ГЛАВА 1
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЯХ
В представленных ниже рекомендациях по СМП при внезапной сердечной смерти лечебные мероприятия приведены с учётом международных стандартов по СЛР International Guidelines 2000 Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care и изменений, внесённых в стандарты СЛР Американской кардиологической ассоциации ACLS, 2005.
ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ
ДИАГНОСТИКА
Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, несколько позже прекращение дыхания.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В процессе проведения СЛР на электрокардиограмме ЭКГ: фибрилляция желудочков (более чем в 80% случаев), асистолия или электромеханическая диссоциация. При невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются по проявлениям начала клинической смерти и реакции на СЛР.
Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях и потеря сознания, однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушения и остановка дыхания. Реакция на своевременную СЛР положительная, на прекращение СЛР быстрая отрицательная.
Синдром Морганьи-Адамса-Стокса MAC, симптоматика развивается относительно постепенно: помрачение сознания, двигательное возбуждение, стон, тонико-клонические судороги, непроизвольное мочеиспускание (дефекация), нарушения дыхания. При проведении закрытого массажа сердца быстрый положительный эффект, сохраняющийся некоторое время после прекращения СЛР.
Электромеханическая диссоциация. Электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии лёгочной артерии ТЭЛА возникает внезапно (часто в момент физического напряжения или натуживания) и проявляется отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, а у части больных прекращением дыхания, резким цианозом кожи верхней половины тела, набуханием шейных вен. При своевременном начале СЛР определяются признаки её эффективности.
Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда, тампонаде сердца развивается внезапно (часто на фоне тяжёлой ангинозной боли), проявляется внезапной потерей сознания и исчезновением пульса на сонных артериях, протекает без судорожного синдрома. Признаки эффективности СЛР полностью отсутствуют, на спине быстро появляются гипостатические пятна.
Электромеханическая диссоциация вследствие других причин (гиповолемии, гипоксии, напряжённого пневмоторакса, передозировки лекарственных средств, нарастающей тампонады сердца) никогда не возникает абсолютно внезапно, но всегда развивается на фоне прогрессирования соответствующей симптоматики.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Немедленно начать СЛР. Не следует прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30с.
Закрытый массаж сердца проводить с частотой 100 в минуту с соотношением продолжительности компрессии и декомпрессии 1:1; более эффективно применение кардиопампа. Основной метод искусственной вентиляции лёгких ИВЛ – масочный. Соотношение компрессий и дыхания у взрослых 30:2.
Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть вперёд нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям санировать дыхательные пути).
Использовать 100% кислород.
Катетеризировать центральную или крупную периферическую вену.
Эпинефрин (адреналин) по 1мг каждые 3-5мин проведения СЛР.
При фибрилляции желудочков, как можно раньше, провести дефибрилляцию 200Дж.
Нет эффекта - дефибрилляция 300Дж.
Нет эффекта - дефибрилляция 360Дж.
Далее действуют по схеме: нет эффекта - введение антиаритмического препарата - массаж сердца и ИВЛ 30-60с - дефибрилляция 360Дж.
Лидокаин 1,5мг/кг - дефибрилляция 360Дж.
Нет эффекта - через 3 мин повторно лидокаин 1,5мг/кг - дефибрилляция 360Дж.
Нет эффекта - амиодарон (кордарон) 300мг - дефибрилляция 360Дж.
Нет эффекта - через 5мин повторно амиодарон 150мг - дефибрилляция 360Дж.
При исходной гипомагниемии или двунаправленно желудочковой тахикардии магния сульфат 1-2г - дефибрилляция 360Дж.
При фибрилляции желудочков, рефрактерной к предшествующей терапии, прокаинамид (новокаинамид) 1г - дефибрилляция 360Дж.
В паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.
При асистолии, если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (не исключена атоническая стадия фибрилляции желудочков), действовать, как при фибрилляции желудочков.
При асистолии атропин по 1мг каждые 3-5мин до эффекта или до достижения общей дозы 3мг (0,04мг/кг).
Как можно раньше начать электрокардиостимуляцию ЭС.
При невозможности проведения или неэффективности ЭС - аминофиллин (эуфиллин) 240мг внутривенно.
При электромеханической диссоциации устранить причину электромеханической диссоциации (при гиповолемии инфузионная терапия, при гипоксии гипервентиляция, при ацидозе гипервентиляция и введение натрия гидрокарбоната, при напряжённом пневмотораксе торакоцентез, при тампонаде сердца перикардиоцентез, при массивной ТЭЛА см. раздел «Тромбоэмболия лёгочной артерии»).
Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
Госпитализировать после возможной стабилизации состояния непосредственно в отделение реанимации, обеспечив проведение реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объёме.
СЛР можно прекратить, если при использовании всех доступных методов нет признаков её эффективности в течение 30мин.
ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
После дефибрилляции асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи.
При ИВЛ переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого.
При интубации трахеи ларинго- и бронхоспазм, регургитация, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода.
При закрытом массаже сердца перелом грудины, рёбер, повреждение лёгких, напряжённый пневмоторакс.
При пункции подключичной вены кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряжённый пневмоторакс.
Дыхательный и метаболический ацидоз.
Гипоксическая кома.
ПРИМЕЧАНИЕ
При фибрилляции желудочков и возможности немедленной (в течение 30с) дефибрилляции провести дефибрилляцию 200Дж, далее действовать по пунктам 6 и 7.
При применении дефибрилляторов с двухфазной формой импульса используют разряды с энергией от 120 до 200Дж.
Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара целесообразно лишь в самом начале клинической смерти, при невозможности своевременного нанесения электрического разряда.
Все лекарственные средства во время СЛР вводят внутривенно быстро. При катетеризации периферической вены следует выбирать сосуды возможно большего диаметра, препараты смешивают с 20мл 0,9% раствора натрия хлорида.
При отсутствии венозного доступа эпинефрин, атропин, лидокаин вводят в трахею (увеличив рекомендуемую дозу в 2 раза), разведя в 10мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Интубацию трахеи (не более чем за 30с) может выполнять только высококвалифицированный персонал при длительной СЛР или транспортировке.
Основной метод коррекции ацидоза - гипервентиляция.