруженных при осмотре головы и кратком неврологическом обследовании, наличия медиаторного синдрома (если он имел место, размер зрачков указывать в мм);
АД, частоты пульса, частоты и глубины дыхания;
температуры тела;
клинических признаков заболеваний органов брюшной полости, щитовидной железы и другой соматической патологии;
запаха, исходящего от больного;
проведённой лекарственной терапии и реакции на неё.
Сформулировать основной диагноз, сопутствующие диагнозы и их осложнения, если они имели место.
При транспортировке больного в стационар контролировать дыхание, АД и пульс.
ГЛАВА 6
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ДЕЙСТВИИ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ
ОЖОГИ
Ожоги возникают в результате повреждения покровных тканей высокой температурой, электрическим током, агрессивными химическими веществами и ионизирующей радиацией.
ДИАГНОСТИКА
Различают 4 степени ожогов:
I степень - покраснение и отёк кожи.
II степень — отслойка эпидермиса с образованием пузырей. Дно пузырей ярко-розовое, очень болезненное.
IIIA степень — повреждение кожи до сосочкового слоя. Формируется тонкий светло-коричневый или белёсый струп. Возможно образование пузырей с бледно-розовым дном. Отмечают снижение болевой чувствительности.
IIIБ степень — гибель всей толщи кожи (нередко вместе с подлежащей клетчаткой). Ожоги представлены плотными струпами, через которые просвечивает рисунок тромбированных вен. Болевая чувствительность отсутствует.
IV степень — гибель кожи и тканей, расположенных глубже собственной фасции.
Площадь ожога определяют по правилу «девяток» или «ладони».
Правило «девяток»: поверхность тела может быть разделена на части, площадь которых равна или кратна 9% (площадь промежности составляет 1% поверхности тела):
голова, шея 9%;
верхняя конечность — 9%; а нижняя конечность 18%;
задняя поверхность туловища 18%;
передняя поверхность туловища 18%.
Правило ладони: площадь ладони пострадавшего составляет 1% поверхности его тела.
Госпитализации подлежат пострадавшие:
с ожогами II степени на площади более 10% поверхности тела;
с ожогами IIIA степени на площади более 3—5% поверхности тела;
с ожогами IIIБ-IV степени;
с ожогами лица, кистей, стоп, промежности;
с электротравмой и электроожогами.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
При термических ожогах необходимо:
как можно быстрее прекратить действие высокотемпературного агента;
охлаждать обожжённую поверхность водой 20-25°С в течение 10 мин;
при ожогах кистей снять кольца с пальцев (опасность ишемии!);
наложить асептическую повязку (при обширных ожогах использовать стерильную простыню);
ввести обезболивающие препараты (ненаркотические анальгетики);
госпитализировать пострадавшего в ожоговое отделение;
обработка ран какими-либо мазями, аэрозолями, красителями до поступления больного в стационар не рекомендуется.
При электроожогах возможны разрывы мышц, вывихи и переломы костей. При жалобах на боли в конечности необходима транспортная иммобилизация.
При химических ожогах для удаления агрессивной жидкости обожжённую поверхность обильно промывают проточной водой в течение 20—25 мин.
ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Термоингаляционная травма возникает в результате прямого повреждения дыхательных путей пламенем, горячим воздухом, паром и токсичными продуктами горения.
ДИАГНОСТИКА
Обычно термоингаляционные поражения возникают при пожаре в замкнутом пространстве (в транспортном средстве, в жилом или рабочем помещении) и часто сочетаются с ожогами кожи.
Выделяют ожоги верхних дыхательных путей и термохимические поражения нижних дыхательных путей продуктами горения. Последние протекают особенно тяжело и нередко приводят к развитию острой дыхательной недостаточности и смерти пострадавшего.
Клиническая картина термоингаляционной травмы в первые часы отличается неопределённостью. Предположить поражение дыхательных путей можно, если известно, что:
ожог вызван паром или пламенем;
ожог получен в замкнутом пространстве;
присутствует ожог лица, шеи и передней поверхности грудной клетки.
Диагноз подтверждается, если:
обгорели волосы в преддверии носа;
обожжены нёбо и задняя стенка глотки;
присутствуют следы копоти на языке и слизистой оболочке зева;
нарушена фонация и больные жалуются на охриплость голоса;
отмечают кашель с мокротой чёрного цвета;
присутствуют одышка, цианоз, затруднение дыхания, нарушение сознания.
Окончательно диагноз уточняют при помощи прямой ларингоскопии.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Лечение термоингаляционных поражений включает в себя адекватную оксигенацию, мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей и инфузионную терапию.
Оксигенотерапию вначале проводят 100% увлажнённым кислородом через маску ингалятора.
При нарастании отёка гортани показаны интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ. В редких случаях может потребоваться конико- или трахеотомия.
Пациент с термоингаляционной травмой должен быть немедленно госпитализирован в реанимационное отделение ожогового центра или многопрофильной больницы.
Во время транспортировки проводят инфузию калия хлорида+кальция хлорида+магния хлорида+натрия лактата+натрия хлорида(лактасол) со скоростью 2 л/ч (взрослым). При отсутствии лактасола проводят инфузии любых доступных растворов: кристаллоидных растворов в дозе 2 л/ч (взрослым), коллоидных растворов в половинном объёме.
ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Ларингоспазм.
Бронхоспазм.
Отёк лёгких.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
ОЖОГОВЫЙ ШОК
Ожоговый шок — острое гиповолемическое состояние, возникающее в результате плазмопотери при обширных ожогах кожи.
ДИАГНОСТИКА
У взрослых пациентов возможно развитие ожогового шока, если площадь поверхностных ожогов (исключая ожог I степени) составляет 25% поверхности тела или площадь глубоких ожогов (IIIБ-IV степени) превышает 10%. У лиц старческого возраста и детей шок возникает при меньшей площади поражений. Ожоговый шок проявляется острой сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушением периферического кровообращения, олиго- или анурией, гемоглобинурией, ацидозом и гиперкалиемией. Указанная симптоматика развивается постепенно, поэтому на догоспитальном этапе следует ориентироваться на площадь и глубину ожогов.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Неотложные мероприятия при ожоговом шоке включают в себя инфузионную терапию и адекватную оксигенотерапию.
Во время транспортировки проводят внутривенную инфузию кристаллоидных препаратов, например, калия хлорид+кальция хлорид+магния хлорид+натрия лактат+натрия хлорид(лактасол) и др, со скоростью 2 л/ч (взрослым). При отсутствии лактасола можно вводить любые кристаллоидные растворы, 5% раствор глюкозы (2 л/ч), а также низкомолекулярные декстраны [декстран (мол. масса 30 000—40 000) (реополиглюкин)] 400—800 мл.
Оксигенотерапию производят через маску 100% кислородом.
Пациента с признаками ожогового шока или с подозрением на него необходимо немедленно госпитализировать в реанимационное отделение ожогового центра или многопрофильной больницы.
Лекарственная терапия (препараты вводят только внутривенно!):
метамизол натрий (анальгин) или трамадол;
глюкокортикоиды (30—60 мг преднизолона);
седативные средства (диазепам);
антигистаминные препараты: прометазин (пипольфен) или дифенгидрамин (димедрол).
ПЕРЕГРЕВАНИЕ
Перегревание — значительное повышение температуры тела под влиянием внешних тепловых факторов, приводящее к расширению сосудов, гипервентиляции вследствие тахипноэ, усиленному потоотделению. В результате развиваются дегидратация по гипертоническому типу со снижением ОЦК, снижение сердечного выброса, периферического сосудистого тонуса и АД, церебральная гипоксия , с судорогами.
ДИАГНОСТИКА
В анамнезе длительное воздействие высокой температуры на организм пострадавшего. Сильные головные боли, возбуждение, тошнота, рвота, судороги, угнетение сознания вплоть до комы. Температура тела до 40°С и выше; кожный покров сначала влажный, в дальнейшем сухой, гиперемированный. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца глухие; пульс учащён, АД снижено.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Прекратить воздействие высокой температуры на пострадавшего.
Устранить гипертермию физическими и медикаментозными средствами и поместить пострадавшего в прохладное помещение, напоить холодной водой (при сохранности сознания).
Обернуть тело больного простынёй, смоченной холодной водой.
При артериальной гипотензии пункция и катетеризация периферической вены.
Полиионные растворы, например, натрия ацетат+натрия хлорид(дисоль), натрия гидрокарбонат+натрия хлорид+калия хлорид(трисоль), натрия ацетат+натрия хлорид+калия хлорид(хлосоль) и др., 5—10% раствор глюкозы, декстран [мол. масса 30 000—40 000] (реополиглюкин) струйно внутривенно для повышения систолического АД до 90 мм рт.ст., в дальнейшем капельное введение.
Метамизола натрия (анальгин) 50% раствор 2 мл внутривенно.
Дроперидол 0,25% раствор или хлорпромазин (аминазин) 2,5% раствор от 0,5 мл внутривенно медленно.
Глюкокортикоиды в дозе 60—90 мг в пересчёте на преднизолон внутривенно.
При отсутствии эффекта от инфузионной терапии внутривенно капельно норэпинефрин (норадреналин) или фенилэфрин (мезатон), повторное введение глюкокортикоидов.
При судорогах диазепам 0,2 мг/кг, натрия оксибат (натрия оксибутират) 60-80 мг/кг, гексобарбитал или тиопентал натрий 100—200 мг внутривенно.
При агональном состоянии и клинической смерти базовая СЛР.
Госпитализация показана при тяжёлой степени перегревания или неэффективности проводимой терапии.
ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ
Состояние больного, клиническая картина и необходимый объём неотложной помощи зависят от стадии (степени) переохлаждения.
I стадия (адинамическая)
Пострадавший заторможен. Речь затруднена, скандирована. Скованность движений, мышечная дрожь. Сохраняется ограниченная способность к самостоятельному перемещению.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Предотвратить дальнейшее охлаждение: снять мокрую одежду, защитить от ветра, внести в тёплое помещение или автомашину.
Начать пассивное наружное согревание: одеть в сухую, тёплую одежду, завернуть в обычное одеяло или использовать специальное одеяло для пассивного согревания, имеющее металлизированный отражающий слой (так называемое «космическое» одеяло).
Ввести внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы вместе с 3-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.
При возможности дают пострадавшему горячий сладкий чай, кофе. При длительной транспортировке допустимо использование крепких алкогольных напитков, например до 100 мл водки. В связи с тем, что алкоголь стимулирует теплоотдачу, использовать его можно только в том случае, если дальнейшее охлаждение исключено. В противном случае приём алкоголя приведёт к усугублению гипотермии.
При продолжительной транспортировке (сельская местность) следует использовать активное наружное согревание (см. ниже). Необходимо исключить физическую активность пострадавшего — транспортировка на носилках.
II стадия (ступорозная)
Пострадавший резко заторможен, дезориентирован, часто не контактен. Бледность кожного покрова, мраморный рисунок. Выраженная ригидность мускулатуры — характерная поза скрючившегося человека. Самостоятельные движения невозможны. Брадикардия, артериальная гипотензия. Дыхание редкое, поверхностное.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Предотвратить дальнейшее охлаждение: снять мокрую одежду, защитить от ветра, внести в тёплое помещение или автомашину.
Начать пассивное наружное согревание: одеть в сухую, тёплую одежду, завернуть в обычное одеяло или использовать специальное одеяло для пассивного согревания.
Используют активное наружное согревание: согревающие пакеты, грелки, бутылки с горячей водой и т.п. (размещают их в проекции крупных сосудов).
Эффективно согревание с помощью инфузии подогретых до 40—42°С растворов [5% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида, декстран [мол. масса 30000— 40000] (реополиглюкин)]. Инфузии холодных растворов недопустимы!
Если пострадавший в состоянии глотать, обильное горячее питьё: сладкий чай, кофе. Алкогольные напитки запрещены.
В случае длительной транспортировки (сельская местность) активное согревание следует начать на промежуточном этапе (ближайший медпункт, жилой дом, ферма и т.п.).
Если во время транспортировки не представляется возможным надёжно защитить пострадавшего от дальнейшего или повторного охлаждения, активное согревание следует проводить на промежуточном этапе до повышения температуры в прямой кишке до 34—35°С. Наиболее эффективно помещение пострадавшего в ванну с горячей водой.
Следует помнить, что активное согревание может сопровождаться развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. В этом случае показана инфузия раствора 200 мг допамина в 400 мл 5% раствора глюкозы, 0,9% раствора натрия хлорида или декстрана [мол. масса 30000— 40000] (реополиглюкин).
В период транспортировки и согревания необходим тщательный контроль показателей гемодинамики.
III стадия (судорожная или коматозная)
Сознание отсутствует. Реакция зрачков на свет резко ослаблена или утрачена. Тризм жевательной мускулатуры. Тонические судороги. Выраженная брадикардия (определение ЧСС необходимо проводить в течение не менее 30 с). АД обычно не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, иногда типа Чейна—Стокса.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Необходимо предотвратить дальнейшее охлаждение: снять одежду, защитить от ветра, внести в тёплое помещение или автомашину.
Начать пассивное наружное согревание: завернуть в обычное одеяло или использовать одеяло для пассивного согревания.
Используют активное наружное согревание: согревающие пакеты, грелки, бутылки с горячей водой и т.п. (размещают их в проекции крупных сосудов).
Интубируют трахею и начинают ИВЛ 100% кислородом. Выполнение интубации может быть технически затруднено в связи с тоническим судорожным сокращением мускулатуры. Для облегчения интубации следует предварительно ввести диазепам в дозе 0,3 мг/кг или натрия оксибат (натрия оксибутират) в дозе 100 мг/кг. В крайнем случае возможно введение миорелаксанта короткого действия суксаметония хлорида (листенона) в уменьшенной дозе (0,5 мг/кг).
Начинают активное внутреннее согревание с помощью инфузии подогретых до 40—42°С растворов [5% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида, декстран [мол. масса 30000—40000] (реополиглюкин)]. Инфузии холодных растворов недопустимы!
Возможно использование активного согревания путём промывания желудка (лаваж) водой с температурой 40-42°С или помещения пострадавшего в ванну с тёплой водой.
Следует учитывать, что повышение температуры тела приводит к восстановлению активности ферментативных реакций и активации метаболизма. При глубокой гипотермии восстановление кровотока происходит медленнее, чем повышение температуры тела. Поэтому быстрое согревание может привести к развитию необратимых повреждений и гибели пациента. При глубокой гипотермии начальная температура воды должна быть выше исходной температуры тела не более чем на 10—15°С, повышают её не быстрее чем на 5-10°С в час до 40-42°С.
Целесообразность проведения активного согревания на догоспитальном этапе определяют исходя из сроков транспортировки в стационар и имеющихся возможностей.
При остановке кровообращения, вызванной глубокой гипотермией, немедленно начинают СЛР (см. раздел «Внезапная смерть»).
ОТМОРОЖЕНИЕ
Отморожение — результат местного воздействия холода. Ведущие факторы в патогенезе отморожения — длительный сосудистый спазм с нарушением микроциркуляции и тромбообразованием, что приводит к трофическим расстройствам.
В течении отморожения выделяют два периода — скрытый и реактивный. Скрытый период — период гипотермии. Глубину поражения установить невозможно. Заподозрить отморожение можно по наличию локального побеления кожи и отсутствию болевой чувствительности.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Прекратить дальнейшее охлаждение.
Устранить тесную обувь, одежду и т.п., сдавливающие конечность и нарушающие кровоток.
Провести массаж поражённого участка; недопустимо растирание снегом!
Наложить сухую согревающую асептическую повязку.
Назначают перорально 325 мг ацетилсалициловой кислоты и/или вводят внутривенно 5000 ЕД гепарина натрия.
В случае длительной транспортировки в стационар (сельская местность) выполнить на промежуточном этапе:
активное наружное согревание водой температуры 40-42°С;
инфузию тёплого раствора декстрана [мол. масса 30000-40000] (реополиглюкин) вместе со 100 мг пентоксифиллина (трентал);
введение анальгетиков до наркотических и снижение скорости согревания путём использования воды с более низкой температурой,
если восстановление кровотока сопровождается выраженным болевым синдромом.
Реактивный период наступает через несколько часов после согревания. Характерные признаки — боль, отёк, гипертермия с цианотичным оттенком кожи, появление пузырей.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Неотложное пособие на догоспитальном этапе включает наложение асептической повязки и симптоматическую терапию.
Госпитализация в отделение общей хирургии или в отделение термических поражений.
ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРОТОКОМ
Поражающее действие тока в наибольшей степени зависит от силы тока, проходящего через тело пострадавшего, пути его распространения, продолжительности воздействия и состояния организма и чаше всего возникает вследствие непосредственного контакта с токонесущим проводником или через электрическую дугу, образующуюся в результате ионизации воздуха между человеком и источником электричества. Необходимо учитывать следующие аспекты:
чем выше напряжение тока в электросети, тем выше сила тока, проходящего через тело пострадавшего, и его повреждающее воздействие;
снижение электрического сопротивления в месте электротравмы, например за счёт влаги, способно в несколько раз увеличить силу тока и его повреждающее действие;
особенно опасен путь распространения тока через тело пострадавшего, проходящий через сердце (при контакте с источником тока обеих рук) или через головной мозг (при контакте головы и руки).
Ведущее значение имеют поражения сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем. Тяжесть нарушения функций этих систем варьирует в широких пределах от кратковременных и бесследно исчезающих до вызывающих быструю гибель пострадавшего.
Из нарушений сердечной деятельности наиболее часто возникают фибрилляция желудочков или предсердий, спазм коронарных артерий. Возможно увеличение тонуса периферических артерий со значительным повышением АД. Расстройства дыхания, вплоть до асфиксии, связаны со спазмом дыхательной мускулатуры, мышц гортани и параличом дыхательного центра. Возможны судорожные сокращения мышц, приводящие к переломам костей. При тяжёлой электротравме развиваются выраженные нарушения гемокоагуляции. Местное повреждение ткани в месте входа и выхода тока проявляется ожогами разной степени, вплоть до обугливания.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Прекратить действие электрического тока на пострадавшего (отключить от электрической цепи): сбросить токонесущие провода или перерубить их любым режущим инструментом с деревянной ручкой либо оттащить пострадавшего от источника тока за одежду (не влажную и не прилегающую непосредственно к телу). При этом оказывающий помощь должен защититься от воздействия электрического тока: обернуть руки сухой тканью, изолировать себя от земли, встав на предмет, не проводящий ток, кусок резины, сухую доску и др.
Уложить пострадавшего на спину и освободить его от стесняющей одежды.
При остановке кровообращения см. раздел «Внезапная сердечная смерть».
При потере сознания пункция и катетеризация периферической вены, инфузия плазмозамещающего раствора [декстран (мол. масса 30000-40000) (реополиглюкин), кристаллоидные растворы] с гепарином натрием (50 ЕД/кг).
Острая дыхательная недостаточность — показание к вспомогательной или искусственной вентиляции лёгких масочным способом с помощью мешка Амбу (вплоть до эндотрахеальной интубации).
Судорожный синдром следует купировать применением диазепама (0,2-0,3 мг/кг). Повторное введение диазепама возможно в той же дозе через 5—10 мин.
При систолическом АД ниже 80 мм рт.ст. показана инфузия допамина [200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы или декстрана (мол. масса 30000-40000) (реополиглюкин)] со скоростью, достаточной для поддержания систолического АД на уровне 90—100 мм рт.ст.
На ожоговую поверхность следует наложить сухую асептическую повязку, ввести обезболивающие средства: метамизол натрий 50% раствор 2 мл внутривенно. При отсутствии угнетения дыхания можно использовать трамадол (100 мг) или наркотические анальгетики.
Транспортировать пострадавших следует только в положении лёжа, так как в любой момент могут возникнуть осложнения вплоть до остановки кровообращения.
Обеспечить мониторинг сердечного ритма. При прохождении тока через сердце зарегистрировать ЭКГ.
УТОПЛЕНИЕ
В основе утопления лежит аспирация жидкости в верхние дыхательные пути и лёгкие. По виду и причинам утопления различают истинное (первичное, «мокрое»), асфиксическое («сухое», «синкопальное») и вторичное утопление.
При истинном утоплении в лёгкие пострадавшего поступает большое количество воды (не менее 10—12 мл/кг). Истинное утопление в пресной и морской воде имеет патофизиологические особенности. Однако уже через несколько минут после поступления воды в лёгкие происходит выравнивание градиента коллоидно-осмотического давления в альвеолах и сосудах малого круга кровообращения и характер патологических изменений в организме (независимо от состава воды) сводится к отеку лёгких, дыхательному и метаболическому ацидозу, гиперкалиемии, гиповолемии и крайней степени гипоксии.
Асфиксическое утопление характеризуется стойким ларингоспазмом вследствие попадания небольших количеств воды в верхние дыхательные пути. «Ложнореспираторные» вдохи при спазмированной голосовой щели значительно снижают внутриальвеолярное и внутригрудное давление, что приводит к выходу жидкости и белка из сосудистого русла в альвеолы с образованием стойкой пены, заполняющей дыхательные пути.
При синкопальном утоплении смерть пострадавшего наступает от первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания при резком периферическом сосудистом спазме вследствие попадания воды даже в небольших количествах в верхние дыхательные пути.
Вторичное утопление возникает во время транспортировки и на госпитальном этапе после выведения пострадавшего из состояния клинической смерти. Харастеризуется резким ухудшением состояния в связи с повторным отёком лёгких.
ДИАГНОСТИКА
В анамнезе погружение в воду. В начальном периоде истинного утопления извлечённые из воды возбуждены или заторможенны. Неадекватная реакция на обстановку: пострадавшие пытаются встать, уйти, отказываются от медицинской помощи. Кожный покров и видимые слизистые оболочки цианотичные, дыхание шумное, с приступами кашля. Артериальная гипертензия и тахикардия быстро сменяются артериальной гипотензией и брадикардией. Часто наблюдают рвоту проглоченной водой и желудочным содержимым.
В атональном периоде истинного утопления сознание утрачено, но ещё сохранены сердечные сокращения. Кожный покров резко цианотичный, холодный. Изо рта и носа течёт пенистая жидкость розового цвета; подкожные вены шеи и предплечий расширенные и набухшие. Тризм жевательной мускулатуры; зрачковые и роговичные рефлексы вялые.
При клинической смерти дыхание и сердечная деятельность отсутствуют; зрачки расширены и на свет не реагируют. Для асфиксического и «синкопального» утопления характерны раннее наступление агонального состояния или клинической смерти.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Утопление следует дифференцировать от криошока, переохлаждения и смерти в воде.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Основные принципы: устранение последствий психической травмы, переохлаждения и оксигенотерапия в начальном периоде утопления; базовая СЛР при агональном состоянии и клинической смерти; устранение гиповолемии, профилактика и терапия отёка лёгких, головного мозга.
Устранение последствий психической травмы и переохлаждения.
Пункция или катетеризация периферической или центральной вены.
Диазепам 0,2 мг/кг внутривенно. При отсутствии эффекта натрия оксибат (натрия оксибутират) 60-80 мг/кг внутривенно медленно.
Активное согревание пострадавшего.
Оксигенотерапия. Ингаляция 100% кислорода через маску наркозного аппарата или кислородного ингалятора.
Через 15—20 мин от начала оксигенотерапии введение димеркапрола (унитиол) (5% раствор 1 мл/кг внутривенно), аскорбиновой кислоты (5% раствор 0,3 мл/10 кг в одном шприце с димеркапролом).
При клинических признаках острой дыхательной недостаточности вспомогательная или искусственная вентиляция лёгких 100% кислородом.
Инфузионная терапия направлена на устранение гемоконцентрации, дефицита ОЦК и метаболического ацидоза.
Декстран [мол. масса 30000—40000] (реополиглюкин) (предпочтительнее), декстран [ср. мол. масса 50000-70000] (полиглюкин), 5-10% растворы глюкозы 800-1000 мл внутривенно.
