ТАХИАРИТМИИ
ДИАГНОСТИКА
Выраженная тахикардия, тахиаритмия.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят по ЭКГ. Следует различать непароксизмальные и пароксизмальные тахикардии; тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса QRS (наджелудочковые тахикардии, фибрилляция и трепетание предсердий) и тахикардии с широким комплексом QRS (наджелудочковые тахикардии, фибрилляция, трепетание предсердий при преходящей или постоянной блокаде ножки пучка Хиса (Гиса); желудочковые тахикардии; фибрилляция предсердий при синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта; антидромные наджелудочковые тахикардии).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Экстренное восстановление синусового ритма показано только при тахиаритмиях, осложнённых острым нарушением кровообращения или при прямой угрозе его возникновения, или при повторных пароксизмах с известным способом подавления. В остальных случаях необходимо обеспечить госпитализацию и плановое лечение.
При прекращении кровообращения СЛР.
Шок, отёк лёгких или синдром MAC, вызванные тахиаритмией - абсолютные показания к электроимпульсной терапии ЭИТ.
Перед ЭИТ оксигенотерапия.
Ввести фентанил 0,05мг или метамизол натрий (анальгин) 1г внутривенно, диазепам 5мг внутривенно и по 2мг каждые 1-2мин до засыпания.
Контролировать сердечный ритм.
Синхронизировать электрический разряд с зубцом R на ЭКГ (при относительно стабильном состоянии больного).
Провести ЭИТ (при трепетании предсердий или реципрокной наджелудочковой тахикардии начиная при монофазной форме импульса с 50Дж, при других тахиаритмиях с 200Дж).
При отсутствии эффекта - повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда.
При отсутствии эффекта - повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.
При отсутствии эффекта - ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии, и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.
При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика) или при повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавления проводят неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях - и как альтернатива медикаментозному лечению) показана ЭИТ.
При пароксизме реципрокной наджелудочковой тахикардии -
массаж каротидного синуса (или другие вагусные приёмы),
нет эффекта - трифосаденин АТФ 10мг внутривенно быстро,
нет эффекта - через 2мин трифосаденин 20мг внутривенно быстро,
нет эффекта - через 2мин верапамил (изоптин) 2,5-5мг внутривенно,
нет эффекта - через 15мин верапамил 5-10мг внутривенно,
может оказаться эффективным сочетание введения трифосаденина или верапамила с вагусными приёмами,
нет эффекта - пациентам без сердечной недостаточности через 20мин прокаинамид (новокаинамид) 1г (до 17мг/кг) внутривенно со скоростью 50-100мг/мин, при тенденции к артериальной гипотензии прокаинамид в одном шприце с фенилэфрином (мезатон) 1% 0,25-0,5мл или норэпинефрином (норадреналин) 0,2% 0,1-0,2мл,
или пациентам с сердечной недостаточностью через 20мин амиодарон (кордарон) 150мг внутривенно медленно, при отсутствии эффекта через 5мин повторить амиодарон 150мг.
При пароксизме фибрилляции предсердий -
для восстановления синусового ритма прокаинамид
или амиодарон,
или пропафенон 70-100мг (1мг/кг) внутривенно за 5мин (возможно пропафенон 450-600мг перорально),
для снижения частоты сокращения желудочков верапамил 5мг внутривенно в течение 5мин (через 5мин можно повторно верапамил до эффекта или суммарной дозы 20мг),
или пропранолол (индерал, обзидан, анаприлин) 20-40мг или метопролола (эгилок) 25-50мг перорально,
или дигоксин 0,25-0,5мг или строфантин 0,25-0,5мг с 10мл калия и магния аспарагината (панангин) внутривенно.
При пароксизме трепетания предсердий -
ЭИТ,
при невозможности ЭИТ - снижение частоты желудочковых сокращений.
При пароксизме фибрилляции предсердий на фоне синдрома Вольффа-Паркинсона-Уайта -
внутривенно медленно прокаинамид
или амиодарон,
или ЭИТ (сердечные гликозиды, адреноблокаторы, трифосаденин, верапамил и дилтиазем противопоказаны!).
При тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS - амиодарон.
При пароксизме желудочковой тахикардии -
лидокаин 120мг (1,5мг/кг) внутривенно медленно, при отсутствии эффекта повторяют введение лидокаина 1,5мг/кг до общей дозы 3мг/кг,
или амиодарон,
нет эффекта – ЭИТ,
нет эффекта – прокаинамид,
нет эффекта - ЭИТ.
При двунаправленной веретенообразной или полиморфной желудочковой тахикардии на фоне удлинённого интервала QT -
- магния сульфат 1-2г внутривенно медленно (при необходимости повторить через 10мин).
При остром нарушении сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация.
Необходимо контролировать сердечный ритм и проводимость.
ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия).
Синдром MAC.
Острая сердечная недостаточность (отёк лёгких, шок).
Артериальная гипотензия.
У пациентов с фибрилляцией предсердий (не получающих антикоагулянтов) высока опасность возникновения тромбоэмболии.
Нарушение дыхания при введении наркотических анальгетиков или диазепама, ожоги кожи при проведении ЭИТ.
ПРИМЕЧАНИЕ
Неотложное лечение аритмий проводят только по указанным показаниям. По возможности следует воздействовать на причину и поддерживающие аритмию факторы. При тяжёлом состоянии больного (шок, отёк лёгких, синдром MAC, вызванные тахиаритмией) показана экстренная ЭИТ. При применении дефибрилляторов с бифазной формой импульса следует использовать разряды с энергией от 120 до 200Дж.
При частоте сокращений желудочков меньше 150 в минуту, при очаговых наджелудочковых тахикардиях и предсердной многофокусной тахикардии экстренная ЭИТ не показана.
При проведении ЭИТ необходимо использовать хорошо смоченные прокладки или гель, в момент нанесения разряда с силой прижимать электроды к грудной стенке, наносить разряд в момент выдоха, соблюдать правила техники безопасности.
При проведении синхронизированной ЭИТ необходимо заново устанавливать режим синхронизации перед каждым разрядом.
При наличии неустранимых факторов, снижающих эффективность ЭИТ, следует использовать разряды с большей энергией. К факторам, снижающим эффективность ЭИТ, относят крайне тяжёлое состояние больного, невозможность подготовки пациента к ЭИТ (коррекции гипоксии, нарушений электролитного баланса, кислотно-основного состояния), невозможность использования синхронизированного разряда, высокое сопротивление цепи пациента, низкие технические характеристики дефибриллятора. В этих случаях следует сразу использовать разряды максимальной энергии.
ВВЕДЕНИЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ БЕЗ ЭКГ-КОНТРОЛЯ НЕДОПУСТИМО.
У пациентов с фибрилляцией предсердий продолжительностью более 48ч существует опасность возникновения тромбоэмболии. При необходимости проведения экстренной ЭИТ по абсолютным жизненным показаниям предварительно вводят внутривенно 5000-10000ЕД гепарина натрия.
При лечении аритмий у пациентов с сердечной недостаточностью препарат выбора - амиодарон.
При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстановлению сердечного ритма целесообразно снизить частоту сокращения желудочков.
Нельзя одновременно или последовательно использовать верапамил (дилтиазем) и бета-адреноблокаторы.
При применении нескольких антиаритмических препаратов возрастает вероятность возникновения проаритмогенного эффекта.
При тахикардии на фоне синдрома слабости синусного узла для снижения частоты сокращений желудочков дигоксин 0,25мг или строфантин внутривенно медленно.
При наличии показаний перед введением антиаритмических средств следует назначить препараты калия и магния.
Ускоренный (60-100 в минуту) идиовентрикулярный или атриовентрикулярный ритм обычно является замещающим, поэтому применение антиаритмических средств в этих случаях не показано.
Оказание неотложной помощи при повторных пароксизмах тахиаритмии следует проводить с учётом опыта лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение привычных для него антиаритмических средств.
В случаях, когда привычный пароксизм аритмии сохраняется, но состояние больного стабильное, экстренная госпитализация может быть отсрочена при обеспечении активного наблюдения.