Натрия гидрокарбонат 4% раствор 400—600 мл внутривенно.
Мероприятия по купированию отёка лёгких и головного мозга.
Преднизолон 30 мг внутривенно или метилпреднизолон, гидрокортизон, дексаметазон в эквивалентных дозах.
Натрия оксибат (натрия оксибутират) 80—100 мг/кг.
Дифенгидрамин (димедрол) 1% раствор 1-2 мл внутривенно.
Атропин 0,1% раствор 0,5-1 мл внутривенно.
Базовая СЛР при агональном состоянии и клинической смерти.
ПРИМЕЧАНИЕ
Не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей.
Как можно раньше необходим перевод на ИВЛ.
ИВЛ проводят только чистым кислородом на фоне введения антиоксидантов (димеркапрол, аскорбиновая кислота).
К эндотрахеальной интубации следует приступать только после выведения пострадавшего из крайней степени гипоксии простейшими методами ИВЛ («рот ко рту», мешок Амбу).
Экстренная госпитализация показана всем пострадавшим ввиду возможного развития вторичного утопления.
СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ АСФИКСИЯ
Странгуляционная асфиксия — одна из разновидностей острого нарушения проходимости дыхательных путей, возникающая при прямом сдавлении трахеи, сосудов и нервных стволов шеи. Характеризуется быстро наступающими расстройствами газообмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратковременным спазмом мозговых сосудов, а затем их стойким расширением с глубокими нарушениями мозгового кровообращения, диффузными кровоизлияниями в вещество мозга и развитием гипоксемической энцефалопатии.
ДИАГНОСТИКА
Наличие на шее странгуляционной борозды. Отсутствие сознания, резкое двигательное возбуждение, напряжение всей поперечнополосатой мускулатуры. Иногда наблюдают почти непрерывные судороги. Кожный покров лица цианотичный, петехиальные кровоизлияния в склеры и конъюнктивы. Дыхание учащённое, аритмичное. АД повышено, тахикардия. На ЭКГ постгипоксические изменения миокарда, расстройства ритма, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Освобождение шеи пострадавшего от сдавливающей петли.
Срочная дыхательная или, при необходимости, базовая СЛР (при отсутствии признаков биологической смерти).
ИВЛ 100% кислородом.
Антиоксидантная, противосудорожная и антикоагулянтная терапия.
При сохранённой сердечной деятельности, систолическом АД выше 90 мм рт.ст. и наличии судорог:
20% раствор натрия оксибата (натрия оксибутират) 10мл с 10мл 1% раствора тиопентала натрия (или гексобарбитала) в одном шприце внутривенно струйно или диазепам 0,2 мг/кг внутривенно, или натрия оксибат 80—100 мг/кг внутривенно;
срочная эндотрахеальная интубация на спонтанном дыхании без миорелаксантов или с миорелаксантами (для специализированных реанимационных бригад скорой помощи);
ИВЛ (или вспомогательная вентиляция) 100% кислородом;
пункция или катетеризация периферической или центральной вены;
декстран [мол. масса 30000-40000] (реополиглюкин) или 5—10% раствор глюкозы 400 мл внутривенно;
5% раствор димеркапрола (унитиол) 1 мл/кг, 5% раствор аскорбиновой кислоты 0,3 мл/10 кг внутривенно;
гепарин натрий 5000 ЕД внутривенно,
преднизолон 60—90 мг внутривенно.
При остановке кровообращения базовая СЛР.
После восстановления сердечной деятельности:
продолжать ИВЛ 100% кислородом;
4% раствор натрия гидрокарбоната 400—600 мл внутривенно струйно;
декстран [мол. масса 30000—40000] (реополиглюкин) или 5—10% раствор глюкозы внутривенно капельно (объём инфузии определяется длительностью транспортировки в стационар);
диазепам 0,2 мг/кг;
20% раствор натрия оксибата (натрия оксибутират) 40-60 мл (80-100 мг/кг).
При появлении судорог:
натрия оксибат в сочетании с барбитуратами (см. выше);
антиоксиданты внутривенно (см. выше);
преднизолон 60-90 мг внутривенно;
гепарин натрий 5000-10000 ЕД в одном из плазмозамещающих растворов;
транспортировка в стационар с продолжающейся ИВЛ и инфузионной терапией.
СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ
Синдром длительного сдавления формируется вследствие поступления в кровеносное русло продуктов распада тканевых элементов при их длительном раздавливании. В результате развиваются гиперкоагуляция, плазменная гиперкалиемия, плазмопотеря и сгущение крови, миоглобинурия, острая почечная недостаточность, синдром острого повреждения лёгких, и как конечный результат — синдром полиорганной недостаточности. Синдром длительного сдавления сопровождается выраженным болевым синдромом.
ДИАГНОСТИКА
В анамнезе длительное сдавление мягких тканей. Психомоторное возбуждение, сильные боли в повреждённых частях тела, нестабильность гемодинамики. Местно нарушение чувствительности (анестезия, гипестезия и т.д.), отёк тканей, кожа блестящая и бледная с синюшным оттенком, пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, мышцы плотные («деревянистые»).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Синдром длительного сдавления следует дифференцировать от острой артериальной и венозной непроходимости, переломов костей конечностей.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Обезболивание:
внутримышечно или внутривенно наркотические и ненаркотические анальгетики, возможно в сочетании с антигистаминными препаратами (наркотические анальгетики противопоказаны при подозрении на травму головы и органов брюшной полости);
аналгезия закисью азота (в соотношении с кислородом 2:1 через маску наркозного аппарата).
Иммобилизация:
иммобилизация травмированных конечностей транспортными шинами в физиологическом положении;
по возможности перед иммобилизацией провести бинтование эластичным бинтом от периферии к центру;
после иммобилизации охладить конечность с помощью пузырей со льдом.
Инфузионная терапия:
пункция или катетеризация периферических или центральных вен;
внутривенное введение декстрана [мол. масса 30000-40000] (реополиглюкин), 5-10% раствора глюкозы;
объём и скорость инфузии должны быть такими, чтобы обеспечить поддержание систолического АД не ниже 90-100 мм рт.ст.;
4% раствор натрия гидрокарбоната 400—600 мл внутривенно.
Устранение гиперкоагуляции:
гепарин натрий 5000—10 000 ЕД внутривенно капельно с одним из плазмозамещающих растворов;
антиагреганты: пентоксифиллин (трентал) 50—300 мг (1-6 мл);
ацетилсалициловая кислота 0,5—1 г перорально;
транспортировка в стационар с продолжающейся инфузионной терапией.
При терминальном состоянии базовая СЛР.
ГЛАВА 7
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
ДИАГНОСТИКА
Основана на наличии кровотечения из носа. При запрокидывании головы стекание крови по задней стенке ротоглотки или её боковым поверхностям, откашливание сгустков и свежей крови. Возможна рвота кровью со сгустками. Различают кровотечения из передних (85% случаев) и задних отделов полости носа. Объём кровотечения от незначительного до массивного, с появлением признаков острой кровопотери. Носовое кровотечение не является самостоятельной нозологической формой, это симптом общих и местных заболеваний.
Основные общие причины носовых кровотечений:
заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь и артериальные гипертензии), заболевания почек, печени, атеросклероз;
коагулопатии, геморрагические диатезы, нарушения тромбоцитарно-сосудистого гомеостаза, системные заболевания крови;
васкулиты;
гипертермия в результате теплового или солнечного удара;
эндокринные и нейровегетативные вазопатии;
резкие колебания барометрического давления;
интенсивная физическая нагрузка.
Местные причины носовых кровотечений:
любые виды травм носа и внутриносовых структур (в том числе ятрогенные);
патологические процессы, приводящие к дистрофическим изменениям слизистой оболочки полости носа (атрофические риниты, деформации носовой перегородки);
новообразования полости носа (гемангиомы, ангио-фибромы, злокачественные опухоли).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Проводят с кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода, лёгочными и желудочно-кишечными кровотечениями, ликвореей с примесью крови.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Придать больному вертикальное положение.
Определить параметры гемодинамики.
Осторожно высморкать содержимое из обеих половин носа, наклонить голову кпереди для уточнения стороны носового кровотечения, осмотреть полость ротоглотки.
Ввести на турунде (ватном шарике, тампоне) или закапать 6-8 капель 0,1% раствора нафазолина (нафтизина) или аналогичного препарата, 3% раствора перекиси водорода, прижать крыло носа к перегородке на 5—10 мин, при доступности используют гемостатическую губку.
При повышении АД см. раздел «Гипертонические кризы».
Повторный осмотр полости ротоглотки.
При остановившемся кровотечении тампоны не извлекают, накладывают пращевидную повязку и рекомендуют обратиться к ЛОР-врачу для извлечения тампонов и к терапевту в случаях ухудшения течения гипертонической болезни и иных соматических заболеваний.
При продолжающемся кровотечении после местной анестезии 10% аэрозолем лидокаина выполняют тугую переднюю тампонаду полости носа, накладывают пращевидную повязку (носовые тампоны смачивают 3% перекисью водорода или растительным маслом). При доступности используют пневматические тампоны.
При кровотечении из задних отделов полости носа или неэффективности передней тампонады выполняют заднюю тампонаду.
В случае продолжения кровотечения через тампоны или ротоглотку транспортируют больного в дежурный ЛОР или многопрофильный стационар в положении сидя или с поднятым головным концом носилок.
При массивном носовом кровотечении с нарушением гемодинамики осуществляют инфузионную и гемостатическую терапию с одновременной транспортировкой больного в ЛОР или многопрофильный стационар.
СТЕНОЗЫ ГОРТАНИ
ДИАГНОСТИКА
Стенозы гортани различаются по скорости развития и степени компенсации. По скорости развития стенозы гортани подразделяют на:
молниеносные (закупорка крупным инородным телом, ларингоспазм), развивающиеся в течение нескольких минут;
острые, развивающиеся в течение нескольких часов (дней);
хронические.
Основные причины стенозов гортани:
воспалительные процессы в гортани (подскладковый ларингит, острый ларинготрахеит у детей, нагноительные процессы — абсцессы, флегмоны, хондроперихондриты);
другие инфекции (дифтерия, корь, скарлатина, грипп);
инфеционные гранулёмы (туберкулёз, сифилис, склерома);
невоспалительные процессы гортани (отёк аллергического характера или закупорка слизью и корками при уремии, нефритах, заболеваниях сердца и лёгких);
новообразования (доброкачественные, злокачественные);
травмы (механические, термические, химические);
инородные тела;
нарушения иннервации гортани (периферические и центральные, ятрогенные, травматические, компрессионные, миастения);
патологические процессы по соседству с гортанью (заглоточный абсцесс, глубокие флегмоны шеи, новообразования средостения, пищевода, щитовидной железы);
пороки развития (врождённые мембраны и кисты).
В развитии острых стенозов выделяют четыре стадии: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации и асфиксии. Стадии развития стеноза могут быть скоротечными.
Компенсированный стеноз характеризуется урежением и углублением дыхания, уменьшением пауз между вдохом и выдохом, урежением пульса, одышкой при физической нагрузке.
Субкомпенсированный стеноз проявляется инспираторной одышкой в покое со стридором (шумное дыхание), учащением дыхания с участием в нём вспомогательных мышц, втяжением надключичных, подключичных, ярёмных ямок и межрёберных промежутков, бледностью кожного покрова, цианозом, беспокойством, ортопноэ.
Декомпенсированный стеноз характеризуется нарастающим цианозом, частым, поверхностным дыханием, потливостью, малым и частым пульсом, чувством страха, иногда возбуждением и переходом в асфиксию.
Асфиксическая стадия — терминальное состояние, угнетение сознания до комы с судорожным синдромом, диффузный цианоз, агональный тип дыхания или его отсутствие, отсутствие пульса на периферических артериях, мидриаз, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, остановка сердца.
Выбор метода лечения стеноза гортани в первую очередь определяется стадией стеноза, а во вторую — причиной, которая его вызвала.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Стадия компенсации
Создать для пациента эмоциональный и психический покой.
Ингаляция кислорода.
Мониторинг витальных функций.
Попытаться установить этиологию стеноза гортани.
Ингаляционное введение 1 мл 0,1% раствора нафазолина (нафтизин) или эпинефрина (адреналин) либо эндоларингеальное вливание этих препаратов, разведённых в 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Преднизолон 30—60 мг или его аналоги внутривенно.
Хлоропирамин (супрастин) 1 мл 2% раствора или его аналоги внутримышечно.
Решение вопроса об экстренной госпитализации в профильный стационар (отделение), транспортировка в положении сидя или лёжа с приподнятым головным концом носилок.
Готовность к экстренному проведению интубации трахеи или альтернативному способу восстановления проходимости верхних дыхательных путей (коникопункция, коникотомия, трахеотомия).
Стадия субкомпенсации
Создать для пациента эмоциональный и психический покой.
Ингаляция кислорода.
Обеспечить эффективный доступ к вене.
Эндоларингеальное вливание 1 мл 0,1 % раствора адреномиметика (эпинефрина, нафазолина), разведённого в 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Хлоропирамин (супрастин) 1 мл 2% раствора внутривенно.
Преднизолон 60-120 мг внутривенно.
Фуросемид 40 мг внутривенно.
Мониторинг витальных функций.
Попытаться установить этиологию стеноза гортани.
Решение вопроса об экстренной госпитализации в профильный стационар (отделение) и превентивном обеспечении проходимости верхних дыхательных путей.
Готовность к экстренному проведению однократной попытки интубации трахеи; выполнение коникотомии (коникопункции), трахеотомии при развитии асфиксии.
Готовность к проведению базовой СЛР (см. раздел «Внезапная смерть»).
Стадии декомпенсации и асфиксии
Экстренное восстановление проходимости верхних дыхательных путей - коникотомия (коникопункция) или трахеотомия.
Оксигенотерапия, санация верхних дыхательных путей.
Готовность к проведению базовой СЛР.
Обеспечение эффективного доступа к вене, инфузии 0,9% раствора натрия хлорида (или 5% раствор глюкозы, полиионных растворов).
Преднизолон 90—120 мг внутривенно повторно.
Хлоропирамин (супрастин) 1 мл 2% раствора внутривенно.
Фуросемид 40 мг внутривенно.
Мониторинг витальных функций.
Решение вопроса об экстренной госпитализации в ближайший стационар самостоятельно или вызов специализированной бригады на себя.
ПРИМЕЧАНИЕ
При отёке гортани аллергического происхождения см. раздел «Крапивница и отёк Клинке».
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ
Наиболее частые воспалительные заболевания ЛОР-органов представлены следующими нозологическими формами: фурункул носа, острый отит, острый синусит, паратонзиллит, заглоточный абсцесс, гортанная ангина, флегмонозный ларингит. Клиническое значение этих заболеваний заключается в том, что они могут протекать как в латентной, так и в молниеносной форме, сопровождаться серьёзными осложнениями (важнейшие из них — стенозы воздухопроводящих путей и асфиксия, орбитальные и внутричерепные осложнения, тромбоз венозных синусов, сепсис) и высокой летальностью. Диагностика этих заболеваний на догоспитальном этапе без средств эндоскопического осмотра затруднена и основывается на детальном выявлении ключевых симптомов.
ФУРУНКУЛ НОСА
Чаще всего локализуется на кончике носа, в преддверии и дне полости носа. Развивается постепенно, с появления ограниченной инфильтрации, гиперемии и отёка. Границы инфильтрата нерезкие. При пальпации выраженная болезненность. В центре очага (воспаление волосяного фолликула) развивается некроз тканей с формированием «стержня». Может быть отёк век, губы, щеки. В ряде случаев заболевание протекает с явлениями общей интоксикации. Лихорадка от субфебрильной до высокой, иногда носит гектический характер.
Наиболее частые причины — стафилококковая инфекция (чаще на фоне иммунодефицита, сахарного диабета, травмы кожи). При неблагоприятном течении могут развиться тромбоз лицевых и глазничных вен, орбитальные, внутричерепные осложнения, сепсис.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Метамизол натрий (анальгин) 50% раствор 2 мл внутримышечно.
Гепарин натрий 5000 ЕД внутривенно.
Ацетилсалициловая кислота 0,25 г перорально.
Инфузионная терапия при септическом состоянии.
Госпитализация в дежурное ЛОР-отделение или многопрофильный стационар.
ОСТРЫЙ ОТИТ
Наиболее частые причины острого отита — местная инфекция (бактериальная, вирусная, реже грибковая флора), патологические процессы в носоглотке, дисфункция слуховой трубы, общие инфекционные заболевания.
Отит обычно развивается остро, с повышения температуры тела до 38—39°С, недомогания и протекает в три стадии. В первой (неперфоративной) стадии отит проявляется нарастающей, иногда пульсирующей болью в ухе с иррадиацией в зубы, висок, одноимённую половину головы. Отмечают снижение слуха, может быть шум в ухе. Отоскопия позволяет выявить резкую гиперемию и выбухание барабанной перепонки, опознавательные пункты которой нечёткие или не видны. У грудных детей отит проявляется в виде диспепсического синдрома, возбуждения, выбухания родничка, появления оболочечного симптомокомплекса.
Через 2-4 дня наступает вторая стадия отита — перфоративная. С появлением перфорации выраженность болевого синдрома в значительной степени уменьшается, появляется гнойное отделяемое, общее состояние улучшается. У детей перфорация барабанной перепонки происходит позже или вообще не возникает.
При неосложнённом течении заболевания (2-3 нед) процесс переходит в третью стадию — репаративную. Гноетечение прекращается, перфорация чаще всего самостоятельно закрывается, слух восстанавливается.
Течение заболевания может быть атипичным, стёртым, хроническим. Появление на 3—4-й неделе нарастающего болевого синдрома на фоне текущего острого отита, обильного гноетечения из уха может свидетельствовать о развитии мастоидита. В этом случае при пальпации сосцевидного отростка отмечается выраженная болезненность, при отоскопии обнаруживают нависание верхнезадней стенки слухового прохода, гиперемию, инфильтрацию барабанной перепонки. В зависимости от формы мастоидита гной может прорываться под надкостницу сосцевидного отростка (субпериостальный абсцесс), через его верхушку с формированием глубокой флегмоны шеи или верхушку пирамиды височной кости с поражением тройничного и отводящего нервов.
При неблагоприятном течении острый отит может осложняться поражением лицевого нерва, мастоидитом, лабиринтитом, отогенным менингитом и менингоэнцефалитом, отогенным абсцессом мозга и мозжечка, тромбозом сигмовидного синуса, отогенным сепсисом.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Метамизол натрий (анальгин) 50% раствор 2 мл внутримышечно.
Дифенгидрамин (димедрол) 1% раствор 1 мл внутримышечно.
Капли в нос 0,1% раствор нафазолина (нафтизин) по 5—8 капель в нос в первой стадии отита.
Сухое тепло, согревающий компресс на область уха в первой стадии отита.
Отипакс по 4 капли в ухо при боли и отсутствии перфорации.
Стерильная турунда в ушной проход при наличии патологического отделяемого.
При осложнённом течении острого отита и нарушении витальных функций: доступ к вене, мониторирование витальных функций, инфузия коллоидных растворов [например, декстран (мол. масса 30000-40000) (реополиглюкин) 10 мл/кг], полиионных растворов (не более 1000 мл), гепарин натрий 5000 ЕД.
При выраженной артериальной гипотензии допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью, достаточной для поддержания систолического АД не ниже 90 мм рт.ст., глюкокортикоиды внутривенно 10-30 мг/кг в пересчёте на преднизолон, инфузия раствора цитофлавина 10 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы.
При острой дыхательной недостаточности ИВЛ, оксигенотерапия.
При судорожном синдроме диазепам 0,2—0,3 мг/кг внутривенно.
У взрослых с острым средним отитом в первой стадии при умеренном болевом синдроме и отсутствии осложнений допустимо амбулаторное лечение с обязательной консультацией ЛОР-врача, при наличии сопутствующей соматической патологии, атипичном, стёртом течении заболевания или подозрении на на личие любого осложнения острого отита показана экстренная госпитализация.
Детям с любой формой острого отита показана экстренная госпитализация в ЛОР-отделение или многопрофильный стационар.
ОСТРЫЙ СИНУСИТ
Синуситы — наиболее распространённые ЛОР-заболевания, они часто протекают латентно и могут впервые проявиться в виде тяжёлых орбитальных, внутричерепных и септических осложнений. Клиническая картина синусита зависит от локализации и объёма поражения околоносовых пазух воспалительным процессом. Одна из основных и постоянных жалоб — головная боль. Её интенсивность и зона иррадиации зависят от количества вовлечённых в процесс пазух, степени нарушения оттока патологического содержимого. Отмечают нарушение носового дыхания. Патологическое отделяемое из полости носа наблюдают редко из-за возможной блокады соустий отёком.
Острый гайморит проявляется болью в проекции передней стенки пазухи; ощущением тяжести, особенно при наклоне головы; иногда болью в зубах, орбите; заложенностью носа и слизисто-гнойным отделяемым. Головная боль с иррадиацией в лобную область или без чёткой локализации. При осложнённом течении возможен отёк мягких тканей лица.
Острый этмоидит имеет схожую клиническую симптоматику, однако зона локализации болевого синдрома включает глазницу и область корня носа.
При остром фронтите наблюдают болезненность нижней и передней стенок пазухи. Боль может иррадиировать в теменно-затылочную область.
Острый сфеноидит клинически проявляется болью «за глазами», в орбите, затылке. При осмотре ротоглотки можно увидеть слизисто-гнойное отделяемое, стекающее по задней стенке.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Метамизол натрий (анальгин) 50% раствор 2 мл внутримышечно.
Дифенгидрамин (димедрол) 1% раствор 1 мл внутримышечно.
Сосудосуживающие капли 0,1% раствор нафазолина (нафтизина) по 5—8 капель в обе половины носа.
При осложнённом течении синусита с нарушением витальных функций оказание СМП в соответствии с протоколом «Осложнённое течение острого отита» (см. выше).
Пациентам с острым синуситом показана госпитализация в ЛОР-отделение или многопрофильный стационар.
ПАРАТОНЗИЛЛИТ
Начало острое, характерны боль в горле, затруднение или невозможность глотания, больной не может полностью открыть рот из-за тризма. Состояние обычно тяжёлое. Отмечают асимметрию глотки, отклонение и отёк язычка, саливацию, регионарный лимфаденит, высокую лихорадку, проявления интоксикации.
Паратонзиллит может осложняться развитием паратонзиллярного и парафарингеального абсцесса, тонзиллогенного медиастинита и сепсиса, отёка гортаноглотки.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
етамизол натрий (анальгин) 50% раствор 2 мл внутримышечно.
Дифенгидрамин (димедрол) 1% раствор 1 мл внутримышечно.
При симптомах стеноза гортани см. раздел «Стенозы гортани».
Пациентов с паратонзиллитом (паратонзиллярным абсцессом) следует госпитализировать в ЛОР-отделение или многопрофильный стационар.
ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС
При осмотре глотки определяют асимметричное, эластичное, иногда флюктуирующее образование. Ведущий симптом — затруднение дыхания, усиливающееся в горизонтальном положении. Подчелюстные и боковые шейные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. Вынужденное положение головы с отклонением в сторону абсцесса. Течение абсцесса сопровождается высокой гипертермией, интоксикацией и может осложняться развитием стеноза гортани, медиастинитом, тромбозом внутренней ярёмной вены, сепсисом.
Дифференциальную диагностику проводят с натёчником при туберкулёзном спондилите, опухолями.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
При угрозе или развитии стеноза пункция и аспирация содержимого абсцесса, восстановление проходимости дыхательных путей (см. выше раздел «Стенозы гортани»).
Пациентов с заглоточным абсцессом следует госпитализировать в положении сидя в ЛОР-отделение или многопрофильный стационар.
ГОРТАННАЯ АНГИНА И ФЛЕГМОНОЗНЫЙ ЛАРИНГИТ
Гортанная ангина протекает тяжело (значительные нарушения общего состояния, высокая гипертермия, появление сильной боли при глотании, охриплость и затруднение дыхания). Болезненность при пальпации гортани и региональных лимфатических узлов. При флегмонозном ларингите процесс распространяется на мышцы, связки и хрящи гортани. При отграничении процесса формируются абсцессы. Сильные боли в горле, болезненное глотание отмечаются при абсцедировании в зоне надгортанника (эпиглоттид) и черпалонадгортанных складок. При локализации процесса в области голосовых складок появляются нарушение фонации, кашель, инспираторная одышка и симптомы острого стеноза гортани. Без ларингоскопии различить флегмонозный ларингит и гортанную ангину достаточно сложно.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Оказание помощи по рекомендациям «Стенозы гортани» (см. выше).
При подозрении на гортанную ангину и флегмонозный ларингит показана экстренная госпитализация в ЛОР-отделение или многопрофильный стационар.
ГЛАВА 8
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПСИХИАТРИИ
Оказание скорой психиатрической помощи регламентируется статьями 10, 11 16, 20, 23-25, 28-30 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» (в дальнейшем обозначается Закон), Приказом МЗ РФ и МВД РФ «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами» (№133/269 от 30.04.1997), Приказом МЗ РФ «О скорой психиатрической помощи» (№108 от 08.04.1998).
Определение наличия или отсутствия у лица психического расстройства, а также установление диагноза психического заболевания (по правилам, изложенным в комментарии к части 1 статьи 10 Закона) является компетенцией врача-психиатра. Врачи других специальностей, встречаясь со случаями, вызывающими подозрение на наличие психического расстройства, свои диагностические заключения об этом могут выносить предположительно, например: «Острое психическое расстройство?». В дальнейшем необходима консультация врача-психиатра.
Психиатрическое освидетельствование и госпитализация, обычно осуществляемые с участием бригад скорой психиатрической помощи, могут быть добровольными, когда больной сам обращается или не возражает против осмотра психиатром и госпитализации, либо недобровольными, когда пациента освидетельствуют и госпитализируют вопреки его желанию. Закон (статьи 23-25, 29) предусматривает, что недобровольное освидетельствование осуществляется в случае, если по имеющимся данным обследуемое лицо совершает действия, дающие основания предполагать тяжёлое психическое расстройство, а недобровольная госпитализация осуществляется в случае, если врачом установлено тяжёлое психическое расстройство, которое обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
При одинаковых критериях недобровольного освидетельствования и госпитализации существуют различия в юридической процедуре. Решение о недобровольной госпитализации принимает сам врач, а решение о недобровольном освидетельствовании врач принимает только в случаях соответствия состояния критерию «а». Если же речь идёт о критериях «б» и «в», на недобровольное освидетельствование необходимо получить санкцию судьи.
Вызов психиатрической бригады скорой помощи должен быть принят, если пациент находится в неблагоприятных бытовых условиях и «тяжёлое психическое расстройство» у него соответствует любому из трёх критериев. Когда условия неблагоприятны (отсутствие наблюдения, ухода за больным, пребывание его вне семьи, на улице и т.д.), беспомощный пациент (критерий «б») и пациент с плохим клиническим прогнозом в случае оставления его без психиатрической помощи (критерий «в») становятся опасными для себя. В этих случаях критерии «б» и «в» статьи 23 Закона совпадают с критерием «а» и пациент должен быть недобровольно освидетельствован психиатром скорой помощи.
Закон не выделяет ни одного из трёх (а, б, в) критериев недобровольной госпитализации в качестве главного. Во избежание невыполнения врачебного долга недопустимы абсолютизация критерия опасности пациента для себя и окружающих (а) как наиболее доказательного и игнорирование двух других критериев. Важно, чтобы решение врача было всегда достаточно мотивировано описанием психического состояния пациента.
В случаях, когда пациент по своему психическому состоянию не может выразить своё отношение к госпитализации (обратиться с просьбой или дать согласие): когда он, например, находится в состоянии изменённого сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние) или когда имеет место острый психоз с выраженной растерянностью, крайней загруженностью психотическими переживаниями или выраженное слабоумие, при котором личностное отношение к факту госпитализации установить невозможно, — во всех этих случаях направление и доставка в психиатрическую больницу должны оформляться как недобровольные.
Недобровольная госпитализация начинается с момента реализации принятого врачом-психиатром решения о помещении пациента в больницу независимо от его желания после его освидетельствования по месту вызова, поскольку с этого момента в случае необходимости принимаются меры принуждения.
В направлении на госпитализацию психиатр должен дать предметное и доказательное описание психического состояния пациента, из которого достаточно определённо можно заключить, что оно соответствует одному из трёх критериев недобровольной госпитализации; должно быть указано, что пациент госпитализируется недобровольно, а также какому критерию статьи 29 (а, б, в) Закона его состояние соответствует.
В сельских районах и небольших населённых пунктах, где нет врачей-психиатров, в экстренных случаях вопрос о направлении больного в психиатрический стационар целесообразно решать врачам других специальностей. При поступлении в психиатрический стационар такое лицо будет обязательно осмотрено врачом-психиатром в приёмном отделении.
В соответствии с частью 3 статьи 30 обеспечить безопасные условия для доступа к лицу с психическими расстройствами и его осмотра, предотвратить действия, угрожающие жизни и здоровью окружающих со стороны госпитализируемого лица или других лиц, пресечь противоправные действия граждан, препятствующих госпитализации, обязаны сотрудники милиции. При необходимости госпитализации одиноких либо проживающих отдельно психически больных сотрудники милиции должны принять меры по обеспечению сохранности их имущества.
КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В ПСИХИАТРИИ
К критическим состояниям в психиатрии относят состояние отмены алкоголя с делирием, острую алкогольную энцефалопатию Гайе—Вернике, фебрильную шизофрению, токсический (злокачественный) нейролептический синдром.
СОСТОЯНИЕ ОТМЕНЫ АЛКОГОЛЯ С ДЕЛИРИЕМ
ДИАГНОСТИКА
Вид помрачения сознания, характеризующийся дезориентировкой в месте, времени, окружающем, наплывом ярких обманов восприятия, острым чувственным бредом, аффективными расстройствами, а также резко выраженным двигательным возбуждением, которое возникает чаще в ночное время и в период наплыва угрожающих зрительных, а также тактильных и слуховых галлюцинаций, как правило, императивных. Двигательное возбуждение сопровождается резким аффектом тревоги, страха. Действия достаточно координированны: больной спасается бегством от угрожающих ему видений, нападает на мнимых преследователей, прогоняет насекомых, в поисках спасения мечется по комнате, пытается выпрыгнуть в окно и т.д.
Для тяжёлого делирия характерны хаотичное, беспорядочное возбуждение, обычно в пределах постели, невнятное бессвязное бормотание с произнесением отдельных слов, слогов и звуков. На высоте возбуждения развиваются хореиформные гиперкинезы или симптом карфологии (обирания) — бессмысленные хватательные движения или мелкие движения пальцев рук, разглаживающих или собирающих в складки одежду, простыню и т.д.
Соматические расстройства характеризуются лабильностью вазомоторов, потливостью, тремором конечностей, нарушением сердечного ритма (тахикардия, аритмия), резкими колебаниями АД, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела и др. При выраженных соматических расстройствах существует опасность летального исхода.
ОСТРАЯ АЛКОГОЛЬНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ ГАЙЕ-ВЕРНИКЕ
ДИАГНОСТИКА
С самого начала заболевания развивается делирий и одновременно массивная соматоневрологическая симптоматика. Температура тела повышается до 40—41С. Через день или несколько дней развивается коматозное состояние.
Неврологические расстройства разнообразны и быстро меняются. Часто обращают на себя внимание фибриллярные подёргивания мускулатуры губ и других мышц лица. Постоянны сложные гиперкинезы, в которых перемежаются дрожание, подёргивание, хореиформные, атетоидные, миоклонические и другие движения. Возможны приступы торсионного спазма. Интенсивность, распространённость, проявления гиперкинезов различны. Так же изменчивы и нарушения мышечного тонуса в форме гипер- или гипотонии. Гипертония мышц нижних конечностей может сопровождаться гипотонией верхних и наоборот. Постоянны симптомы орального автоматизма: хоботковый рефлекс, сосательные и чмокающие движения, спонтанное выпячивание губ, а также хватательные рефлексы. Часто наблюдают атаксию. Характерны глазные симптомы (нистагм, птоз, неподвижный взгляд), а также зрачковые расстройства, напоминающие таковые при синдроме Аргайлла-Робертсона (миоз, анизокория, ослабление реакции на свет вплоть до её полного исчезновения).
Соматические расстройства характеризуются нарушением сердечного ритма — тахикардией, аритмией, а также значительными колебаниями АД.
Дыхание учащается до 30-40 и более в минуту. Кожа и слизистые оболочки бледны, склеры субиктеричны.
ФЕБРИЛЬНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ
ДИАГНОСТИКА
Термином «фебрильная шизофрения» (гипертоксическая шизофрения, фебрильная кататония, смертельная кататония) обозначают состояния, при которых кататонический приступ (возбуждение или ступор), начинаясь по обычным закономерностям, осложняется нарастанием температуры тела, значительными нарушениями обмена веществ, повышенной ломкостью сосудов. В дальнейшем клиническая картина становится аментиформной. Фебрильная кататония — единственное при шизофрении состояние, когда болезнь может закончиться смертью от отёка мозга.
ТОКСИЧЕСКИЙ (ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ) НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
ДИАГНОСТИКА
Представляет собой опасное для жизни состояние, развивающееся как осложнение нейролептической терапии, возникающее в разное время от начала лечения. Это осложнение чаще возникает у больных с приступообразными формами шизофрении, чаще на «органически изменённой почве». Основными симптомами в зависимости от тяжести состояния являются мутизм, притупление аффекта, ажитация, мышечная ригидность с дискинезией, дистония, акинезия, потливость, тахикардия (иногда с артериальной гипертензией), центральная лихорадка вплоть до гиперпирексии. В тяжёлых случаях злокачественный нейролептический синдром может закончиться смертью при явлениях отёка мозга, при развитии дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
Терапию проводят с учётом как психического, так и соматического состояния больного. Объём помощи зависит от выраженности психических расстройств, соматического состояния пациента, времени транспортировки в стационар и других факторов.
Следует обеспечить проведение мероприятий, направленных на поддержание витальных функций и предупреждение развития осложнений в процессе транспортировки. В связи с нарушением микроциркуляции все лекарственные препараты следует вводить внутривенно.
При психомоторном возбуждении предпочтение следует отдавать транквилизаторам: диазепам до 20—40 мг (до 4—8 мл 0,5% раствора).
Госпитализация в отделение интенсивной терапии (реанимации).
СОСТОЯНИЯ ИЗМЕНЁННОГО СОЗНАНИЯ
ДЕЛИРИЙ, НЕ ОБУСЛОВЛЕННЫЙ АЛКОГОЛЕМ ИЛИ ДРУГИМИ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ
ДИАГНОСТИКА
Этиологически неспецифический синдром, характеризующийся:
расстройством сознания (от оглушения до комы) и внимания (сниженная способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание);
глобальным расстройством познания (искажения восприятия, иллюзии и галлюцинации, в основном зрительные; нарушения абстрактного мышления и понимания с преходящим бредом или без такового, но обычно с некоторой степенью инкогеренции; нарушение непосредственного воспроизведения и памяти
на недавние события с относительной сохранностью памяти на отдалённые события; дезориентировка во времени, а в более тяжёлых случаях в месте и собственной личности);
психомоторными расстройствами (гипо- или гиперактивность и непредсказуемость перехода от одного состояния к другому; повышенный или пониженный поток речи);
расстройством ритма сон-бодрствование (бессонница, а в тяжёлых случаях тотальная потеря сна или инверсия ритма сон—бодрствование: сонливость днём, ухудшение симптомов в ночное время; беспокойные сны или кошмары, которые при пробуждении могут продолжаться как галлюцинации);
эмоциональными расстройствами (депрессия, тревога или страхи, раздражительность, эйфория, апатия или недоуменная растерянность).
ОНЕЙРОИД
ДИАГНОСТИКА
Онейроид характеризуется сочетанием чувственно-образных, сноподобных, часто фантастических представлений с фрагментарным отражением в сознании реальной действительности. Образные переживания больных не имеют внешней проекции (как при делирии), а испытываются внутри сознания и отличаются большой связностью: одно грёзоподобное переживание вытекает из другого. Больные либо полностью дезориентированы в окружающей обстановке и погружены в свой болезненный мир, либо сохраняют двойственность ориентировки, отражая и реальную и кажущуюся действительность. При этом наблюдается непосредственное участие больного в развивающихся фантастически-иллюзорных представлениях.
Чаще всего больные ступорозны, погружены в грёзоподобные переживания. Такое состояние может чередоваться с кататоническим возбуждением.
СУМЕРЕЧНОЕ РАССТРОЙСТВО СОЗНАНИЯ
ДИАГНОСТИКА
При сумеречном помрачении сознания наблюдают дезориентировку в окружающем, сочетающуюся нередко с галлюцинациями, отрывочным чувственным бредом, сильнейшими аффектами ярости, злобы и страха, неистовым возбуждением или, значительно реже, внешне упорядоченным поведением. Сумеречное помрачение сознания развивается внезапно и столь же внезапно заканчивается; его продолжительность от нескольких часов до нескольких дней и более. Вследствие тревожно-злобного аффекта, содержания галлюцинаций или бреда больные склонны к агрессивным действиям, нередко крайне жестоким.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СОСТОЯНИЯХ ИЗМЕНЁННОГО СОЗНАНИЯ
Купирование психомоторного возбуждения.
При делирии диазепам до 20—40 мг (до 4—8 мл 0,5% раствора) внутримышечно; галоперидол до 10—15 мг (до 2—3 мл 0,5% раствора) внутримышечно с корректором (бипериден 2,5 мг внутримышечно).
При онейроиде хлорпромазин (аминазин) или левомепромазин (тизерцин) до 75—100 мг (до 3-4 мл 2,5% раствора) внутримышечно.
При сумеречном расстройстве сознания галоперидол до 10—15 мг (до 2—3 мл 0,5% раствора) внутримышечно с корректором (бипериден 2,5 мг внутримышечно).
Недобровольная госпитализация при отсутствии возможности осуществления должного надзора и лечения во внебольничных условиях. При необходимости меры физического стеснения (иммобилизация).
ОСТРЫЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ (ОСТРЫЕ ПСИХОЗЫ)
ДИАГНОСТИКА
К острым психотическим состояния относятся состояния, для которых характерны быстрый темп развёртывания, разнообразие и изменчивость психопатологической симптоматики, растерянность, яркость и насыщенность аффективных расстройств. При выраженной остроте состояния резкие изменения и колебания симптоматики, хаотичные, нецеленаправленные, импульсивные поступки или поведение характера «бегства от преследователей», быстрая смена направленности опасных действий (опасность для окружающих — опасность для себя).
К этим же состояниям можно отнести различные бредовые (параноидные и другие) состояния в период обострения, когда наблюдается возрастание бредовой активности, иногда с попытками реализовать сложную, тщательно спланированную акцию расправы (больные вооружаются, устраивают засады и др.). Опасность для лиц, окружающих больного, может возникать при обострении систематизированного бреда преследования, ревности или иного содержания, когда бредовые высказывания начинают сопровождаться угрозами в адрес этих лиц или нередко нарастающими по степени агрессивности действиями.
Сюда же относятся состояния, возникшие остро или постепенно и достигшие психотического уровня (нарастающее маниакальное возбуждение, острая парафрения и другие бредовые состояния), содержание переживаний при которых не обусловливает непосредственной физической угрозы для больного или окружающих, но имеющаяся выраженная тенденция к усложнению и утяжелению в случае неоказания своевременной психиатрической помощи влечёт вред здоровью пациента.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
При выраженной опасности поведения пациента обращение за помощью при освидетельствовании и госпитализации в милицию.
Купирование психомоторного возбуждения: хлорпромазин (аминазин) или левомепромазин (тизерцин) до 75-100 мг (до 3-4 мл 2,5% раствора) внутримышечно либо галоперидол до 10-15 мг (до 2—3 мл 0,5% раствора) внутримышечно с корректором (бипериден 2,5 мг внутримышечно).
Недобровольная госпитализация при опасном поведении, отсутствии возможности осуществления должного надзора и лечения во внебольничных условиях. При необходимости меры физического стеснения (иммобилизация).
ПСИХОТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, СОЧЕТАЮЩИЕСЯ С ТРАВМАМИ ИЛИ ТЯЖЕЛЫМИ СОМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Терапию проводят с учётом психического состояния и соматической патологии.
Коррекция сопутствующих расстройств (купирование судорожных припадков, явлений отёка мозга, расстройств гемодинамики и др.).
При психомоторном возбуждении транквилизаторы (диазепам до 20—40 мг внутримышечно), нейролептики: хлорпромазин (аминазин) или левомепромазин (тизерцин) 25-75 мг внутримышечно.
Решение вопроса о транспортабельности. При затруднениях при решении этого вопроса или оказании скорой помощи психиатрическая бригада может вызвать в помощь бригаду общей или специализированной (в зависимости от соматического расстройства) скорой помощи. Госпитализация в психосоматическое отделение.
ДЕПРЕССИИ И ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ АФФЕКТИВНОГО СПЕКТРА, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ НЕПОСРЕДСТВЕННУЮ ФИЗИЧЕСКУЮ УГРОЗУ ДЛЯ БОЛЬНОГО
ДИАГНОСТИКА
К этой группе относятся состояния, характеризующиеся пониженным, подавленным настроением, тревогой, замедленным мышлением, двигательной заторможенностью с активными суицидальными мыслями, тенденциями, ауто-агрессивными действиями, представляющими опасность для жизни пациентов или серьёзную угрозу их здоровью. Интенсивность суицидных побуждений определяется тяжестью тоски, степенью тревоги и аффективного напряжения.
При решении вопроса о госпитализации учитывают также факторы риска самоубийств. К ним относят одиночество, нарушение жизненного стереотипа (выход на пенсию, переезд на новое место жительства и др.), суицидальные попытки в прошлом или завершённый суицид среди родственников, прямые или косвенные угрозы самоубийств и молчание после этого, попытки достать необходимый инвентарь (верёвка, медикаменты, оружие).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
При выраженной тревоге с двигательным беспокойством левомепромазин 25-50 мг внутримышечно.
Госпитализация независимо от воли больного.
ГЛАВА 9
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ
ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ
Первичное тактическое решение врача СМП на догоспитальном этапе заключается в оценке симптомов патологического состояния больного, которая реализуется в поставленном диагнозе, назначении и выполнении соответствующих диагнозу экстренных лечебных мероприятий по жизненным показаниям. Затем врач уточняет поставленный диагноз и определяет, оставить ли ребёнка дома или госпитализировать его.
Осмотр ребёнка предусматривает следующие особенности.
Необходимость продуктивного контакта с его родителями или опекунами для сбора анамнеза и обеспечения спокойного состояния больного при осмотре.
Важно получить ответы на вопросы:
причина обращения за экстренной помощью;
обстоятельства заболевания или травмы;
длительность заболевания;
время ухудшения состояния ребёнка;
средства и препараты, использованные до прибытия врача СМП.
Необходимость полного раздевания ребёнка в условиях комнатной температуры при хорошем освещении.
Соблюдение правил асептики при осмотре ребёнка.
Возможны следующие варианты тактических действий врача СМП.
Решение оставить ребёнка дома с обязательной передачей активного вызова в поликлинику, если:
заболевание не угрожает жизни больного и не приведёт к его инвалидизации;
состояние улучшилось до удовлетворительного и остаётся стабильным;
материально-бытовые условия жизни ребёнка удовлетворительные и ему гарантирован необходимый уход, исключающий угрозу для его жизни.
Решение о госпитализации ребёнка в случае, если:
характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного и могут привести к его инвалидизации;
неблагоприятный прогноз заболевания, неудовлетворительное социальное окружение и возрастные особенности больного предполагают лечение только в условиях стационара;
необходимо постоянное медицинское наблюдение за больным.
Если ребёнок в состоянии декомпенсации остаётся дома из-за отказа родителей или опекуна от госпитализации, то необходимо доложить об этом старшему врачу станции СМП и действовать по его указанию. Любой отказ от осмотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть зафиксирован в карте вызова врача СМП и подписан родителем или опекуном ребёнка. В случае, если пациент или родитель/опекун ребёнка не хочет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, необходимо привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ.
В целом следует руководствоваться общими принципами тактики оказания медицинской помощи для выездных бригад СМП.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ
Условия работы врача СМП формируют особую специфику диагностического процесса.
Отсутствие постоянного наблюдения за пациентом.
Возможность развития у детей первого года жизни критического состояния в первые минуты или часы после посещения врача на фоне ранее относительно удовлетворительного состояния при осмотре.
Анатомо-физиологические особенности детского организма.
Нередко низкая санитарно-бытовая культура населения.
Первоочередная задача осмотра — выявление синдромов, определяющих тяжесть состояния больного, а не причины заболевания.
При осмотре ребёнка врачом СМП необходимо:
первоначально оценить степень нарушения витальных функций и необходимость проведения экстренных лечебных мероприятий по жизненным показаниям;
затем определить состояние ЦНС (уровень сознания, наличие общемозговой симптоматики, судорожного синдрома), центральной гемодинамики, дыхания и, при необходимости, выполнить неотложные мероприятия.
Если состояние ЦНС, центральная гемодинамика и дыхание достаточно стабильны, переходят к обычному обследованию больного.
АНАМНЕЗ
Ограниченность времени заставляет врача СМП собрать только необходимые данные для выработки требуемого тактического решения и объёма неотложных мероприятий.
При сборе анамнеза болезни у детей раннего возраста особое внимание обращают на изменение поведения, гиподинамию, вялость или гиперактивность, изменение аппетита, нарушение сна. Сонливость и вялость у обычно активного ребёнка могут быть симптомами угнетения ЦНС. Срыгивания, рвота, одно-, двукратный жидкий стул у маленьких детей не обязательно свидетельствуют об инфекционном поражении желудочно-кишечного тракта и могут возникать в дебюте любого заболевания.
Важно выявить наличие последствий перинатальной патологии нервной системы для исключения возможности её манифестирования, выяснить, наблюдается ли ребёнок у врачей-специалистов. Обязателен сбор аллергологического анамнеза, сведений о прививках, поствакцинальных реакциях, контактах с инфекционными больными.
ФИЗИКАЛЬНЮЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Сложность проведения физикального обследования детей раннего возраста обусловлена особенностями их анатомо-физиологического, психомоторного и речевого развития.
Осмотр кожи начинают с оценки цвета кожного покрова. Ребёнка необходимо полностью раздеть, обязательно в тёплом помещении.
Бледность кожного покрова чаще всего обусловлена анемией, интоксикацией, «бледными» врождёнными пороками сердца, синдромом вегетативной дисфункции, спазмом периферических сосудов. После исключения анемии выясняют причину сосудистого спазма (токсикоз различного генеза или гиповолемия). Для гиповолемии с общей дегидратацией тканей характерны сухость слизистых оболочек, медленное расправление кожной складки, западение большого родничка, снижение диуреза.
Цианоз может быть локальным и разлитым, постоянным и транзиторным. Цианоз губ, видимых слизистых оболочек полости рта — ведущие симптомы при врождённых пороках сердца с шунтированием крови справа налево. Разлитой цианоз чаще наблюдают при декомпенсированном врождённом пороке сердца (тетрада Фалло).
Сыпь на коже (экзантема) имеет значение для постановки диагноза, оценки прогноза и тяжести состояния ребёнка. При любой сыпи с геморрагическими элементами необходима дифференциальная диагностика с менингококковой инфекцией.
Исследование большого родничка помогает диагностировать дегидратацию (и оценить её степень), синдром повышения внутричерепного давления (гидроцефалия, менингит).
Сердечно-сосудистая и дыхательная системы. Осмотр детей принципиально не отличается от такового у взрослых. Для детей первого года жизни характерны физиологические тахикардия и тахипноэ (табл. 3), а компенсация при патологии в обоих случаях осуществляется за счёт увеличения частоты, а не усиления сокращения сердечной мышцы. Пульсовое давление во всех возрастных группах составляет 40-45 мм рт.ст. У детей дошкольного возраста границы относительной сердечной тупости увеличены.
Есть возрастные нормы частоты пульса, АД, частоты дыхательных движений:
пульс 1мес 140-1 год 120-5 лет 100
АД 80-90-95
дыхание 40-30-20-25
При исследовании ЦНС при невозможности словесного контакта из-за возраста пациента уровень сознания определяют по активности ребёнка, а именно по тому, как он следит за врачом и за предметами, играет ли он с игрушкой, как он кричит или плачет (монотонный крик характерен для менингита). Дети склонны к диффузным общемозговым реакциям, у них чаще развиваются судорожный синдром (фебрильные судороги), а также неспецифические токсические энцефалопатии (нейротоксикоз). При подозрении на менингит необходимо исследовать симптомы Кернига (до 3 мес жизни является физиологическим), Брудзинского, ригидности затылочных мышц. Также оценивают наличие гиперестезии на все раздражители, элементов позы «легавой собаки», монотонного крика, симптома «подвешивания».
Болевой синдром. При болевом синдроме у ребёнка отмечают беспокойство, плач, нарушение сна, иногда срыгивания, снижение аппетита. Особенности диагностики боли у детей первого года жизни следующие.
Для головной боли, повышения внутричерепного давления, отёка мозга характерны монотонный крик; часто тремор подбородка и конечностей, пульсация большого родничка, положительный симптом Грефе, срыгивания, рвота. При изменении положения головы ребёнка усиление беспокойства, крика и плача.
При боли в конечности выявляют ограничение объёма активных движений (ребёнок щадит поражённую конечность).
При боли в животе ребёнок сучит ножками, поджимает их к животу, кричит, срыгивает. Абдоминальная боль у детей раннего возраста возникает вследствие нарушений режима питания, метеоризма, запора, инвагинации кишечника, язвенно-некротического энтероколита. Боль при инвагинации появляется с возникновением крупных перистальтических волн с периодичностью 10-15 мин. Ребёнок внезапно начинает беспокоиться, кричать, сучить ножками. После прекращения перистальтической волны боль стихает. Постоянная боль в животе характерна для аппендицита, происходит резкое уменьшение перистальтики кишечника, что приводит к вздутию живота. У старших детей выраженный абдоминальный синдром нередко наблюдают в ранней стадии сахарного диабета.
ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Выбор пути введения лекарственных препаратов зависит от тяжести состояния больного, необходимой длительности их непрерывного введения, характера заболевания, возраста пациента и возможностей медицинских работников.
Внутриартериальный путь на догоспитальном этапе, как правило, не используют.
Подкожный путь введения лекарств не удовлетворяет требованию срочной доставки лекарственного средства в кровяное русло при экстренной ситуации.
Внутривенный путь введения предпочтителен в тех ситуациях, когда необходимо экстренное воздействие препарата на какие-либо функции организма. В случае необходимости неоднократного введения препаратов, проведения инфузионной терапии, транспортировки, в процессе которой будет осуществляться терапия, методом выбора является катетеризация периферической вены (вен). При невозможности катетеризации выполняют венепункцию. Наиболее доступны для постановки периферического катетера и венепункции:
вены головы v. cephalica;
вены локтевого сгиба v. basilica, v. mediana cubiti;
вены тыльной стороны кисти v. metacarpeae dorsales;
вена кпереди от внутренней лодыжки v. saphena magna.
У детей первого полугодия жизни для венепункции используют вены, расположенные кпереди и сверху от ушной раковины w. temporales superftciales.
Интратрахеальное введение препаратов:
в интубационную трубку (если была выполнена интубация),
через ligamentum conicum или через кольца трахеи иглой для внутримышечной инъекции.
Дозу препарата при этом удваивают и разводят его в 1—2 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Общий объём введённых препаратов может достигать 20—30 мл за один раз.
Подъязычный путь введения (в мышцы полости рта) обеспечивает срочную доставку препарата в кровь в небольшой дозе при отсутствии времени на венепункцию. При этом придерживаются правила «трёх двоек»:
отступя на 2 см от края подбородка, иглой для внутримышечной инъекции войти на глубину 2 см в мышцы дна рта в направлении к макушке, общий объём введённых препаратов не более 2 мл (1 мл детям до 3 лет). Доза препаратов стандартная, без разведения.
Внутрикостный путь введения препаратов как исключение возможен, если попытки доступа к вене не увенчались успехом в течение 5 мин и необходима инфузионная терапия. Трепанируют большеберцовую кость на 2 см ниже бугристости, устанавливают катетер. Дебит данного пути введения — 200 мл/ч.
Ректальный путь введения используют в случае, когда необходимо болюсное введение препаратов, чтобы достигнуть пиковой концентрации препарата в русле быстрее, чем при внутримышечной инъекции, когда невозможен пероральный путь. Препараты вводят в микроклизме в разведении 3—5 мл тёплого 37—40°С 0,9% раствора натрия хлорида с добавлением 0,5—1 мл 70% этилового спирта (если это не вызовет инактивации препарата). Возможная доза вводимого лекарственного препарата 1—10 мл.
Внутримышечный путь введения применяют, когда необходимо среднесрочное (в пределах 15-20 мин) воздействие 1 лекарственного средства. Стандартные места инъекций:
верхнелатеральный квадрант ягодицы m. gluteus maximus,
переднелатеральная часть бедра m. rectus femoris,
латеральная часть плеча m. triceps brachii.
Интраназальный путь введения целесообразен в ситуациях, когда желательно совместить экстренность введения препарата с одновременным воздействием его на эпителий верхних дыхательных путей.
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Цели инфузионной терапии на догоспитальном этапе: срочное восполнение ОЦК, срочная коррекция метаболических и электролитных расстройств, внутривенное капельное введение лекарственных препаратов (адреномиметики, лидокаин и т.п.).
Состояние гемодинамики, характер и темпы развития заболевания определяют вид инфузионной среды, дозы и скорость инфузии.
ВЫБОР СКОРОСТИ ИНФУЗИИ
Начальная доза инфузионной терапии составляет 20 мл/кг/ч в случае, если систолическое АД не ниже 60—80 мм рт.ст. (сохранён пульс на лучевой артерии) и состояние гемодинамики не ухудшится в пределах 1 ч.
Начальная доза инфузионной терапии составляет 40 мл/кг/ч в случае, если систолическое АД ниже 60 мм рт.ст. (нитевидный пульс на лучевой артерии) и можно предполагать, что состояние гемодинамики ухудшится в пределах 1 ч, а также при отсутствии в течение 20 мин положительной динамики на начальную дозу 20 мл/кг/ч.
Начальная доза инфузионной терапии составляет более 40 мл/кг/ч в случае определения пульса только на сонной артерии, а также при отсутствии в течение 20 мин положительной динамики на дозу 40 мл/кг/ч. В случае отсутствия в течение 15—20 мин положительной динамики на дозу более 40 мл/кг/ч необходимо введение адреномиметиков (см. ниже).
ВЫБОР ИНФУЗИОННОГО ПРЕПАРАТА
При инфузионной терапии, как правило, придерживаются следующего соотношения инфузируемых растворов: 60% кристаллоидов, 40% коллоидов. Выбор начальной терапии зависит от характера заболевания, определяющего тип дегидратации.
Начальная терапия кристаллоидами показана в случае заболевания, сопровождающегося не только потерей жидкости из кровеносного русла, но также и внутриклеточной дегидратацией, например, дегидратация при гипергликемической, кетоацидотической коме; кишечных инфекциях и т.д.).
Начальная терапия коллоидами показана в случае заболевания, травмы, сопровождающихся острой потерей жидкости из кровеносного русла.
Срочную коррекцию гипогликемии проводят 5% раствором глюкозы в дозе 10 мл/кг, после болюсного введения 40% раствора глюкозы, если это необходимо. Максимальное количество 40% раствора глюкозы, которое можно ввести болюсно, 5 мл/кг.
Срочную коррекцию ацидоза проводят 4% раствором натрия гидрокарбоната в дозе 1-2 мл/кг в следующих случаях:
если, несмотря на инфузионную терапию в дозе более 40 мл/кг/ч, применение адреномиметиков и адекватную вентиляцию, не удаётся поддерживать стабильную гемодинамику с систолическим АД не ниже 60 мм 1 рт.ст.;
при СЛР, когда от момента остановки сердца до начала реанимационных мероприятий прошло предположительно более 10 мин;
при продолжающихся реанимационных мероприятиях без эффекта в течение 20 мин.
Срочную коррекцию гипокальциемии проводят 10% раствором кальция хлорида в дозе 1—2 мл/кг в случае гипокальциемии (отравления антикальциевыми препаратами и т.п.), а также в качестве антидотной терапии при гиперкалиемии.
ВНУТРИВЕННОЕ КАПЕЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ АДРЕНОМИМЕТИКОВ
Общее правило при введении адреномиметиков: доза вводимого препарата должна быть минимально достаточна для поддержания стабильной гемодинамики с систолическим АД не ниже 60 мм рт.ст.
Для экстренного восстановления гемодинамики желательно начать с большей дозы и титрованием снизить её до минимально достаточной под постоянным контролем состояния гемодинамики.
Для поддержания стабильной гемодинамики желательно начать с меньшей дозы и титрованием повысить её до минимально достаточной под постоянным контролем состояния гемодинамики.
Выбор адреномиметика производят в зависимости от вида патологии, при которой оказывается помощь:
СЛР — эпинефрин (адреналин);
травматический шок — допамин, при его отсутствии — эпинефрин;
анафилактический шок — фенилэфрин (мезатон) или эпинефрин;
инфекционно-токсический шок — фенилэфрин или эпинефрин;
кардиогенный шок — допамин.
Допамин дозируют из расчёта 2—20 мкг/кг/мин в зависимости от требуемого эффекта. Приготовление «маточного» раствора: 0,5 мл 4% допамина разводят в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.
Эпинефрин дозируют из расчёта 0,5—1 мкг/кг/мин в зависимости от требуемого эффекта. Приготовление «маточного» раствора: 1 мл 0,1% эпинефрина разводят в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.
Фенилэфрин дозируют из расчёта 10—40 мкг/кг/мин. Приготовление «маточного» раствора: 1 мл 1% фенилэфрина разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.
ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ
Задача первичной СЛР — налаживание минимально необходимого для поддержания жизни системного кровотока и внешнего дыхания в течение времени, необходимого для прибытия бригады СМП. Задача расширенной реанимации — продолжение комплекса мер жизнеобеспечения для стабилизации состояния на месте с последующей транспортировкой пострадавшего в стационар.
Первичную СЛР в догоспитальных условиях проводят очевидцы на месте возникновения критического состояния без применения медицинского инструментария, лекарственных препаратов, кислорода и т.п.
ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП
При организации помощи в догоспитальных условиях необходимо обеспечить максимально безопасные условия для ребёнка и лица, оказывающего медицинскую помощь, устранить дальнейшее воздействие повреждающего фактора.
ПЕРВИЧНАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
Последовательность действий при первичной реанимации.
Убедитесь в безопасности условий реанимации.
Проверьте наличие контакта с ребёнком (сознание).
Если нет контакта, немедленно позовите на помощь.
Откройте дыхательные пути; убедитесь, что в ротоглотке нет посторонних предметов или жидкостей, очистите её при необходимости; запрокиньте голову ребёнка и поднимите подбородок.
После достижения проходимости дыхательных путей проверьте наличие самостоятельного дыхания у ребёнка (есть ли экскурсия грудной клетки, то есть поднятие её на вдохе и опускание на выдохе; выслушайте дыхательные шумы при дыхании; проверьте наличие движения струи выдыхаемого воздуха).
При подозрении на травму шейного отдела позвоночника все действия, связанные с изменением положения тела ребёнка, следует проводить особенно аккуратно, зафиксировав шейный отдел позвоночника.
Если ребёнок не дышит или делает неэффективные подвздохи, проведите пять начальных эффективных искусственных дыханий.
Оцените наличие кровообращения у ребёнка, определите пульс на сонной артерии, у младенца на плечевой артерии по внутренней поверхности плеча вблизи локтевого сгиба.
При отсутствии прямых или косвенных признаков кровообращения или при наличии стойкой брадикардии приступайте к компрессиям грудной клетки, то есть к закрытому массажу сердца, сочетая его с ИВЛ.
Техника искусственного дыхания ребёнку старше 1 года.
Сделав вдох, обхватите губами приоткрытый рот ребёнка, зажав ему при этом ноздри двумя пальцами правой руки, одновременно запрокидывая ему голову основанием ладони этой же руки и поднимая подбородок пальцами левой руки медленно в течение 1 с и равномерно без высокого давления, выдохните воздух, следя за грудной клеткой. Оторвите губы от лица ребёнка и следите за пассивным выдохом (1с), при котором грудная клетка опускается. Повторите вдохи до общего количества пять. Если есть уверенность в наличии кровообращения, продолжайте искусственное дыхание до его восстановления.
Особенности проведения искусственного дыхания детям грудного возраста. Обхватите ртом нос и рот ребёнка и плотно прижмите свои губы к коже его лица. Медленно в течение 1—1,5 с равномерно вдыхайте воздух до видимого расширения грудной клетки. Столько же времени оставьте для пассивного выдоха (1с). Сделайте 5 таких искусственных вдохов.
Техника компрессий грудной клетки. У детей грудного возраста компрессии грудины обычно выполняют двумя пальцами, у более старших детей в зависимости от их возраста одной или двумя руками с пальцами, замкнутыми в замок, как у взрослых. После 15 компрессий проведите 2 искусственных вдоха и снова продолжите компрессии грудной клетки. Давление оказывают на нижнюю треть грудины при строго горизонтальном положении ребёнка на спине в строго вертикальном (сагиттальном) направлении
надавливания. Для эффективного закрытого массажа сердца прижатие грудной клетки следует проводить приблизительно на 1/3 переднезаднего размера грудной клетки. Не отрывая пальцев рук от грудной клетки, дайте грудной клетке свободно расправиться и продолжайте компрессии—расслабления с частотой 100 в минуту.
При появлении признаков кровообращения и пульса компрессию грудины прекращают и продолжают вспомогательную ИВЛ.
При появлении эффективного внешнего дыхания искусственные вдохи прекращают, но при необходимости продолжают контроль и поддержание проходимости дыхательных путей.
РАСШИРЕННАЯ РЕАНИМАЦИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Проведение расширенной реанимации на догоспитальном этапе начинается сразу же по прибытии бригады СМП.
Для обеспечения проходимости дыхательных путей используют орофарингеальные воздуховоды, ларингеальные маски или интубацию трахеи.
Для проведения инфузионной терапии необходимо провести катетеризацию периферической вены. Для детей до 6 лет альтернативным методом введения лекарственных препаратов и жидкостей является внутрикостный доступ. Возможно интратрахеальное введение лекарств, при этом обычные дозы удваивают и препараты разводят в 2-3 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Эпинефрин (адреналин) применяют при выраженной брадикардии, асистолии желудочков. Разведение: 1 мл 0,1% раствора на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата). Доза — 0,01 мг/кг или 0,1 мл/кг при указанном разведении. При отсутствии сведений о массе тела возможно применение дозы 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни (при указанном разведении 1 мл/год). Можно повторять введения каждые 3—5 мин. При неэффективности проводимой СЛР в течение 10-15 мин возможно применение увеличенных в 2 раза доз эпинефрина.
Атропин применяют при брадикардии и в комплексе лечения при асистолии. Разведение: 1 мл 0,1% раствора на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата). Доза — 0,01 мг/кг (или 0,1 мл/кг массы тела при указанном разведении). При отсутствии сведений о массе тела возможно применение дозы 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни (при указанном разведении 1 мл/год). Можно повторять введения каждые 3-5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.
Лидокаин (10% раствор) применяют при устойчивой фибрилляции желудочков в дозе 1 мг/кг.
Натрия гидрокарбонат используют в случае длительного проведения СЛР (более 20 мин без эффекта при адекватной вентиляции лёгких). Доза — 2 мл 4% раствора/кг; вводят внутривенно медленно.
0,9% раствор натрия хлорида вводят болюсно в дозе 20 мл/кг в течение 20 мин при явлениях декомпенси-рованного шока (при систолическом АД менее нижней границы возрастной нормы).
Коллоидные растворы вводят в дозе 10 мл/кг при неэффективности двукратной дозы кристаллоидных растворов. Растворы глюкозы показаны только в случае подозреваемой или установленной гипогликемии.
Электрическую дефибрилляцию на догоспитальном этапе у детей применяют при диагностированной фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии с отсутствием пульса. Техника дефибрилляции такая же, как у взрослых, но применяют пластины электродов меньшего размера (педиатрические). Сила давления на электроды при разряде составляет 5 кг (3 кг для детей грудного возраста). Разряд проводят однократно с энергетической дозой 4 Дж/кг. Даже в случае восстановления синусового ритма после разряда проводят закрытый массаж сердца до появления центрального пульса. При неэффективности разряда и сохранении фибрилляции желудочков последующие разряды повторяют с такой же энергетической дозой. В случае асистолии электрическая дефибрилляция не показана.
ЛИХОРАДКА
В зависимости от степени повышения температуры тела выделяют субфебрильную не выше 37,9°С, умеренную 38—39°С, высокую 39,1-41°С и гипертермическую более 41°С лихорадку.
ДИАГНОСТИКА
Выделяют два основных варианта лихорадки.
При «красной» («розовой») лихорадке кожный покров умеренно гиперемирован, кожа на ощупь горячая, может быть влажной (усилено потоотделение); поведение ребёнка практически не меняется; теплопродукция соответствует теплоотдаче; отсутствуют признаки централизации кровообращения. Этот вариант лихорадки прогностически благоприятный.
«Белая» («бледная») лихорадка сопровождается выраженными признаками централизации кровообращения. Кожа бледная, с мраморным рисунком, оттенок губ и кончиков пальцев цианотичный, конечности холодные. Характерны ощущение холода, озноб. Наблюдают тахикардию и одышку, возможны судороги и бред.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Показания к проведению жаропонижающей терапии.
Все случаи высокой лихорадки 39°С вне зависимости от возраста больного.
При умеренной лихорадке 38°С у детей с эпилепсией, судорожным синдромом, гипертензионным синдромом при перинатальной энцефалопатии и её последствиях, при других неблагоприятных факторах риска.
Во всех случаях «бледной» лихорадки.
При умеренной лихорадке у детей первых 3 лет жизни.
«Розовая» лихорадка
Назначают перорально или ректально парацетамол в разовой дозе 10-15 мг/кг.
Детям старше 1 года в качестве стартовой терапии рекомендуют ибупрофен в разовой дозе 5—10 мг/кг.
Используют физические методы охлаждения - обтирание водой комнатной температуры. Обтирание начинают сразу после назначения жаропонижающих препаратов. Однократное применение физических мер должно продолжаться не более 30—40 мин.
Если температура тела не снижается, жаропонижающие препараты вводят внутримышечно:
50% раствор метамизола натрия (анальгин) детям до 1 года из расчёта 0,01 мл/кг, старше 1 года 0,1 мл на каждый год жизни в сочетании с 2,5% раствором прометазина (пипольфен) детям до 1 года в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года 0,1 мл/год жизни, но не более 1 мл [можно использовать растворы клемастина (тавегил) или хлоропирамина (супрастин).
При неэффективности вышеописанной терапии в течение 20-30 мин неотложные мероприятия проводят так же, как при «бледной» лихорадке.
«Бледная» лихорадка
В качестве стартовой терапии возможны два варианта.
Внутримышечное введение 50% раствора метамизола натрия (анальгин) из расчёта 0,1 мл/год, 2% раствора папаверина детям до 1 года 0,1-0,2 мл, старше 1 года 0,1—0,2 мл/год или раствора дротаверина (но-шпа) в дозе 0,1 мл/год жизни, для детей школьного возраста 1% раствор бендазола в дозе 0,1 мл/год жизни в сочетании с 2,5% раствором прометазина (пипольфен) из расчёта 0,1 мл/год жизни, вместо прометазина возможно использование растворов клемастина (тавеггил) или хлоропирамина (супрастин) в тех же дозах.
Внутримышечное введение метамизола натрия (дозы указаны выше) и 1% раствора никотиновой кислоты в дозе 0,05 мл/кг. Эта схема наиболее пригодна для детей старшего возраста.
При неэффективности одного варианта стартовой терапии можно использовать второй. При нарастающих и выраженных признаках централизации кровообращения (разница между аксиллярной и ректальной температурой составляет более 1°С) назначают 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,05—0,1 мг/кг внутримышечно в сочетании с жаропонижающими средствами.
При наличии у больного признаков «судорожной готовности» или судорожного синдрома лечение лихорадки независимо от её варианта начинают с введения 0,5% раствора диазепама (реланиума) 0,1 мл/кг, но не более 2 мл однократно.
Лечение лихорадки обязательно сопровождают проведением оксигенотерапии.
Оценка эффективности терапии
При «розовой» лихорадке эффективным считают снижение аксиллярной температуры тела на 0,5"С за 30 мин.
Положительным эффектом при «бледной» лихорадке считают её переход в «розовую» и снижение аксиллярной температуры тела ребёнка на 0,5°С за 30 мин.
Показания к экстренной госпитализации.
Отсутствие эффекта от двух и более схем стартовой терапии.
Отсутствие эффекта от стартовой терапии при «бледной» лихорадке у детей первого года жизни.
Сочетание устойчивой лихорадки и прогностически неблагоприятных факторов (судорожного, гипертен-зионного, гидроцефального синдромов и т.д.).
ПРИМЕЧАНИЕ
После введения дроперидола возможны побочные реакции, проявляющиеся экстрапирамидными нарушениями (тонические сокращения мышц лица и шеи).
ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ
Переохлаждение легко наступает у новорождённых и детей до года по причине незрелости системы терморегуляции.
ДИАГНОСТИКА
Лёгкая степень
Бледность и мраморность кожного покрова.
Общая слабость, сонливость, нарушение сознания до сопора.
Вначале способность к самостоятельному передвижению сохраняется, затем пропадает.
Мышечная дрожь, затем окоченение
Тахикардия, тахипноэ.
АД в пределах возрастной нормы или незначительно снижено.
Снижение температуры тела до 30—32°С.
Средняя степень
Резкая бледность кожного покрова, исчезновение мраморности.
Нарушения сознания в виде комы I—II степени.
Ригидность мышц, вплоть до невозможности разогнуть конечность, поза «скрюченного человека».
Брадикардия, брадипноэ, дыхание поверхностное.
Снижение АД.
Снижение температуры тела до 28-29°С.
Тяжёлая степень
Резкая бледность кожного покрова и слизистых оболочек.
Сохраняется ригидность мышц, тризм жевательной мускулатуры.
Кома II—III степени.
Брадикардия сменяется электромеханической диссоциацией или фибрилляцией.
Брадипноэ сменяется дыханием типа Чейна—Стокса или Биота, затем остановкой дыхания.
Падение температуры тела до 26-27°С.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Общие мероприятия (выполняют вне зависимости от степени тяжести переохлаждения)
Контроль по системе ABCD.
Срочно устранить воздействие низкой температуры.
Мероприятия в зависимости от степени тяжести переохлаждения
Лёгкая степень
Внести пострадавшего в тёплое помещение.
Снять с него холодную мокрую одежду.
Предпринять меры, препятствующие потере тепла (так называемое пассивное отогревание): укутать пострадавшего по возможности в теплоизолирующие материалы («космическое одеяло» — фольгой внутрь).
Лёгкий массаж (поглаживание).
Напоить тёплым сладким питьём, лучше чаем (не горячим, температура жидкости для питья не более чем на 20-30"С выше температуры тела).
Средняя степень
Внести пострадавшего в тёплое помещение.
Снять с него холодную, мокрую одежду.
Оксигенотерапия тёплым увлажнённым кислородом (40-60%).
Пассивное отогревание.
Предпринять меры к активному отогреванию с помощью внешних по отношению к пострадавшему источников тепла. При активном согревании температура внешнего источника тепла в случае его прикладывания к коже пострадавшего не должна быть выше температуры кожи пострадавшего более чем на 10°С.
Болюсно внутривенно ввести преднизолон 3—5 мг/кг, 10 мл 20—40% раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в разведении 20% раствором глюкозы.
При брадикардии атропин 0,1% раствор в дозе 0,1 мл/год внутривенно или в мышцы дна рта).
Если АД снижено до 60 мм рт.ст. или менее, инфузионная терапия (по правилам её проведения на догоспитальном этапе, см. соответствующий раздел) тёплыми инфузионными растворами (температура инфузионного раствора не более 40—42°С). В качестве сред для начала инфузионной терапии нежелательно использовать кристаллоидные растворы.
Тяжёлая степень
Контроль по системе ABCD.
Мероприятия по системе ABC. Выполнение интубации трахеи может быть затруднено из-за тризма жевательной мускулатуры. В этом случае применяют диазепам внутривенно или в мышцы дна рта в дозе 0,1 мл/кг, но не более 2 мл; при оказании помощи специализированными бригадами суксаметония хлорид (листенон) внутривенно 0,5 мг/кг.
Внести пострадавшего в тёплое помещение.
Снять с него холодную, мокрую одежду.
Пассивное отогревание.
Предпринять меры к срочному активному согреванию — инфузия тёплых растворов, погружение в тёплую воду, тепло на проекции крупных сосудов и т.д., возможно быстрое активное отогревание путём лаважа желудка тёплой 40—42°С водой. Активное согревание путём погружения в тёплую воду проводить таким образом, чтобы температура воды повышалась не более чем на 10—15°С в час.
Оксигенотерапия 80—100% увлажнённым кислородом.
Инфузионная терапия (по правилам её проведения на догоспитальном этапе, см. соответствующий раздел) тёплыми инфузионными растворами (температура инфузионного раствора не более 40—42°С).
Болюсное внутривенное введение преднизолона 5—10 мг/кг, 10 мл 20-40% раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в разведении 20% раствором глюкозы.
Контроль эффективности проводимой терапии:
восстановление сознания;
восстановление гемодинамики;
нормализация температуры тела.
Госпитализация показана в случаях средней и тяжёлой степени переохлаждения, во всех случаях переохлаждения при отсутствии эффекта проводимой терапии.
ТЕПЛОВОЙ (СОЛНЕЧНЫЙ) УДАР, ПЕРЕГРЕВАНИЕ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Перегревание протекает тяжелее, если ребёнку дают пить простую воду. Перегревание легко наступает у новорождённых и детей до 1 года, а также у детей с синдромом вегетативной дисфункции.
ДИАГНОСТИКА
Лёгкая степень
Гиперемия кожного покрова, усиленное потоотделение.
Общая слабость.
Головная боль.
Тошнота.
Тахикардия, тахипноэ.
АД в пределах возрастной нормы, или повышено, или незначительно снижено.
Повышение температуры тела до 38—39°С.
Средняя степень
Гиперемия кожного покрова, усиленное потоотделение.
Резкая адинамия.
Сильная головная боль с тошнотой и рвотой.
Оглушённость.
Неуверенность движений, шаткая походка.
Учащение пульса и дыхания.
Снижение АД.
Повышение температуры тела до 39—40°С.
Тяжёлая степень
Кожный покров гиперемирован, позднее бледно-цианотичный.
Снижение потоотделения — неблагоприятный признак.
Бред, галлюцинации.
Нарушение сознания до комы.
Клонические и тонические судороги.
Частое поверхностное дыхание.
Тахикардия сменяется брадикардией.
Снижение АД до критического уровня (систолическое АД менее 60 мм рт.ст.).
Повышение температуры тела до 41—42"С.
У детей до 1 года и раннего возраста симптомы теплового удара развиваются быстрее, чем у старших детей, при менее сильном воздействии температуры окружающей среды и протекают тяжелее. Могут быть отрыжка, тошнота, расстройство и учащение стула.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Общие мероприятия (выполняются вне зависимости от степени тяжести перегревания)
Контроль по системе ABCD.
Срочное устранение теплового воздействия (вынести ребёнка из зоны перегревания).
Мероприятия в зависимости от степени тяжести перегревания
Лёгкая степень
Уложить ребёнка на открытой площадке в тени.
Освободить его от верхней одежды.
Смачивать лицо холодной водой.
Положить на голову пузырь со льдом или холодной водой.
Частое обмахивание.
Дать вдохнуть пары нашатырного спирта (с ватного тампона).
Пероральная регидратация — оралит 10 мл/кг, регидрон. Регидратацию нельзя проводить изотоническими или гипотоническими растворами из-за опасности развития сольдефицитной дегидратации и отёка мозга.
Средняя степень
Уложить ребёнка на открытой площадке в тени.
Освободить его от верхней одежды.
Смачивать лицо холодной водой.
Положить пузырь со льдом или холодной водой на голову и на участки тела в проекции крупных сосудов (шея, паховые складки).
Частое обмахивание.
При отсутствии психомоторного возбуждения давать вдыхать пары нашатырного спирта с ватного тампона.
Если пострадавший доступен контакту и может глотать — пероральная регидратация: оралит 10 мл/кг, регидрон. При частой рвоте пероральная регидратация бесполезна.
Если пероральная регидратация невозможна — инфузионная терапия (по правилам её проведения на догоспитальном этапе, см. соответствующий раздел). В качестве инфузионных сред нельзя использовать изо- или гипоосмолярные растворы.
Тяжёлая степень.
Мероприятия, проводимые при соответствующим нарушениях по системе ABC.
Вынести ребёнка из зоны перегревания.
Уложить на открытой площадке в тени в положения с приподнятыми ногами.
Оксигенация 40—60% увлажнённым кислородом.
Освободить от верхней одежды.
Обеспечить постоянный доступ к венозному руслу.
Начать инфузионную терапию (по правилам её проведения на догоспитальном этапе, см. соответствующий раздел). В качестве инфузионных сред нельзя использовать изо- или гипоосмолярные растворы.
Болюсно внутривенно вводят преднизолон 3—5 мг/кг, 1 10 мл 20—40% раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в разведении 20% раствором глюкозы.
Смачивать лицо и тело холодной водой.
Положить пузырь со льдом или холодной водой на голову и на участки тела в проекции крупных сосудов (шея, паховые складки).
При судорогах внутривенно вводят диазепам (реланиум) 0,1 мл/кг, но не более 2 мл. После введения седативных противосудорожных средств необходим контроль по системе ABC.
Контроль эффективности проводимой терапии:
восстановление сознания;
восстановление гемодинамики;
нормализация температуры тела.
Госпитализация показана в случаях средней и тяжёлой степени перегревания, во всех случаях перегревания при отсутствии эффекта проводимой терапии, во всех случаях развития судорог.
ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ
Острый стенозирующий ларинготрахеит — обструкция верхних дыхательных путей ниже голосовых связок вирусной или вирусно-бактериальной этиологии, сопровождающаяся развитием острой дыхательной недостаточности.
ДИАГНОСТИКА
Выделяют 4 стадии стеноза гортани.
I стадия (компенсированная).Проявляется осиплым голосом, грубым, лающим кашлем, при беспокойстве ребёнка умеренной инспираторной одышкой без участия вспомогательной дыхательной мускулатуры, с небольшим пероральным цианозом.
II стадия (субкомпенсированная). Проявляется беспокойством ребёнка, тахикардией, частым лающим кашлем, одышкой с участием вспомогательной мускулатуры в покое, периоральным цианозом, не исчезающим после кашля.
III стадия (декомпенсированная). Проявляется резким ухудшением состояния ребёнка, бледностью, цианотичностью кожи, шумным дыханием с выраженной инспираторной одышкой и глубоким втяжением на вдохе эпигастральной области, межрёберных промежутков, надключичных и ярёмных ямок, разлитым цианозом, парадоксальным пульсом.
IV стадия (терминальная). Ребёнок пытается вдохнуть, напрягая мышцы шеи, хватает открытым ртом воздух; пульс нерегулярный, могут быть судороги, развивается гипоксическая кома, а затем полная асфиксия.
Острый стенозирующий ларинготрахеит обычно протекает при субфебрильной лихорадке.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Проводят с врождённым стридором, синдромом спазмофилии с ларингоспазмом, инородным телом верхних дыхательных путей, эпиглоттидом, травмами гортани, ангиной Людвига, заглоточным и паратонзиллярным абсцессами, инфекционным мононуклеозом.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Основная задача — уменьшение отёчного компонента стеноза и поддержание проходимости дыхательных путей.
Всем детям со стенозом II—IV стадии необходимо проводить оксигенотерапию.
Стеноз I стадии
Тёплое щелочное питье, ингаляция 0,025% раствора нафазолина (нафтизин).
Стеноз II стадии
Оксигенотерапия.
Ингаляция 0,025% раствора нафазолина длительностью до 5 мин с использованием ингалятора (или небулайзера). При невозможности выполнения ингаляции (отсутствие ингалятора, высокая температура тела ребёнка и т.д.) интраназальное введение 0,05% раствора нафазолина 0,2 мл детям первого года жизни, прибавляя на каждый последующий год по 0,1 мл, но не более 0,5 мл. Рассчитанное количество раствора необходимо разбавить дистиллированной водой из расчёта 1 мл на год жизни, но не более 5 мл. Разбавленный нафазолин вводят при помощи шприца (без иглы) в одну ноздрю ребёнку в положении сидя с запрокинутой головой. О попадании раствора в гортань свидетельствует появление кашля.
Если удалось полностью купировать стеноз, то ребёнка можно оставить дома при условии обязательного активного врачебного наблюдения. Повторное интраназальное введение нафазолина допустимо не более 2-3 раз в сутки с перерывом 8 ч.
В случае неполного купирования стеноза и при отказе от госпитализации ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг или преднизолон в дозе 2 мг/кг внутримышечно или внутривенно; необходимо активное посещение больного врачом.
Стеноз III стадии
Внутривенное введение дексаметазона 0,7 мг/кг или преднизолона 5—7 мг/кг.
Повторная ингаляция или интраназальное введение 0,05% раствора нафазолина.
Экстренная госпитализация пациента, желательно в положении сидя, при необходимости экстренная интубация трахеи.
Обеспечить готовность к выполнению СЛР, по возможности вызвать специализированную реанимационную бригаду СМП.
Стеноз IV стадии.
Интубация трахеи, при невозможности её выполнения коникотомия после введения 0,1% раствора атропина в дозе 0,05 мл/год жизни внутривенно или в мышцы полости рта [при сохранении глоточного рефлекса внутривенно ввести 20% раствор натрия оксибата (натрия оксибутират) из расчёта 0,4 мл/кг (80 мг/кг)].
Во время транспортировки пациента инфузионная терапия для коррекции нарушений гемодинамики (см. раздел «Инфузионная терапия на догоспитальном этапе»).
ПРИМЕЧАНИЕ
Отсутствие эффекта от интраназального введения нафазолина свидетельствует об обтурационной форме I стеноза, лечение которого проводят только в условиях I стационара.
При длительном и неконтролируемом использовании нафазолина возможно появление слабости, тахикардии, резкой бледности кожи вследствие системного адреномиметического действия препарата. При описанной симптоматике применение любых адреномиметических препаратов противопоказано. При необходимости гемодинамику поддерживают за счёт правильного положения тела пациента, инфузионной терапии.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
ДИАГНОСТИКА
Степень тяжести приступа бронхиальной астмы оценивают по клиническим симптомам и ряду функциональных I параметров (табл. 4).
Лёгкий приступ-среднетяжёлый приступ -тяжёлый приступ-астматический статус
Физическая активность
сохранена-ограничена-резко снижена, положение тела вынужденное-резко снижена, отсутствует
Разговорная речь
сохранена-ограничена-затруднена, произносит отдельные фразы-отсутствует
Сознание
не изменено-возбуждение-возбуждение, испуг, «дыхательная паника»-спутанность сознания, кома
Частота дыхания
норма или одышка 30% нормы-выраженная экспираторная одышка 30-50% нормы -резко выраженная экспираторная одышка более 50% нормы-тахипноэ или брадипноэ
Участие вспомогательной мускулатуры
нерезко выражено-выражено-резко выражено-парадоксальное торакоабдоминальное дыхание, втяжеиие ярёмной ямки
ЧСС
увеличена-увеличена-резко увеличена -брадикардия
Пиковая скорость выдоха
70-90% нормы -50-70-менее 50-менее 50
Объём бронхоспазмолитической терапии
бронхоспазмолитическую терапию не проводили или использовали низкие/средние дозы препаратов-использовали высокие дозы препаратов, возможна передозировка адреномиметиков и/или теофиллина в последние сутки, особенно в последние 4-6 ч
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Следует проводить с обструктивным бронхитом, муковисцидозом, аспирацией инородных тел, отравлениями фосфорорганическими соединениями, анафилактическим шоком и др.
Прежде чем приступить к неотложным мероприятиям, необходимо уточнить объём ранее выполненного лечения, провести пикфлоуметрию (у детей старше 5 лет), по возможности пульсоксиметрию.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Лёгкий приступ
Удаление причинно-значимых аллергенов.
Введение 2-4 доз бронхоспазмолитических средств с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером сальбутамол (вентолин), фенотерол+ипратропия бромид (беродуал), фенотерол (беротек) или с помощью небулайзера. Растворы и дозы для небулайзера:
Вентолин 1-2,5 мл на ингаляцию;
Беротек 10-15 капель на ингаляцию;
Беродуал 10-20 капель на ингаляцию.
Общий объём раствора в чашечке небулайзера должен составлять 2,5—3 мл (разведение осуществляют 0,9% раствором натрия хлорида).
Эффективность бронхолитической терапии оценивают через 20 мин по уменьшению одышки, улучшению проведения дыхания при аускультации и увеличению показателей пиковой скорости выдоха на 15% и более.
При отсутствии или частичном эффекте ингаляционной терапии ввести 2,4% раствор аминофиллина (эуфиллин) в разовой дозе 0,15 мл/кг (4 мг/кг) внутривенно струйно медленно (препарат разводят в 0,9% растворе натрия хлорида).
Через 20 мин оценить эффективность терапии; если приступ купирован, то ребёнка можно оставить дома, назначив терапию ингаляционными бронхоспазмоли-иками.
Среднетяжёлый приступ
Стартовая терапии как при лёгком приступе (см. выше).
При отсутствии небулайзера (не оптимальная альтернативная терапия!) введение 2,4% раствора аминофиллина в дозе 5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг) на 0,9% растворе натрия хлорида внутривенно струйно медленно в течение 10—15 мин.
Оценить эффект терапии через 20 мин.
При положительном эффекте продолжить бронхоспазмолитическую терапию. Рекомендовать использование дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером по 1—2 ингаляции одного из вышеназванных растворов каждые 4 ч. При наличии у пациента небулайзера применение бронхоспазмолитиков через небулайзер каждые 4 ч. Рекомендовать обращение к аллергологу/пульмонологу для уточнения схемы базисной противовоспалительной терапии.
При отсутствии эффекта от стартовой терапии госпитализация больного. При отказе родителей от госпитализации ввести ребёнку преднизолон внутримышечно в дозе 2 мг/кг или выполнить ингаляцию суспензии будесонида (пульмикорт) через небулайзер в дозе 1 мг (независимо от возраста); повторить ингаляцию бронхоспазмолитика. Повторение ингаляций будесонида и бронхоспазмолитиков осуществлять каждые 4—6 ч.
Тяжёлый приступ
Ввести преднизолон в дозе 2 мг/кг внутримышечно.
Оксигенотерапия (маска, носовые катетеры) кислородно-воздушной смесью с 50% содержанием кислорода.
При отсутствии признаков передозировки бета2-адреномиметиков назначают бронхоспазмолитики через небулайзер.
Экстренная госпитализация.
Несвоевременное введение глюкокортикоидов повышает риск неблагоприятного исхода.
В случае перехода тяжёлого затяжного приступа в стадию декомпенсации (астматический статус, гипокси-ческая кома) показана ИВЛ (в условиях специализированной реанимационной бригады).
При приступе бронхиальной астмы противопоказаны:
антигистаминные препараты I поколения: дифенгидрамин (димедрол), хлоропирамин (супрастин), прометазин (пипольфен), клемастин (тавегил) и др.;
седативные препараты;
фитопрепараты;
горчичники, банки;
препараты кальция;
муколитики;
антибиотики (их применение допустимо только при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции);
пролонгированные бронхоспазмолитики, например, пролонгированные препараты теофиллина;
недопустимо применение аминофиллина (эуфиллин" внутримышечно, ингаляционно и в свечах!
Показания к госпитализации
Тяжёлый приступ.
Отсутствие эффекта от бронхолитической терапии в течение 1—2 ч.
Тяжёлое течение бронхиальной астмы, в том числе обострение на фоне базисной терапии пероральными глюкокортикоидами.
Невозможность продолжения плановой терапии дома, плохие социально-бытовые условия.
Наличие сопутствующих тяжёлых соматических и неврологических заболеваний.
ПРИМЕЧАНИЕ
Больного с бронхиальной астмой транспортируют в положении сидя, не прекращая оксигенотерапии.
Факторы неблагоприятного исхода приступа бронхиальной астмы — её тяжёлое течение, возраст 12-16 лет, сочетание с эпилепсией, плохие социально-бытовые условия.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ
При попадании инородного тела в дыхательные пути ребёнка сразу же появляется кашель, который является эффективным средством удаления инородного тела, попытка его стимулирования — средство первой помощи.
При отсутствии кашля и его неэффективности при полной обструкции дыхательных путей быстро развивается асфиксия и необходимы срочные меры для эвакуации инородного тела.
ДИАГНОСТИКА
Основные симптомы инородного тела дыхательных путей следующие.
Внезапная асфиксия.
«Беспричинный», внезапный кашель, часто приступообразный. Кашель, возникший на фоне приёма пищи.
При инородном теле в верхних дыхательных путях одышка инспираторная, при инородном теле в бронхах — экспираторная.
Свистящее дыхание.
Возможно кровохарканье из-за повреждения инородным телом слизистой оболочки дыхательных путей.
При аускультации лёгких ослабление дыхательных шумов с одной или обеих сторон.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Попытки извлечения инородных тел из дыхательных путей предпринимают только у пациентов с прогрессирующей острой дыхательной недостаточностью, представляющей угрозу их жизни. Необходимо осмотреть глотку пациента, далее следовать приведённому ниже алгоритму.
Инородное тело в глотке - выполните манипуляцию пальцем или корнцангом по извлечению его из глотки.
При отсутствии положительного эффекта выполните поддиафрагмально-абдоминальные толчки.
Инородное тело в гортани, трахее, бронхах — выполните поддиафрагмально-абдоминальные толчки.
Пострадавший в сознании, находится в положении сидя или стоя. Встаньте позади пострадавшего. Обхватите его руками за талию. Сожмите кисть одной руки в кулак, прижмите её большим пальцем к животу пострадавшего на средней линии чуть выше пупочной ямки и значительно ниже конца мечевидного отростка (рёберного утла).
Обхватите сжатую в кулак руку кистью другой руки и быстрым толчкообразным движением, направленным кверху, нажмите на живот пострадавшего. Толчки нужно выполнять раздельно до тех пор, пока инородное тело не будет удалено, или пока пострадавший не сможет дышать и говорить, или пока пострадавший не потеряет сознание.
Хлопки по спине у детей грудного возраста выполняют следующим образом. Поддерживают ребёнка лицом вниз горизонтально или с несколько опущенным головным концом на левой руке, положенной на твёрдую поверхность, например на бедро, причём средним и большим пальцами поддерживают рот приоткрытым. Проводят до 5 достаточно сильных хлопков по спине открытой ладонью между лопатками. Хлопки должны быть достаточной силы. Следует помнить, что чем меньше времени прошло с момента аспирации инородного тела, тем легче его удалить.
Если 5 хлопков по спине не привели к удалению инородного тела, проводят толчки в грудь, которые выполняют следующим образом. Переворачивают ребёнка лицом вверх, поддерживая его спину левой рукой. Определяют точку выполнения компрессий грудной клетки при закрытом массаже сердца, то есть приблизительно на ширину пальца выше основания мечевидного отростка. Делают до пяти резких толчков в эту точку.
Толчки в эпигастральную область (приём Геймлиха) можно проводить ребёнку старше 2—3 лет, когда паренхиматозные органы (печень, селезёнка) надёжно скрыты рёберным каркасом. Помешают основание ладони между мечевидным отростком и пупком и надавливают внутрь и вверх. О выходе инородного тела будут свидетельствовать свистящий/шипящий звук выходящего из лёгких воздуха и появление кашля.
Пострадавший без сознания. Ребёнка укладывают на спину. Одну руку помещают основанием ладони на живот вдоль средней линии, чуть выше пупочной ямки, достаточно далеко от конца мечевидного отростка. Сверху накладывают кисть другой руки и надавливают на живот резкими толчкообразными движениями, направленными к голове, 5 раз с интервалом 1-2 с. Контроль по системе ABC (проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение).
При отсутствии эффекта от поддиафрагмально-абдоминальных толчков проводят коникотомию. Если дыхательные пути остаются непроходимыми, это свидетельствует о том, что инородное тело локализуется ниже места выполнения коникотомии и нужно предпринять попытку продвижения инородного тела в правый главный бронх. Для этого необходимо уложить пациента на спину, под плечи подложить валик, голову запрокинуть. Через отверстие, выполненное в процессе коникотомии, вводят длинный, тонкий, с тупым концом инструмент и осторожно продвигают его вниз на длину, соответствующую расстоянию от места выполнения коникотомии до ярёмной вырезки + 2 см.
После выполнения любой из манипуляций контролируют восстановление проходимости дыхательных путей либо по появлению самостоятельного дыхания, либо по возможности проведения ИВЛ.
При восстановлении самостоятельного дыхания или применении ИВЛ обязательна оксигенотерапия 60-100% кислородом, в зависимости от степени дыхательной недостаточности. Чем выраженнее и длительнее была дыхательная недостаточность, тем выше должно быть содержание кислорода во вдыхаемой смеси.
Всех детей с инородным телом дыхательных путей обязательно госпитализируют в стационар, где есть реанимационное отделение и отделение торакальной хирургии или пульмонологическое отделение и где можно выполнить бронхоскопию.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК
ДИАГНОСТИКА
Тяжёлый шок (табл. 5) может развиваться как при временно повышенном, так и при нормальном АД.
Клиническая картина соответствует различным фазам нарушения гемодинамики.
Централизация кровообращения: возбуждение или лёгкая заторможенность; бледный, с мраморностью, холодный кожный покров; положительный симптом «белого пятна»; тахикардия; тахипноэ; АД (систолическое) не ниже 80-100 мм рт.ст., пульс на лучевой артерии хорошего или среднего наполнения. Величина кровопотери до 25% ОЦК.
Переходная фаза: оглушение на грани с сопором, сопор; резкая бледность кожного покрова, акроцианоз; тахикардия; тахипноэ, дыхание становится поверхностным; систолическое АД ниже 80 мм рт.ст., нитевидный пульс на лучевой артерии. Величина кровопотери 25-35% ОЦК.
Децентрализация кровообращения: сопор на грани с комой, кома; разлитой цианоз, серый оттенок кожных покровов, акроцианоз; тахикардия постепенно сменяется брадикардией; брадипноэ или патологическими типами дыхания; систолическое АД менее 40 мм рт.ст., пульс только на сонной артерии. Величина кровопотери более 35% ОЦК.
Таблица 5. Степень тяжести шока в соответствии со степенью его компенсации, вариантом нарушения гемодинамики и характером травмы
Тяжесть шока-Степень компенсации-Вариант нарушения гемодинамики-Характер травмы
I степень
Как правило, компенсированный
Централизация кровообращения при компенсированном шоке
Изолированная травма мягких тканей, изолированный перелом костей предплечья (плеча, голени), тупая травма живота без повреждения внутренних органов, лёгкая ЧМТ и т.д.
II степень
Компенсированный, часто становится декомпенсированным, редко необратимым
Централизация сменяется переходной фазой при декомпенсации шока и затем децентрализацией кровообращения
Сочетание двух видов травмы, характерных для шока I степени. Изолированные перелом бедра, перелом костей таза, тупая травма живота с повреждением одного органа, тупая травма груди с ушибом лёгких, ЧМТ средней степени тяжести и т.д.
Ill степень
Компенсированный, быстро становится декомпенсированным, часто необратимым
Централизация быстро сменяется переходной фазой при декомпенсации шока и затем децентрализацией кровообращения
Сочетание двух видов травмы, характерных для шока II степени. Изолированные или в комбинации отрыв конечности, перелом более 7 рёбер с одной стороны, тупая травма живота с повреждением более одного органа, тупая травма груди с ушибом лёгких и сердца, тяжёлая ЧМТ и т.д.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Первичный осмотр (занимает не более 3 мин). Цель — оценить жизненно важные функции, установить факт наличия шока.
Контроль проходимости дыхательных путей, иммобилизация шейного отдела позвоночника.
Контроль дыхания.
Контроль гемодинамики.
Оценка состояния ЦНС (ясное сознание, реакция на голос, реакция на боль, нет реакции).
Терапия после или в процессе первичного осмотра
Восстановление проходимости дыхательных путей.
Оксигенотерапия.
Вспомогательная ИВЛ или ИВЛ при неэффективном дыхании либо его отсутствии.
Временная остановка наружного кровотечения
Инфузионная терапия (см. раздел «Инфузионная терапия на догоспитальном этапе»).
Обезболивание:
при необходимости не только обезболивания, но и выключения сознания (интубация трахеи и ИВЛ, только в условиях специализированных реанимационно-хирургических бригад) кетамин 2—4 мг/кг внутривенно или 6-8 мг/кг внутримышечно, после атропинизации 0,01—0,02 мг/кг атропина внутривенно или в мышцы дна полости рта; введение диазепама 0,25—0,5 мг/кг внутривенно;
при явном влиянии болевого синдрома на увеличение шокогенности травмы (по виду травматического повреждения) наркотические анальгетики тримеперидин (промедол) 0,1—0,2 мг/кг внутривенно или внутримышечно. Необходимо учитывать возможное угнетение дыхания после введения наркотических анальгетиков;
в случае, когда травма не имеет ярко выраженного болевого компонента, трамадол (трамал) 2—3 мг/кг внутривенно или внутримышечно либо метамизол натрий (анальгин) 10 мг/кг внутривенно или внутримышечно.
При постановке диагноза «Травматический шок» и выполнении терапии после первичного осмотра необходимо начать транспортировку в стационар, имеющий отделение интенсивной терапии и реанимации и хирургическое отделение, желательно с опытом работы с торакоабдоминальной и черепно-мозговой травмой.
Временная остановка кровотечения может быть выполнена путём пальцевого прижатия в области кровотечения, пережатия артериального сосуда проксимальнее места кровотечения, наложения давящей повязки, наложения жгута.
Вторичный осмотр (занимает не более 10 мин, в случае постановки диагноза «Травматический шок» его выполняют в процессе транспортировки). Цель вторичного осмотра — уточнение диагноза (уточнение характера травматических повреждений, оценка реакции организма на начальную терапию) для проведения следующего этапа терапии.
Осмотр производят в следующем порядке:
голова — признаки кровотечения, травмы;
шея — признаки напряжённого пневмоторакса, травмы;
грудь — признаки напряжённого пневмоторакса, травмы, переломов рёбер;
живот — напряжение, болезненность;
таз — признаки травмы, переломов;
конечности — признаки травмы, переломов;
мягкие ткани — признаки травмы;
ЦНС — оценка сознания по шкале Глазго.
Терапия после вторичного осмотра.
Иммобилизация при переломах только после обезболивания.
Продолжение ранее назначенной инфузионной терапии, коррекция в зависимости от состояния гемодинамики (см. раздел «Инфузионная терапия на догоспитальном этапе»).
Адреномиметики — см. раздел «Инфузионная терапия на догоспитальном этапе».
Дополнительная терапия:
гемостатическая этамзилат (дицинон) 1—2 мл внутривенно;
преднизолон 5 мг/кг внутривенно или гидрокортизон 15—25 мг/кг внутривенно;
20—40% раствор глюкозы 10—20 мл внутривенно.
Купирование ацидоза: натрия гидрокарбонат 4% раствор в дозе 2 мл/кг внутривенно (только после того, как осуществлена адекватная вентиляция с оксигенотерапией и отсутствует положительная динамика на инфузионную терапию, дополненную введением адреномиметиков, в течение 10 мин).
Не следует добиваться повышения АД (систолического) выше 90-100 мм рт.ст.!
СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Синкопальное состояние (обморок) — преходящий приступ внезапной кратковременной потери сознания (с быстрым самостоятельным его восстановлением), сопровождающийся резким снижением мышечного тонуса, бледностью кожи, поверхностным дыханием.
КЛАССИФИКАЦИЯ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ
Соматогенные
1. Кардиогенные (недостаточный сердечный выброс), обусловленные нарушениями ритма или интенсивности сердечной деятельности. Факторы риска — миокардиты, миокардиодистрофии, аритмии, тахикардия, экстрасистолии, врождённые и приобретённые пороки сердца.
2. Вазодепрессорные (вследствие периферической сосудистой недостаточности). Факторы риска — гипотонические кризы и коллаптоидные реакции в сочетании с длительным пребыванием в вертикальном положении.
3. Анемические (гемическая гипоксия вследствие уменьшения количества эритроцитов и содержания гемоглобина в крови). Факторы риска — болезни крови и кроветворных органов.
4. Гипогликемические (снижение содержания глюкозы в крови и недостаточное её поступление в нервные клетки). Фактор риска — гиперинсулинизм функциональной и органической природы. Истинное гипогликемическое синкопе наблюдают при содержании сахара менее 1,65 ммоль/л.
5. Респираторные (лёгочная гипоксия, асфиксия, дыхательный алкалоз). Факторы риска — специфические и неспецифические заболевания лёгких с обтурацией дыхательных путей
Нейрогенные
1. Вазодепрессорные (вазовагальные или вазомоторные синкопе).
2. Ортостатические.
3. Гипервентиляционные.
4. Синокаротидные.
5. Кашлевые.
6. Синкопальные состояния при глотании (рефлекторные).
7. Никтурические.
8. Синкопальные состояния при невралгии языкоглоточного нерва.
9. Синкопальное состояние истерической природы.
ДИАГНОСТИКА
В течении синкопального состояния выделяют три основных периода.
Предсинкопальное состояние характеризуется головокружением, тошнотой, потемнением в глазах, неприятными ощущениями в животе, иногда в области сердца, резкой слабостью, но без потери сознания.
Собственно синкопе сопровождается нарастающими вегетативно-сосудистыми расстройствами в виде побледнения кожи и видимых слизистых оболочек, лабильности пульса, дыхания и АД. Характерно нарушение пространственной ориентации на фоне частичного сужения сознания с последующей его потерей. Выражено снижение мышечного тонуса, вплоть до полной его утраты; больные могут медленно падать или «оседают» на пол. Не исключены кратковременные судороги тонического характера, иногда
непроизвольное мочеиспускание. Тяжесть состояния определяется степенью и продолжительностью угнетения сознания и выраженностью нарушения жизненно важных функций.
Постсинкопальное состояние характеризуется быстрым восстановлением сознания, правильной ориентацией в случившемся, возможны кратковременная слабость, тошнота, влажность кожи, брадикардия. Органические симптомы поражения нервной системы не выявляются.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят с эпилептическими и истерическими припадками, тяжёлой ЧМТ, пароксизмальной миоплегией, судорожными синдромами при столбняке и при гипопаратиреозе.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
В большинстве случаев необходимости в оказании медицинской помощи нет, но она требуется для устранения возможных последствий, а также причин потери сознания (падение, травма, нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы).
Больного укладывают в горизонтальное положение и приподнимают ему нижние конечности, согревают, обеспечивают доступ свежего воздуха, по возможности оксигенотерапия.
При выраженной брадикардии 0,1% раствора атропина внутривенно или подкожно 0,05 мл/год жизни.
По возможности раннее использование антигипоксантов — раствор инозина (рибоксин) внутривенно 1 мл/год жизни.
При стойком понижении АД кофеин 0,5 мг/кг подкожно, при отсутствии эффекта 1 % раствор фенилэфрина (мезатон) 0,1—0,5 мл внутривенно струйно или до 1 мл подкожно; в случае отсутствия эффекта дополнительно ввести 1% раствор фенилэфрина 0,5 мл внутривенно струйно или до 1 мл подкожно.
В случае гипогликемического синкопе внутривенное введение 20—40% раствора глюкозы (0,2 мл/кг), а после восстановления сознания введение быстроусвояемых углеводов через рот. При сохранении нарушения сознания больного госпитализируют в реанимационное отделение стационара, где есть ндокринологическое отделение.
Показания к госпитализации
Невозможность постановки диагноза и неуверенность в его точности.
Частые и длительные синкопальные состояния со стойкой артериальной гипотензией, некупируемый синкопе.
Сочетание синкопального состояния с эпилептическим синдромом, наличием патологии сердечно-сосудистой или эндокринной системы.
ПРИМЕЧАНИЕ
Использование дыхательных аналептиков не показано из-за отсутствия длительного расстройства дыхания при синкопе.
Применение прессорных аминов (допамин, норэпинефрин) опасно, особенно у пациентов с нарушением ритма сердца и синдромом мозгового обкрадывания.
Глюкокортикоиды показаны только при анафилактоидном генезе синкопа.
ВЕГЕТАТИВНО-СОСУДИСТЫЕ КРИЗЫ
ДИАГНОСТИКА
Различают следующие клинические формы вегетативно-сосудистых кризов.
Симпатоадреналовый криз чаще наблюдают у детей старшего возраста. Характерны жалобы на лихорадку, головную боль, ощущения тревоги, страха, боль в сердце, похолодание конечностей, сухость во рту, чувство нехватки воздуха, звон в ушах, нарушение зрения, чувство онемения губ. При осмотре выявляют
бледность и гипергидроз кожи, тремор век, губ и рук, тахикардию, громкие сердечные тоны, умеренное повышение АД и температуры тела.
Ваготонический (парасимпатический или вагоинсулярный) криз более типичен для детей младшего возраста. Характерны гипотермия, головная боль, рвота, слюнотечение, снижение АД, брадикардия, усиление перистальтики, метеоризм, олигурия, потливость, слабость, склонность к обморокам.
Смешанный криз характеризуется сочетанием описанных выше симптомов.
Истероподобный (обморочно-тетанический) криз проявляется судорожным синдромом, который рассматривают как разновидность истерического приступа. Отмечают тахикардию, повышение АД, гипергидроз, тремор и локальные судороги («кисть акушера», фиксация стоп в сгибательно-супинационной позиции), знаки «судорожной готовности» (симптомы Хвостека, Труссо, Люста), истерическую гипервентиляцию. Может быть генерализованная (гипокальциемическая) тетания.
Вестибулопатический криз характеризуется тошнотой, рвотой, сопровождается сильным головокружением, атаксией и выраженными колебаниями АД, признаками динамического нарушения мозгового кровообращения. Этот вид криза чаще наблюдают у астенизированных подростков, у детей с последствиями травматических поражений нервной системы и неврозами.
Мигренеподобный криз проявляется наличием приступообразных резких головных болей, сопровождающихся умеренным повышением АД, тошнотой, рвотой, головокружением.
Дифференциальную диагностику вегетативно-сосудистых кризов необходимо проводить «от обратного», исключая гипогликемическую кому, приступ бронхиальной астмы, острую абдоминальную патологию, судорожный синдром, гипертонический криз и др., с учётом наличия в анамнезе психоэмоционального и физического стресса, данных осмотра.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
При симпатоадреналовом кризе:
успокоить больного, уложить его в постель;
настойка валерианы или боярышника 1 капля/год жизни перорально;
0,5% раствор диазепама (реланиум) 0,05 мг/кг внутримышечно, но не более 10 мг однократно;
при головной боли и лихорадке дополнительно ввести 2,5% раствор прометазина (пипольфен) в дозе 0,1 мл/год жизни и 50% раствор метамизола натрия (анальгин) в дозе 0,1 мл/год внутримышечно.
При ваготоническом кризе:
уложить больного, согреть, обеспечить доступ свежего воздуха;
настойка элеутерококка 1 капля/год жизни перорально;
кофеин 0,5 мг/кг подкожно;
при выраженной брадикардии или некупирующемся кризе ввести внутримышечно 0,1% раствор атропина в дозе 0,05 мл/год.
При истероподобном кризе:
0,5% раствор диазепама 0,05 мг/кг внутривенно или внутримышечно;
при неполном купировании судорожного состояния 20% раствор натрия оксибата (натрия оксибутират) в дозе 50—80 мг/кг внутривенно.
При мигренеподобном кризе:
метамизол натрий 50% раствор 10 мг/кг, прометазин 2,5% раствор 0,1 мл/год, папаверин 2% раствор 0,1 мл/год жизни внутримышечно в одном шприце;
фуросемид 1-2 мг/кг внутривенно или внутримышечно;
метоклопрамид (церукал) 0,01 мл/кг (10 мг в 1 мл), но не более 1 мл;
при выраженных церебральных спазмах или бро-хоспазме аминофиллин (эуфиллин) 2,4% раствор 0,1 мл/кг внутривенно медленно.
Показания к экстренной госпитализации
Неуверенность в диагнозе.
Длительно протекающий, тяжёлый, некупирующийся криз.
Артериальная гипотензия.
Кризы с судорожным компонентом.
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК И ДРУГИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
ДИАГНОСТИКА
При анафилактическом шоке выделяют два ведущих клинических синдрома: это острая дыхательная недостаточность и острая сосудистая недостаточность. Клинические симптомы анафилактического шока — беспокойство, чувство страха, ощущение жара, головокружение, шум в ушах, чувство сдавления в груди с нехваткой воздуха, тошнота, рвота, эритема. Отмечают бледность кожи, видимых слизистых оболочек, цианоз, пену изо рта, прогрессирующее снижение АД, нитевидный пульс. Могут развиться ангионевротический отёк лица и других частей тела, аллергический отёк гортани, диспепсия, бронхоспазм, гемодинамические нарушения, судорожный синдром, нарушение дыхания и сознания. Летальный исход может наступить при нарастающей дыхательной, сердечно-сосудистой и острой надпочечниковой недостаточности.
Для синдрома Стивенса—Джонсона (многоформная экссудативная эритема) типичны острое начало, лихорадка, насморк, конъюнктивит, с первых часов прогрессирующая экзантема в виде безболезненных тёмно-красных пятен, папул, везикул со склонностью к слиянию. Серозно-кровянистое содержимое в пузырях отсутствует. Часто наблюдают стоматит и наслоение вторичной инфекции.
Для синдрома Лайелла (эпидермальный токсический некролиз), в отличие от синдрома Стивенса—Джонсона, характерна более быстро распространяющаяся по всему телу экзантема; пятна, папулы, пузыри с серозно-кровянистым содержимым вскрываются, отслаивается эпидермис, и образуются обширные эрозии. Наблюдают положительный симптом Никольского, болезненность кожи при пальпации, признаки тяжелой общей интоксикации. Присоединяются вторичная инфекция, полиорганная недостаточность, ДВС-синдром.
При отёке Квинке остро появляются ограниченные отёки кожи, подкожной клетчатки или слизистых оболочек; отёки безболезненные, но пациенты жалуются на ощущение распирания; при надавливании на место отёка не образуется ямка; при локализации отёка в области голосовых складок возникает симптоматика аллергического отёка гортани.
При крапивнице внезапно появляются уртикарные элементы, окружённые зоной гиперемии с тенденцией к слиянию, иногда отмечают отёк и зуд.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
При анафилактическом шоке:
прекратить поступление аллергена в организм больного;
обеспечить проходимость дыхательных путей;
уложить больного, приподняв ему ноги, повернуть голову набок, предупредить западение языка, аспирацию рвотных масс;
ингаляция 100% кислорода не более 20-30 мин;
при парентеральном попадании аллергена обколоть место контакта с аллергеном 0,1% раствором эпи-нефрина (адреналин) 0,1 мл/год, разведённым в 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида; наложить жгут проксимальнее места попадания аллергена на 30 мин;
обеспечить доступ к вене и ввести 0,1% раствор эпинефрина в дозе 0,1 мл/год (0,01-0,02 мг/кг), но не более 1 мл внутривенно (при затруднённом доступе внутримышечно); повторное использование эпинефрина в той же дозе до уменьшения симптомов анафилаксии;
ввести глюкокортикоиды внутривенно в дозе по преднизолону 5—10 мг/кг (можно в мышцы полости рта, но не более 1,5—2 мл общего объёма введения), при неэффективности введение повторить;
ввести антигистаминные препараты: 2% раствор хлоропирамина (супрастин) в дозе 0,1-0,15 мл/год или 1% раствор дифенгидрамина (димедрол) в дозе 0,05 мл/кг внутривенно или внутримышечно, но не более 0,5 мл детям до 1 года и 1 мл детям старше 1 года;
начать внутривенное струйное введение жидкости: 0,9% раствор натрия хлорида или 5% раствор глюкозы в дозе 20 мл/кг в течение 20—30 мин;
при артериальной гипотензии декстран [мол. масса 30000—40000] (реополиглюкин) в дозе 10 мл/кг до стабилизации АД;
при распространении отёка на область гортани ввести эндотрахеально 1-2 мл 0,1% раствора эпинефрина в 10—15 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
при бронхоспазме ввести 2,4% раствор аминофиллина (эуфиллин) 0,5—1 мл/год (но не более 10 мл) внутривенно струйно в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
при сохраняющемся низком АД ввести 1% раствор фенилэфрина (мезатон) в дозе 0,1 мл/год (но не более 1 мл); при отсутствии эффекта внутривенное титрованное введение допамина в дозе 8—10 мкг/кг/мин при контроле АД и состояния пульса;
по жизненным показаниям немедленная интубация, возможны коникотомия, выполнение комплекса СЛР;
после стабилизации состояния пациента госпитализация в реанимационное отделение.
При токсикоаллергических дерматитах (синдромы Стивенса—Джонсона и Лайелла):
устранить действие аллергена;
обеспечить проходимость дыхательных путей;
ингаляция кислорода;
ввести раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг внутривенно или внутримышечно;
антигистаминные препараты: 2% раствор хлоропи-рамина (супрастин), 2,5% раствор прометазина (пипольфен) в дозе 0,1 мл/год внутривенно или внутримышечно;
не вводить жаропонижающие средства (опасность дополнительной аллергизации!);
при развитии угрожающих жизни состояний вызов бригады интенсивной терапии;
экстренная госпитализация пациента в реанимационное отделение; для профилактики инфицирования эрозивных участков кожи использовать при транспортировке стерильное бельё.
При локализованных аллергических реакциях (отёк Квинке, гигантская крапивница):
прекратить поступление аллергена;
при пищевой аллергии перорально солевое слабительное , энтеросорбенты — лигнин гидролизный (по-лифепан"), активированный уголь в дозе 1 г/кг/сут), очистительная клизма, промывание желудка;
? антигистаминные препараты — 2% раствор хлоро-пирамина, 2,5% раствор прометазина в дозе 0,1— 0,15 мл/год внутривенно или внутримышечно;
? глюкокортикоиды в дозе по преднизолону 2—4 мг/кг внутривенно или внутримышечно;
? при нарастающем отёке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью — интубация (при её невозможности — коникотомия).
Показания к экстренной госпитализации
Анафилактический шок.
Генерализованные формы аллергических реакций.
Стеноз гортани II—III степени при отёке Квинке.
Повторно возникающая локализованная аллергическая реакция.
Введение глюкокортикоидов на догоспитальном этапе в связи с тяжестью состояния.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Неотложные состояния при сахарном диабете возникают при развитии диабетической кетонемической комы, диабетической гиперосмолярной комы, диабетической лактатацидемической комы и гипогликемических состояний.
Сахарный диабет у детей имеет две основные особенности:
практически всегда инсулинзависимый (тип 1);
течение имеет лабильный характер.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА
В стадии прекомы уровень сознания варьирует от оглушения до сопора, кожа сухая, тёплая, тургор тканей незначительно снижен, слизистые оболочки сухие, дыхание частое, ощущается запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Возможно появление синдрома «острого живота». Синусовая тахикардия, АД чаще нормальное. Концентрация глюкозы в крови обычно более 15 ммоль/л, полиурия, глюкозурия, кетонурия (при определении стандартным способом с помощью тест-полосок не менее одного +).
На стадии комы больной без сознания (сопор переходит в кому), кожа сухая, с мраморностью, конечности холодные, тургор тканей понижен, кожная складка расправляется плохо. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе; как правило, шумное патологическое дыхание (Куссмауля). Синусовая тахикардия, артериальная гипотензия. На ЭКГ признаки гипокалиемии. Концентрация глюкозы в крови обычно более 20 ммоль/л, олигурия, высокая удельная плотность мочи, глюкозурия, кетонурия (++ и более). При далеко зашедшем патологическом процессе анурия.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Проводят с гипогликемией, другими заболеваниями, при которых нарушается сознание (отравления, ЧМТ, нейроинфекции и т.д.), синдромом острого живота.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА
Развитие комы более быстрое (по сравнению с диабетической кетонемической комой), характерны ранние неврологические расстройства: гипертонус мышц, нистагм, слабоположительные менингеальные знаки, могут быть судороги. Гипертермия, выраженные признаки дегидратации. Дыхание Куссмауля и запах ацетона в выдыхаемом воздухе не характерны. Синусовая тахикардия, артериальная гипотензия. Гипергликемия более 40 ммоль/л, олигурия вплоть до анурии, выраженная глюкозурия без кетонурии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика с диабетической кетонемической комой основана на отсутствии при диабетической гиперосмолярной коме признаков кетоацидоза на фоне выраженной дегидратации, высокой гипергликемии. Наличие неврологической симптоматики может приводить к ошибочному диагнозу органической патологии ЦНС.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ЛАКТАТАЦИДЕМИЧЕСКАЯ КОМА
Кома развивается остро, в течение нескольких часов, ей часто предшествуют боли в мышцах, загрудинная боль, тошнота, рвота, диарея, тахипноэ. По мере углубления ацидоза нарушается сознание, перед развитием сопора возможно возбуждение. Кожный покров бледный, с мраморностью, холодный, дегидратация не выражена, дыхание Куссмауля, артериальная гипотензия вплоть до коллапса, олигурия с последующей анурией. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Гипергликемия до 20—25 ммоль/л, глюкозурия, гиперкетонемии и кетонурии нет, кислая реакция мочи.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Проводят с другими диабетическими комами, а также с заболеваниями, сопровождающимися выраженным метаболическим ацидозом.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
На догоспитальном этапе при прекоме лечение не проводят, необходима экстренная транспортировка в эндокринологическое отделение стационара с реанимационным отделением.
У пациентов с диабетическими комами необходимо синдромное лечение для восстановления и поддержания жизненно важных функций.
Регидратацию в случае гиповолемического шока (АД ниже 70 мм рт.ст.) или анурии проводят изотоническими растворами (0,9% раствор натрия хлорида или, предпочтительнее, 5% раствор альбумина) в дозе 20 мл/кг/ч или более по правилам выполнения инфузионной терапии на догоспитальном этапе.
При лактатацидемической коме в случае гиповолемического шока обязательно внутривенное введение 4% раствора натрия гидрокарбоната в дозе 2 мл/кг.
Инсулин на догоспитальном этапе применяют только в случае длительной (свыше 3 ч) транспортировки в стационар и при наличии возможности контроля гликемии. При соблюдении этих условий инсулин короткого действия вводят микроструйно в дозе 0,1 ЕД/кг/ч; дозу подбирают таким образом, чтобы скорость снижения глюкозы в крови не превышала 5 ммоль/ч.
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
Непосредственной причиной гипогликемических состояний при сахарном диабете обычно служат нарушения режима приёма пищи, передозировка сахаропонижающих препаратов. Развитию гипогликемических состояний способствуют хроническая почечная недостаточность, приём этанола, салицилатов, бета-адреноблокаторов.
Основные клинические симптомы — слабость, чувство голода, тревога, головная боль, потливость. Если в этой стадии гипогликемическое состояние не купировано приёмом углеводистых продуктов, то развиваются психомоторное возбуждение, затем оглушение, судороги, сопор и кома.
В стадии развёрнутого гипогликемического состояния у больных отмечают нарушение сознания от оглушения до комы, выраженную потливость, тахикардию, вначале повышение АД, затем его снижение, тонико-клонические судороги. Тургор тканей нормальный. Концентрация глюкозы в крови менее 3,5 ммоль/л.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Проводят с диабетической гипергликемической комой, эпилепсией, энцефалитом, ЧМТ, отравлениями.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
При сохранённом сознании быстрое введение через рот легкоусвояемых углеводов.
При нарушении сознания внутривенное введение 20-40% раствора глюкозы в дозе 0,2 мл/кг до выхода больного из комы, прекращения судорог. При восстановлении сознания введение быстро усвояемых углеводов через рот; при сохранении нарушений сознания, судорогах повторное введение 20-40% раствора глюкозы в дозе до 5 мл/кг. Если сохраняются нарушения сознания, судороги, капельное введение 5% раствора глюкозы по пути следования в стационар.
Госпитализации в стационар с эндокринологическим и реанимационным отделениями подлежат все дети с подозрением на впервые обнаруженный сахарный диабет, все дети с сахарным диабетом и клиническими проявлениями гипер- или гипогликемии.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
ДИАГНОСТИКА
Клинические проявления ЧМТ у детей имеют ряд отличий от таковых у взрослых.
Относительная ценность анамнестических сведений.
Часто отсутствие потери сознания в момент лёгкой травмы у детей младшего возраста, а у детей старшего возраста её наблюдают только в 57% случаев.
Неотчётливость и субъективизм в интерпретации неврологической картины.
Быстротечность неврологической симптоматики.
Преобладание общемозговых симптомов над очаговыми.
Отсутствие менингеальных симптомов у детей младшего возраста при субарахноидалъных кровоизлияниях.
Относительная редкость внутричерепных гематом.
Частое развитие отёка головного мозга.
Хороший регресс неврологических симптомов.
К закрытым ЧМТ относят сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга лёгкой, средней и тяжёлой степеней и сдавление головного мозга, которое часто отмечают на фоне его ушиба. Причиной сдавления мозга чаще всего бывает внутричерепная гематома, реже отломки черепа при так называемом вдавленном переломе.
Диагностика ЧМТ основывается на выявлении следующих признаков.
Факт удара головой или по голове в анамнезе.
Визуально определяемые повреждения мягких тканей головы, костей черепа.
Визуально определяемые признаки перелома основания черепа.
Нарушение сознания и памяти.
Головная боль.
Рвота.
Симптомы поражения черепных нервов.
Признаки очаговых поражений мозга.
Стволовые симптомы.
Оболочечные симптомы.
Нарушение сознания.
При лёгкой ЧМТ (сотрясение головного мозга или его ушиб лёгкой степени) потеря сознания у детей дошкольного возраста бывает редко. В настоящее время принята следующая градация нарушений сознания.
Ясное сознание: ребёнок полностью ориентирован, адекватен и активен.
Умеренное оглушение: ребёнок в сознании, частично ориентирован, на вопросы отвечает достаточно правильно, но неохотно и односложно, сонлив.
Выраженное оглушение: ребёнок в сознании, но глаза закрыты, дезориентирован, отвечает только на простые вопросы, односложно и не сразу, лишь после повторных просьб, выполняет простые команды, сонлив.
Сопор: ребёнок без сознания, глаза закрыты. Реагирует лишь на боль и оклик открыванием глаз; однако контакта с больным установить не удаётся. Хорошо локализует боль: отдёргивает конечность при инъекции, защищается. Доминируют сгибательные движения в конечностях.
Умеренная кома: ребёнок без сознания — «непробуждаемость», на боль реагирует общей реакцией (вздрагивает, проявляет беспокойство), но не локализует боль, не защищается. Витальные функции устойчивы, с хорошими параметрами.
Глубокая кома: ребёнок без сознания — «непробуждаемость», не реагирует на боль. Мышечная гипотония. Доминирует тонус разгибателей.
Запредельная кома: ребёнок без сознания — «непробуждаемость», не реагирует на боль. Порою совершает спонтанные разгибательные движения. Мышечная гипотония и арефлексия. Витальные функции грубо нарушены: нет самостоятельного дыхания, АД 70 мм рт.ст. и ниже.
Расстройство памяти отмечают у пострадавших со средней и тяжёлой степенью тяжести ушибов мозга, у детей с длительной потерей сознания. Если ребёнок не помнит событий, произошедших до травмы, констатируют ретроградную амнезию, после травмы антероградную амнезию.
Головная боль возникает практически у всех пострадавших, за исключением детей до 2 лет. Боль носит диффузный характер и при лёгкой травме не мучительная, стихает в покое.
Рвота, как и головная боль, возникает почти у всех пострадавших, но если при лёгкой травме она, как правило, однократная, то при тяжёлой повторная.
Симптомы поражения черепных нервов - нарушения иннервации зрачков, вялость реакции на свет, при тяжёлой ЧМТ её отсутствие, зрачки могут быть равномерно расширенными или суженными, анизокория может свидетельствовать о дислокации головного мозга при внутричерепной гематоме или тяжёлом базальном ушибе. Девиация языка, асимметрия лица при зажмуривании, оскаливании. Стойкая асимметрия лица свидетельствует о среднетяжёлой или тяжёлой ЧМТ.
Рефлексы и мышечный тонус. Роговичные рефлексы либо снижаются, либо исчезают. Мышечный тонус переменчив: от умеренной гипотонии при лёгкой травме до повышения тонуса в разгибателях туловища и конечностей при тяжёлой.
Частота пульса и температура тела. Частота пульса может варьировать в больших пределах. Брадикардия свидетельствует о прогрессирующей внутричерепной гипертензии — сдавлении мозга гематомой. Температура тела при лёгкой травме головного мозга обычно остаётся нормальной, при субарахноидальном кровоизлиянии отмечают субфебрильную лихорадку, а при поражении диэнцефальной области температура тела может повышаться до 40-42°С.
Особенности диагностики ЧМТ у детей первого года жизни. Острый период характеризуется кратковременностью, преобладанием общемозговых симптомов, а иногда отсутствием общемозговых и очаговых симптомов. Основные симптомы для постановки диагноза:
пронзительный крик или кратковременное апноэ в момент травмы;
судорожная готовность;
появление двигательных автоматизмов (сосательный, жевательный и др.);
срыгавание или рвота;
вегетативные нарушения (гипергидроз, тахикардия, лихорадка);
нарушение сна.
ДИАГНОСТИКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЧМТ
СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Кратковременная потеря сознания до 10 мин. Если от момента травмы до приезда бригады СМП прошло более 15 мин, то ребёнок находится уже в сознании.
Ретроградная, реже антероградная амнезия.
Рвота чаще 1—2-кратная.
Головная боль.
Отсутствие очаговой симптоматики.
УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Для постановки диагноза достаточно наличия одного признака.
Потеря сознания более чем на 30 мин или нарушение сознания в момент осмотра, если срок с момента травмы до момента приезда бригады составляет менее 30 мин.
Наличие очаговой симптоматики.
Видимые переломы костей черепа.
Подозрение на перелом основания черепа (симптом «очков», ликворея или гемоликворея).
СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Сдавление головного мозга, как правило, сочетается с его ушибом. Основные причины, вызывающие сдавление головного мозга, — внутричерепные гематомы, вдавленные переломы костей черепа, отёк головного мозга, субдуральные гигромы.
Основные клинические симптомы сдавления мозга — парезы конечностей (контралатеральный гемипарез), анизокория (гомолатеральный мидриаз), брадикардия. Характерно наличие «светлого» промежутка — улучшения состояния ребёнка после травмы с последующим ухудшением. Длительность «светлого» промежутка — от нескольких минут до нескольких дней.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Проводят с опухолями головного мозга, гидроцефалией, аневризмами сосудов головного мозга, воспалительными заболеваниями головного мозга и его оболочек, отравлениями, комами при сахарном диабете.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Контроль по системе ABC; начать оксигенотерапию 60—100% кислородом, наложение шейного воротника при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.
При глубокой и запредельной коме — интубация трахеи после внутривенного введения 0,1% раствора атропина 0,1 мл/год, но не более 1 мл.
ИВЛ при глубокой коме в случаях наличия признаков гипоксемии.
При запредельной коме ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.
Коррекция декомпенсации гемодинамики инфузионной терапией при снижении систолического АД ниже 60 мм рт.ст. (см. раздел «Инфузионная терапия на догоспитальном этапе»).
Профилактику и лечение отёка мозга проводят при установлении диагноза ушиба головного мозга.
Вводят дексаметазон 0,6—0,7 мг/кг или преднизолон 5 мг/кг внутривенно или внутримышечно (только при отсутствии артериальной гипертензии). Фуросемид в дозе 1 мг/кг внутривенно или внутримышечно вводят только при отсутствии артериальной гипотензии и данных, свидетельствующих о сдавлении мозга.
При наличии у пострадавшего судорожного синдрома, психомоторного возбуждения, гипертермии и т.п. терапию осуществляют согласно рекомендациям по лечению этих состояний.
Гемостатическая терапия: этамзилат (дицинон) 1—2 мл внутривенно или внутримышечно.
Для обезболивания в случае необходимости применяют препараты, не угнетающие дыхательный центр - трамадол 2—3 мг/кг внутривенно, метамизол натрий (анальгин) 50% раствор 0,1 мл/год внутривенно. Препараты, угнетающие дыхательный центр (наркотические анальгетики), можно вводить при обязательном проведении ИВЛ, например, тримеперидин (промедол) 0,1 мл/год внутривенно.
Все симптомы у детей с ЧМТ отличаются непостоянством, что обусловливает необходимость тщательного наблюдения. Поэтому все дети с подозрением на ЧМТ, даже если имеется только анамнестическое указание на травму без клинических проявлений, подлежат обязательной госпитализации в стационар с нейрохирургическим и реанимационным отделениями.
СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ
Различают следующие варианты судорог.
Судороги как неспецифическая реакция головного мозга в ответ на различные повреждающие факторы (лихорадку, нейроинфекцию, травму, вакцинацию, интоксикации, метаболические нарушения и др.).
Симптоматические судороги при заболеваниях головного мозга (опухоли, абсцессы, врождённые аномалии, арахноидит, кровоизлияния, детский церебральный паралич).
Судороги при эпилепсии.
ДИАГНОСТИКА
Судороги могут быть локальными и генерализованными (судорожный припадок). Под эпилептическим статусом понимают повторные припадки без полного восстановления сознания, сопровождающиеся нарушениями дыхания, гемодинамики и развитием отёка головного мозга. Прогностически неблагоприятны нарастание глубины нарушения сознания и появление парезов и параличей после судорог.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Общие мероприятия:
обеспечение проходимости дыхательных путей;
ингаляция увлажнённого кислорода;
профилактика травм головы, конечностей, предотвращение прикусывания языка, аспирации рвотными массами.
Лекарственная терапия:
диазепам (реланиум) 0,5% раствор 0,1 мл/кг внутривенно или внутримышечно, но не более 2 мл однократно. При кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома диазепам вводят повторно в дозе, составляющей 2/3 от начальной через 15—20 мин. Суммарная доза 0,5% раствора диазепама не должна превышать 4 мл.
При неполном купировании судорог дополнительно назначают натрия оксибат (натрия оксибутират) 80-100 мг/кг (0,3-0,5 мл/кг 20% раствора) внутривенно медленно в 10% растворе глюкозы или внутримышечно.
При отсутствии выраженного эффекта дополнительно вводят дроперидол 0,25% раствор 0,05—0,1 мг/кг внутривенно медленно или внутримышечно.
В условиях работы специализированной бригады СМП при продолжающемся эпилептическом статусе переводят на ИВЛ с последующей госпитализацией в реанимационное отделение.
Дополнительные мероприятия.
При судорожном синдроме со стойким нарушением сознания для предупреждения отёка мозга или при наличии гидроцефалии назначают фуросемид 1-2 мг/кг и преднизолон 3—5 мг/кг внутривенно или внутримышечно.
При фебрильных судорогах вводят метамизол натрий (анальгин) 50% раствор 0,1 мл/год и прометазин (пи-польфен) 2,5% раствор 0,1 мл/год внутримышечно.
При отказе от госпитализации после купирования судорог показано активное посещение врачом скорой (неотложной) помощи через 3 ч.
При гипокальциемических судорогах внутривенно медленно вводят кальция глюконат 10% раствор 0,2 мл/кг (20 мг/кг) (после предварительного разведения 20% раствором глюкозы в 2 раза).
При гипогликемических судорогах внутривенно струйно вводят глюкозу 20% раствор в дозе 1 мл/кг с последующей госпитализацией в эндокринологическое отделение.
Показания к экстренной госпитализации:
возраст ребёнка до 1 года,
судороги неясного генеза,
фебрильные судороги,
судороги на фоне инфекционного заболевания.
При условии купирования судорог и подтверждённом диагнозе эпилепсии или другого органического поражения ЦНС ребёнка можно оставить дома.
ПРИМЕЧАНИЕ
У детей грудного возраста и при эпилептическом статусе противосудорожные препараты могут вызвать остановку дыхания. При угрозе остановки дыхания в условиях некупирующихся судорог необходимы вызов реанимационной педиатрической бригады скорой помощи, перевод ребёнка на ИВЛ с последующей транспортировкой в стационар (отделение реанимации).
ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
К состояниям, возникающим при кишечных инфекциях, при которых необходима неотложная помощь, относятся лихорадка, дегидратация и инфекционно-токсический шок.
ЛИХОРАДКА
Неотложную помощь при лихорадке проводят по двум направлениям — лекарственная терапия и физические методы (см. раздел «Лихорадка»).
ДЕГИДРАТАЦИОННЫЙ ШОК (ЭКСИКОЗ)
Вследствие возрастных особенностей дегидратационный шок при острых кишечных инфекциях развивается раньше и чаще, чем инфекционно-токсический шок.
Неотложная терапия определяется типом и степенью эксикоза (табл. 6).
Таблица 6. Клинические признаки различных типов дегидратации (эксикоза)
Показатели (система, орган)-Тип дегидратации, вододефицитный-изотонический-соледефицитный
Температура тела
гипертермия-субфебрильная-нормальная или гипотермия
Кожа
тёплая, эластичность снижена-сухая, холодная-дряблая, цианотичная
Слизистые
очень сухие-сухие-покрыты вязкой слизью
Мышцы
без изменений-тестообразные-низкий тонус
Дыхание
гипервентиляция-без особенностей-медленное дыхание, в лёгких влажные хрипы
АД
часто нормальное-снижено или повышено-низкое
Желудочно-кишечный тракт
частый жидкий стул, редкая рвота-жидкий стул, рвота частая, обильная-изредка рвота , стул водянистый, парез кишечника
ЦНС
общее беспокойство, возбуждение-вялость, сонливость-судороги, сопор, кома
Пероральная регидратационная терапия.
Проводят при эксикозе I—II степени (табл. 7) с использованием глюкозо-солевых растворов (регидрон, оралит и др.) в 2 этапа.
I этап (первые 6 ч от начала лечения):
при I степени эксикоза 50—80 мл/кг за 6 ч,
при II степени 100 мл/кг за 6 ч.
II этап (поддерживающая терапия, адекватная продолжающимся потерям):
80—100 мл/кг/сут до прекращения потерь.
Регидратацию проводят дробно по 0,5 чайной-1 столовой ложке каждые 5—10 мин.
Глюкозо-солевые растворы следует сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника) в соотношении: 1:1 при изотоническом типе; 2:1 при соледефицитном типе; 1:2 при вододефицитном типе эксикоза.
Показания для парентеральной регидратации:
эксикоз II—III степени;
сочетание с инфекционно-токсическим шоком;
олигурия или анурия, не исчезающие в ходе пероральной регидратации;
неукротимая рвота;
нарастание объёма стула во время проведения пероральной регидратации;
сохранение клинических признаков обезвоживания на фоне пероральной регидратации.
Для парентеральной регидратации используют кристаллоидные растворы, подогретые до 38—39°С [калия хлорид+кальция хлорид+магния хлорид+натрия лактат+натрия хлорид (лактасол), натрия гидрокарбонат+натрия хлорид+калия хлорид (трисоль), натрия ацетат+натрия хлорид+калия хлорид (хлосоль), натрия ацетат+натрия хлорид+калия хлорид (ацесоль) и др.) и 5—10% раствор глюкозы в соотношении 1:3 при вододефицитном, 2:1 при соледефицитном, 1:1 при изотоническом типе эксикоза (см. раздел «Инфузионная терапия на догоспитальном этапе»).
Таблица 7. Клинические признаки эксикоза различной степени тяжести
Признаки-Степень эксикоза I-II-III
Потеря тела
до 5%-5-10%-более 10% массы
Стул
нечастый (4-6 раз в сутки)-до 10 раз в сутки-частый (более 10 раз в сутки), водянистый
Рвота
однократная-повторная (3—4 раза в сутки)-многократная
Жажда
Умеренная-Резко выпаженная-Отказ от питья
Тургор тканей
сохранён-снижен, складка не расправляется более 1 с-снижен, складка не расправляется более 2 с
Слизистые
влажные или слегка сухие-сухие-сухие, яркие оболочки
Цианоз
отсутствует-умеренный-резко выраженный
Большой родничок
норма-слегка запавший -втянутый
Глазные яблоки
норма-мягкие-западают
Голос
норма-ослаблен-часто афония
Тоны сердца
громкие-слегка-глухие, приглушены
Тахикардия
отсутствует-умеренная-выраженная
Диурез
сохранён-снижен-значительно снижен
ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК
Инфекционно-токсический шок I стадии:
температура тела 38,5-40,5°С;
умеренная тахикардия;
АД нормальное или повышенное;
тахипноэ, гиперпноэ;
диурез удовлетворительный или несколько снижен 25 мл/ч;
сознание сохранено, возможны возбуждение, беспокойство.
Инфекционно-токсический шок II стадии:
температура тела нормальная или субнормальная;
выраженная тахикардия, пульс слабый;
АД снижено 60—90 мм рт.ст.;
выраженное тахипноэ;
диурез снижен 25-10 мл/ч;
заторможенность, оглушение, вялость.
Инфекционно-токсический шок III стадии:
резкая тахикардия, пульс нитевидный или не определяется;
АД очень низкое или нулевое;
резкое тахипноэ;
диурез снижен, (енее 10 мл/ч или анурия;
сознание помрачено, сопор.
Инфекционно-токсический шок IV стадии (агональное состояние):
сознание отсутствует (кома);
выраженные нарушения дыхания.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Внутривенное (при невозможности внутримышечное) введение глюкокортикоидов в дозе по преднизолону 5—10 мг/кг, при положительной динамике повторное введение через 6 ч, при недостаточной эффективности повторное введение в полной или половинной дозе с интервалом в 30—40 мин.
Внутривенная инфузионная терапия для восстановления ОЦК — коллоидные растворы [декстран (мол. масса 30000-40000) (реополиглюкин), альбумин] в дозе 15—20 мл/кг, кристаллоидные растворы в дозе 130-140 мл/кг/сут.
Кислородотерапия.
Госпитализация в инфекционное отделение.
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
ДИАГНОСТИКА
При менингококковой инфекции, осложнённой менингитом и менингококкемией, необходимы экстренные неотложные мероприятия в связи с развитием инфекционно-токсического шока.
Инфекционно-токсический шок I стадии:
температура тела 38,5—40,5°С;
умеренная тахикардия;
АД нормальное или повышенное;
тахипноэ, гиперпноэ;
диурез удовлетворительный или несколько снижен 25 мл/ч;
сознание сохранено, возможны возбуждение, беспокойство;
общая гиперрефлексия;
у детей грудного возраста нередко судорожная готовность.
Инфекционно-токсический шок II стадии:
температура тела нормальная или субнормальная;
выраженная тахикардия, пульс слабый;
АД снижено 60—90 мм рт.ст.;
выраженное тахипноэ;
диурез снижен 25-10 мл/ч;
заторможенность, оглушение, вялость.
Инфекционно-токсический шок III стадии:
резкая тахикардия, пульс нитевидный или не определяется;
АД очень низкое или нулевое;
резкое тахипноэ;
диурез снижен, менее 10 мл/ч или анурия;
сознание помрачено, сопор;
гипертония мышц (маскообразное лицо);
гиперрефлексия, стопные патологические рефлексы, зрачки сужены, реакция на свет ослаблена, возможны косоглазие, менингеальные симптомы, судороги.
Инфекционно-токсический шок IV стадии (агональное состояние):
сознание отсутствует (кома);
выраженные нарушения дыхания;
зрачки расширены, без реакции на свет;
тонические судороги.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Внутримышечно литическая смесь: метамизол натрий (анальгин) 50% раствор в дозе 0,1 мл/год жизни, папаверин 2% раствор в дозе 0,1 мл/год жизни, прометазин (пипольфен) 2,5% раствор в дозе 0,1 мл/год жизни.
Внутривенно (при невозможности внутримышечно) глюкокортикоиды в дозе по преднизолону 5—10 мг/кг.
При выраженном менингеальном синдроме внутримышечно фуросемид 1—2 мг/кг (только при систолическом АД не ниже 100 мм рт.ст.) или магния сульфат 25% раствор в дозе 1 мл/год жизни.
При возбуждении, судорожном синдроме внутривенно или внутримышечно 0,5% раствор диазепама (реланиум) (см. раздел «Судорожный синдром»);
Хлорамфеникол (левомицетин) внутримышечно в разовой дозе 25 мг/кг (80-100 мг/кг/сут, но не более 2 г/сут).
При инфекционно-токсическом шоке IV стадии показаны интубация трахеи, ИВЛ.
ОТЁК ГОЛОВНОГО МОЗГА
ДИАГНОСТИКА
Усиление головной боли, рвоты, расстройства сознания, появление психомоторного возбуждения, тонико-клонических судорог, гипертермия.
Тенденция к брадикардии, затем возможна перемена брадикардии на тахикардию.
Нарушение дыхания — тахипноэ, аритмия дыхания.
Возможен отёк лёгких.
Смерть наступает в результате остановки дыхания (сердечная деятельность может сохраняться ещё в течение 10-15 мин).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Внутривенное введение диуретиков (фуросемид 1-5 мг/кг).
Глюкокортикоиды внутривенно в дозе по преднизолону 2-5 мг/кг.
Противосудорожные препараты внутривенно диазепам (реланиум) 0,3—0,5 мг/кг, натрия оксибат (натрия оксибутират) 70—100 мг/кг.
Купирование гипертермии (см. раздел «Лихорадка»).
Оксигенотерапия.
Хлорамфеникол (левомицетин) внутримышечно в разовой дозе 25 мг/кг (80-100 мг/кг/сут, но не более 2 г/сут).
При прогрессирующем отёке и тяжёлой сердечно-лёгочной недостаточности показаны интубация трахеи и ИВЛ (в режиме гипервентиляции) в условиях работы реанимационной бригады СМП.
ДИФТЕРИЯ
ДИАГНОСТИКА
Прогноз заболевания зависит от формы болезни и сроков начала специфической терапии (введения антитоксической противодифтерийной сыворотки), которая возможна только в условиях инфекционного стационара.
Клинические симптомы различных форм дифтерии следующие.
Локализованная дифтерия ротоглотки:
островчатая: на поверхности миндалин вне лакун плотно сидящие единичные или множественные островки налёта фибринозного характера неправильных очертаний, умеренная отёчность миндалин, часто умеренно повышенная температура тела;
плёнчатая: неяркая гиперемия и умеренный отёк миндалин и дужек, фибринозные налёты на выпуклой поверхности миндалин, сначала в виде полупрозрачной плёнки, которая при удалении появляется вновь; к концу первых и началу вторых суток налёты становятся плотными, гладкими, иногда с перламутровым или сероватым оттенком, снимаются с трудом, с возникновением кровоточивости; покрывают всю миндалину или значительную её часть; региональные лимфатические узлы умеренно увеличены и чувствительны при пальпации.
Распространённая дифтерия ротоглотки. Напоминает локализованную плёнчатую форму, но налёты распространяются за пределы миндалин на дужки, язычок, боковые и заднюю стенки глотки. Отёка мягкого нёба и подкожно-жировой клетчатки шеи нет.
Субтоксическая дифтерия ротоглотки. Умеренная отёчность миндалин, дужек и языка, распространение отёка подкожно-жировой клетчатки шеи только над региональными лимфатическими узлами, чаще к концу первых-началу вторых суток.
Токсическая дифтерия ротоглотки. Выражены симптомы интоксикации: общая слабость и вялость, лихорадка 39—40°С, головная боль, озноб, повторная рвота, бледность кожного покрова, тахикардия, возможно возбуждение. Местные проявления: отёк зева, начинающийся с миндалин с последующим распространением на дужки, язычок, мягкое и твёрдое нёбо. Слизистая оболочка над отёком чаще умеренно гиперемирована, с цианотичным оттенком; возможна яркая гиперемия. Увеличение и болезненность региональных лимфатических узлов, боль при глотании с первых часов заболевания. Налёты быстро распространяются по поверхности миндалин и за их пределы, прогрессивно пропитываются фибрином, становятся плотными, снимаются с трудом. При тяжёлой форме токсической дифтерии изо рта ребёнка может ощущаться резкий приторно-сладкий запах. В зависимости от распространённости отёка подкожно-жировой клетчатки шеи (безболезненного, тестоватой консистенции) токсическая дифтерия ротоглотки подразделяется на степени:
I степень — распространение отёка до середины шеи;
II степень — распространение отёка до ключицы;
III степень — распространение отёка ниже ключицы.
Гипертоксическая дифтерия ротоглотки. Температура тела 40°С и выше, многократная рвота, нарушение сознания, судороги. С первых часов могут возникать тяжёлые гемодинамические расстройства, хотя налёты ещё отсутствуют либо только начинают появляться. Отёк подкожно-жировой клетчатки шеи, выраженная реакция региональных лимфатических узлов развиваются в течение первых суток.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Специфическую этиотропную терапию антитоксической противодифтерийной сывороткой проводят исключительно в условиях стационара, поэтому ребёнка с подозрением на дифтерию нужно срочно госпитализировать в инфекционный стационар.
При осложнении инфекционно-токсическим шоком проводят мероприятия по алгоритму, изложенному в разделе «Менингококковая инфекция».
При прогрессировании истинного крупа с угрозой асфиксии необходима срочная назотрахеальная интубация, а при нисходящем крупе трахеостомия.
При тяжёлых дифтерийных полирадикулоневритах перевод на ИВЛ.
Транспортировку больного с признаками острого инфекционно-токсичеекого миокардита осуществляет специализированная кардиологическая бригада СМП.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Заболевание начинается с появления болей в животе, обычно на фоне полного благополучия. Дети старшего возраста способны указать локализацию боли в животе. Младшие дети при возникновении болей в животе становятся беспокойными, стараются отвести чужие руки от своего живота. Чаще боль сперва локализуется в области пупка, спустя несколько часов ощущается в правой подвздошной области. В основном боли носят постоянный схваткообразный характер, полностью не исчезают, усиливаются при движении. Ночные боли — отличительный признак острого аппендицита у детей. Наивысшую интенсивность боли отмечают в начале заболевания, затем она уменьшается. Боль вновь усиливается при перфорации червеобразного отростка.
Рвота в большинстве случаев однократная в начале заболевания, частая рвота с примесью жёлчи наблюдается в поздних стадиях, при наличии перитонита.
Температура тела в начале заболевания у старших детей может быть нормальной или отмечают субфебрильную лихорадку, у младших детей она нередко достигает 38-39°С.
Частота пульса вначале соответствует температуре тела; при нарастании деструктивных изменений прогрессирующая тахикардия не соответствует температуре тела.
Язык обычно обложен беловатым налётом, сухой. Сухой язык с серым налетом характерен для перитонита.
Функция кишечника у детей с аппендицитом, как правило, нормальная, возможен предшествующий запор.
На общее состояние ребенка заболевание влияет мало; состояние ухудшается с наступлением перфорации: резко обостряется боль, распространяясь на весь живот, глаза у ребёнка вваливаются, заостряются черты лица.
Напряжение мышц и болезненность при пальпации в правой подвздошной области служит достоверным признаком острого аппендицита у детей. Симптомы Щёткина—Блюмберга, Воскресенского и симптом кашлевого толчка положительны.
Острый аппендицит у детей первого года жизни наблюдают редко. Характерны острое начало, отказ от груди, ребёнок сучит ножками, у него отмечают диспепсический стул, многократную рвоту; температура тела повышается до 38-39°С. Во время естественного или медикаментозного сна определяют пассивное мышечное напряжение при поверхностной пальпации; при глубокой пальпации ребёнок пробуждается, отталкивает руку врача, становится беспокойным.
Возможны существенные вариации в клинической картине заболевания при тазовом, ретроцекальном, подпечёночном расположении червеобразного отростка.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Острый аппендицит следует дифференцировать от пневмонии, плеврита, копростаза, глистной инвазии, почечной колики, предменструальных болей у девочек, острых кишечных заболеваний.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
При малейшем подозрении на острый аппендицит у ребёнка необходима госпитализация в хирургическое отделение. Введение обезболивающих средств недопустимо!
ОСТРАЯ ИНВАГИНАЦИЯ КИШОК
Острая инвагинация кишок — внедрение какого-либо отдела кишки в просвет ниже или выше расположенного участка.
Инвагинации наиболее часто возникают в возрасте 4—5 мес, обычно при изменении пищевого режима ребёнка (введение прикорма, густой пищи и т.д.); у детей старшего возраста вследствие механических причин (полипы, дивертикулы, опухоли кишечника, стенозы и т.д.).
Инвагинация возникает внезапно у здорового ребёнка. Главный симптом — сильная схваткообразная боль в животе. Ребёнок сильно кричит, не спит, отталкивает грудь матери. Кожа бледная, лицо страдальческое. Он судорожно сучит ножками, вертится в постели, не находя себе места, покрывается холодным потом. Затем на несколько минут становится адинамичным, вялым, апатичным, отказывается от пищи. Боли носят приступообразный характер до 5-10 мин, часто сопровождаются рвотой. Общее состояние ребёнка прогрессивно ухудшается.
Важнейший признак инвагинации — выделение крови из заднего прохода (в виде «малинового желе») через 4-5 ч после первого приступа боли в животе.
Задержка стула и газов появляется спустя 6—10 ч, в первые часы заболевания каловые массы отходят из нижележащих отделов кишечника.
Важный признак инвагинации — пальпируемый инвагинат (в виде колбасовидного валика в брюшной полости по ходу толстой кишки, чаще в правом подреберье). Вздутие живота, напряжение мышц брюшной стенки, видимая перистальтика не относятся к характерным признакам инвагинации кишечника.
Чрезвычайно важна ранняя диагностика инвагинации, так как при поступлении ребёнка в стационар в первые 24 ч от начала заболевания есть возможность консервативного расправления инвагината без оперативного вмешательства.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Экстренная госпитализация в хирургический стационар, где, по возможности, проводят консервативную терапию, а при отсутствии эффекта оперативное лечение.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Острый панкреатит — острый воспалительный процесс ферментативной природы в поджелудочной железе, сопровождающийся нарастающей эндогенной интоксикацией.
Приступ острого панкреатита провоцируется нарушением питания. Характерны жалобы на постоянные некупируемые боли в эпигастральной области, иррадиирующие в левое подреберье, левое плечо, лопатку, иногда в левую поясничную область, опоясывающего характера. Интенсивность боли уменьшается в положении сидя, лёжа на животе или согнувшись на левом боку. Болевому синдрому сопутствуют диспепсические явления: чувство тяжести, распирания, метеоризм, отрыжка, изнуряющая тошнота.
Характерна частая многократная неукротимая, с присутствием жёлчи и не приносящая облегчения рвота. При тяжёлой форме рвотные массы имеют вид «кофейной гущи», что нередко служит причиной постановки ошибочного диагноза желудочного кровотечения. Иногда наблюдают субфебрильную лихорадку.
При осмотре кожа бледная, с мраморностью, субиктеричная, покрыта липким потом. Язык сухой. Замедленный вначале пульс учащается, опережая подъём температуры тела. АД в начале приступа может быть повышенным, но по мере нарастания токсемии снижается. Живот вздут, мягкий. Отмечают выраженную болезненность при пальпации в эпигастральной области, под мечевидным отростком, в левом и правом подреберье. Позже появляется болезненная резистентность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области. К типичным признакам относят болезненность и напряжение мышц в проекции поджелудочной железы, там же пальпируется поперечный болезненный тяж; при глубокой пальпации устойчивая болезненность по левому краю прямой мышцы живота выше пупка. Наблюдают нарастание болей после пальпации живота. Положительный симптом Щёткина—Блюмберга свидетельствует о развитии перитонита.
При некрозе поджелудочной железы боли в животе интенсивные, упорные, постоянные, с широкой зоной иррадиации. Рвота неукротимая. Шок, коллапс. Состояние больного тяжёлое, кожа с акроцианозом и пятнами жёлто-фиолетового оттенка, иногда присутствуют экхимозы или петехиальные высыпания на передней поверхности живота, в поясничной области, на ягодицах. Живот вздут, глубокая пальпация затруднена из-за болей, перистальтические шумы прослушиваются плохо. Характерны симптомы коллаптоидного состояния, шока.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Острый панкреатит следует дифференцировать от холецистита, аппендицита, желудочно-кишечного кровотечения, кишечной непроходимости, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Исключить приём пищи.
Холод на эпигастральную область.
В случае интенсивных болей перед транспортировкой ввести пациенту внутривенно или внутримышечно 2% раствор папаверина в дозе 0,1-0,2 мл/год или раствор дротаверина (но-шпа) в дозе 0,3—2 мл, в зависимости от возраста. При отсутствии эффекта внутривенно или подкожно вводят 0,1% раствор атропина в дозе 0,05 мл/год жизни.
Антигистаминные препараты 2,5% раствор прометазина (пипольфен) или 2% раствор хлоропирамина (супрастин) внутривенно или внутримышечно в дозе 0,1-0,15 мл/год жизни, но не более 1 мл.
При неукротимой рвоте раствор метоклопрамида (церукал) внутримышечно в дозе 0,1 мл/год жизни, но не более 1 мл.
При необходимости ввести зонд в желудок для удаления желудочного содержимого.
Экстренная госпитализация в хирургический стационар.
ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Основной признак скрытого кровотечения — «беспричинная» анемия. Для массивного кровотечения характерны снижение АД, учащение пульса и уменьшение минутного объёма, генерализованный спазм сосудов.
При кровотечениях в просвет желудочно-кишечного тракта выделяют два периода.
Латентный период проявляется общими признаками кровопотери: обмороком, шумом в ушах, головокружением, слабостью, холодным потом, учащением пульса, снижением АД.
Явный период начинается со рвоты кровью или появления мелены.
СТЕПЕНЬ КРОВОПОТЕРИ
Для кровотечения из желудочной язвы характерна кровавая рвота, а из дуоденальной язвы мелена. Последняя свидетельствует о кровопотере объёмом не менее 80 мл.
Общая реакция организма на кровопотерю 350—400 мл у детей старшего возраста незначительна или отсутствует. Наблюдают лишь лёгкую тошноту, озноб, сухость во рту и общую слабость. Пульс и АД обычно не изменяются.
При более существенной кровопотере до 1 л присоединяются осиплость голоса, жажда, адинамия, олигурия, резкая общая слабость, побледнение кожи, холодный липкий пот, выраженная тахикардия; снижается АД, развивается геморрагический шок. Характерно внезапное исчезновение болей в животе.
В направлении на госпитализацию обязательно указывают степень кровопотери.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Транспортировка на носилках; при коллапсе в положении Тренделенбурга (приподнять ножной конец носилок).
Соблюдение основной триады: холод, голод и покой.
Пузырь со льдом или холодной водой на живот, целесообразно промывание желудка ледяной водой.
Перорально назначают небольшими глотками 300-400 ил 5% раствора аминокапроновой кислоты.
Внутривенное или внутримышечное введение 2 мл 12,5% раствора этамзилата (дицинон).
Внутривенное введение 10% раствора кальция хлорида в дозе 1 мл/год жизни.
Инфузии плазмозамещающих препаратов: вначале внутривенно струйно, затем при АД выше 80 мм рт.ст. капельно.
Кислород через маску или трансназальные зонды.
Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
ПРИМЕЧАНИЕ
Противопоказаны симпатомиметические и кардиотонические средства, которые усиливают кровотечение.
ОЖОГОВАЯ ТРАВМА
Ожог — разновидность травмы, полученной в результате местного воздействия на покровные ткани организма высокой температуры, химического вещества или ионизирующего излучения. Ожоговая болезнь характеризуется стадийностью течения, местными и общими клиническими проявлениями.
ДИАГНОСТИКА
Определение площади и глубины ожога.
Площадь ожога определяют по правилу «девяток» или «ладони» (у детей до 5 лет лучше использовать правило «ладони»).
Правило «девяток»: площадь головы, шеи составляет 9%, верхней конечности 9%, нижней конечности 18%, задней поверхности туловища 18%, передней поверхности туловища 18%, промежности 1%.
Правило «ладони»: площадь ладони пострадавшего составляет 1% поверхности тела.
Глубину поражения определяют по следующим признакам.
I степень - покраснение и отёк кожи.
II степень - отслойка эпидермиса с образованием пузырей. Дно пузырей ярко-розовое, очень болезненное.
IIIA степень — повреждение кожи до сосочкового слоя. Формируется тонкий светло-коричневый или белёсый струп. Возможно образование пузырей с бледно-розовым дном. Отмечают снижение болевой чувствительности.
IIIБ степень — гибель всей толщи кожи (нередко вместе с подлежащей клетчаткой). Ожоги представлены плотными струпами, через которые просвечивает рисунок тромбированных вен. Болевая чувствительность отсутствует.
IV степень — гибель кожи и тканей, расположенных глубже собственной фасции. Рана чёрного или серо-жёлтого цвета, сухая, болевая чувствительность отсутствует.
Выявление термоингаляционного поражения.
Ожог дыхательных путей следует заподозрить при наличии ожога лица, шеи, верхней половины грудной клетки, выделении чёрной мокроты. Наиболее тяжёлое поражение наступает при вдыхании раскалённого пара; ранние признаки ожога дыхательных путей — осиплость голоса, «лающий» кашель.
Выявление отравления угарным газом.
Отравление угарным газом можно предполагать при получении пострадавшим ожога в закрытом помещении, при наличии головной боли и нарушениях сознания различной степени. В сопроводительном документе обязательно указывают обстоятельства травмы и симптомы отравления угарным газом.
Выявление ожогового шока. У детей старше 1 года ожоговый шок развивается в случае поражения 10% поверхности тела и более, у детей первых месяцев жизни при поражении более 5-7%.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Прекратить действие поражающего фактора.
Снять одежду, удалить фрагменты тлеющей одежды.
В случае, если площадь поражённой поверхности кожи не превышает 20%, охладить поражённую область проточной водой в течение 5-10 мин, при химических ожогах в течение 20 мин.
Закрыть ожоговую поверхносткстерильной или чистой пелёнкой (простынёй).
Наличие ожога дыхательных путей — показание к интубации трахеи.
При подозрении на отравление угарным газом необходима ингаляция 100% кислорода через маску, при коме ИВЛ 100% кислородом в течение 1,5 ч.
При декомпенсированном шоке предпочтительна инфузионная терапия солевыми растворами, исключая глюкозу. Следует подобрать темп введения жидкости таким образом, чтобы систолическое АД было 90 мм рт.ст., почасовой диурез не менее 1 мл/кг/ч.
Обезболивание проводят любым доступным анальгетическим средством, например, метамизол натрий (анальгин) 10 мг/кг, трамадол 2 мг/кг, морфин 0,2 мг/кг внутривенно или внутримышечно либо кетамин 4 мг/кг внутримышечно или 2 мг/кг внутривенно.
Показания к экстренной госпитализации
Площадь ожогов I степени более 10% поверхности тела.
Площадь ожогов II степени у детей первых 3 лет жизни более 3%, старше 3 лет более 5% поверхности тела.
Электроожоги, химические и радиационные ожоги, ожоги дыхательных путей, глубокие ожоги лица, кистей и стоп, крупных суставов, промежности.
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ
Различают следующие отравления:
парентеральные (подкожный, внутримышечный, внутривенный путь попадания яда в организм): высокая скорость развития клинических признаков (минуты), часто имеют ятрогенную этиологию;
ингаляционные: высокая скорость развития клинических признаков (от минут до часов), часто представляют опасность для оказывающих помощь; частой пострадавших бывает несколько;
энтеральные: средняя скорость развития клинических признаков (от часов до суток), может быть несколько пострадавших;
через кожу и слизистые оболочки: медленная скорость развития клинических признаков (от часов до нескольких суток), часто носят кумулятивный характер.
ОСОБЕННОСТИ ОТРАВЛЕНИЙ У ДЕТЕЙ
Наиболее частая причина — неосторожность.
Часто невозможно установить, что и в каком количестве съел ребёнок.
Вкусовые параметры веществ не являются значимыми для ребёнка.
Видя реакцию взрослых, дети скрывают сведения об отравляющем веществе.
ДИАГНОСТИКА
Необходимые данные анамнеза:
название отравляющего вещества, его количество;
путь попадания в организм;
время, прошедшее от момента попадания вещества в организм до осмотра;
время, прошедшее с момента контакта вещества с организмом до возникновения первых признаков отравления;
характер и скорость изменения клинических признаков отравления;
оказанная помощь до прибытия врача;
в случае энтерального отравления время последнего приёма пищи и её характер.
Степени тяжести отравления:
лёгкая (без нарушения жизненно важных функций);
средняя (с нарушением жизненно важных функций, но без развития угрожающих жизни состояний);
тяжёлая (с развитием угрожающих жизни состояний).
Клинические проявления отравления со стороны различных систем организма:
ЦНС: изменения поведения, все степени угнетения сознания, психомоторное возбуждение, галлюцинации, делирий, судороги, изменения рефлексов (зрачкового, кашлевого, глотательного, роговичного);
сердечно-сосудистая система: тахикардия, брадикардия, аритмии, острая сосудистая недостаточность, острая сердечная недостаточность (лево- и/или правожелудочковая), артериальная гипо- или гипертензия;
дыхательная система: тахи-, брадипноэ, патологические типы дыхания, отёк лёгких;
кожа и слизистые оболочки: изменения окраски и влажности;
мышечная система: изменения тонуса;
желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, изменения перистальтики;
печень, почки: печёночная, почечная недостаточность.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Контроль по системе ABCD, поддержание (при необходимости восстановление) жизненно важных функций.
Удаление невсосавшегося яда:
с кожи и слизистых оболочек путём смывания проточной водой;
при попадании яда на конъюнктиву (роговицу) для смывания яда желательно использовать изотонический раствор;
при энтеральном отравлении делают промывание желудка (до приезда бригады скорой помощи можно
посоветовать вызвать рвоту путём надавливания на корень языка, рвоту нельзя вызывать у пациентов в сопоре и коме, при отравлении раздражающими жидкостями, продуктами нефти!);
зондовое промывание желудка — обязательная процедура при подозрении на энтеральное отравление;
проводят в течение 24 ч с момента отравления (см.ниже);
при ингаляционном отравлении летучими веществами как можно скорее вынести пострадавшего из зоны поражения.
Техника зондового промывания желудка
Предпочтительное положение пациента при зондовом промывании сидя; при нарушении сознания лёжа, голова повернута набок.
Глубину введения зонда определяют по расстоянию от резцов до мечевидного отростка или по выходу из зонда содержимого желудка.
В качестве промывающей жидкости используют воду комнатной температуры, у детей до 1 года 0,9% раствор натрия хлорида.
Количество жидкости 1 л/год жизни (до чистых вод), не более 10 л. Детям до 1 года 100 мл/кг, не более 1 л. После промывания желудка по зонду вводят энтеросорбент, например, лигнин гидролизный (полифепан) 1 чайная ложка/год жизни.
В случае развития глубокой комы (угнетение кашлевого рефлекса) и других угрожающих жизни состояний перед зондовым промыванием желудка выполняют интубацию трахеи.
При подозрении на отравление препаратами холиномиметического действия, а также при брадикардии до промывания желудка вводят атропин 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни ребёнка, детям до года 0,1 мл.
Оксигенотерапия увлажнённым кислородом - 30—60%, при развитии признаков сердечно-сосудистой или дыха¬тельной недостаточности 100% кислород. Нельзя пользоваться телефоном, электрическим звонком, освещением, зажигать спички в помещении, где ощущается запах газа: это может вызвать пожар или взрыв.
Антидотную терапию проводят только при явно установленном характере отравляющего вещества и соответствующей клинической картине.
При отравлении фосфорорганическими соединениями 0,1% раствор атропина внутривенно или внутримышечно до достижения расширения зрачков пациента.
При отравлении железосодержащими препаратами дефероксамин (десферал) 15 мг/кг внутривенно или внутримышечно.
При отравлении клонидином метоклопрамид (церукал) 0,05 мл/кг внутривенно или внутримышечно, но не более 2 мл.
При отравлении препаратами холинолитического действия аминостигмин 0,01 мг/кг внутривенно или внутримышечно.
При отравлении галоперидолсодержащими препаратами тригексифенидил (циклодол) 0,1 мг/год жизни перорально.
Госпитализация показана всем детям с подозрением на острое отравление.
ПРИМЕЧАНИЕ
При оказании помощи более чем одному человеку нельзя оставлять пострадавшего (пострадавших), находящегося без сознания, в положении, при котором может произойти нарушение проходимости дыхательных путей. Если нет возможности поддерживать проходимость дыхательных путей с помощью специальных методов (воздуховоды, интубация и др.), то пострадавшего (пострадавших) укладывают в устойчивое положение на боку.