НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ И ИНФАРКТ МИОКАРДА
ДИАГНОСТИКА
При нестабильной стенокардии - появление впервые частых или тяжёлых ангинозных приступов (или их эквивалентов), ухудшение течения имевшейся ранее стенокардии, возобновление или появление стенокардии в первые 14дней развития инфаркта миокарда. Особенно опасно возникновение впервые ангинозной боли в покое.
При инфаркте миокарда - ангинозный статус, реже наблюдают другие варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отёк лёгких), аритмический (обморок, синдром MAC), цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика), абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота), малосимптомный (слабость, неопределённые ощущения в грудной клетке).
В анамнезе факторы риска или клинические признаки ИБС, появление впервые или изменение привычной ангинозной боли.
Изменения на ЭКГ, даже на высоте боли, могут быть неопределёнными, запаздывать или отсутствовать!
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В большинстве случаев проводят с другими кардиалгиями, внекардиальными болями, реже с ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом, холециститом и др.), расслаивающей аневризмой аорты.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Всем больным с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда -
ацетилсалициловая кислота 0,25г (разжевать),
пропранолол (индерал, обзидан, анаприлин) 20-40мг или метопролол (эгилок) 25-50мг перорально (см. примечание).
При ангинозной боли -
нитроглицерин таблетки или, предпочтительнее, аэрозоль под язык повторно,
в зависимости от выраженности боли и состояния пациента морфин 10мг или фентанил 0,05-0,1мг, или тримеперидин (промедол) 10-20мг с 2,5-5мг дроперидола, либо метамизол натрий (анальгин) 1г с 5мг диазепама внутривенно дробно,
оксигенотерапия.
При сохраняющейся или рецидивирующей ангинозной боли или острой застойной сердечной недостаточности -
нитроглицерин 10мг в 100мл 0,9% натрия хлорида внутривенно, увеличивая скорость введения с 25мкг/мин до получения эффекта под контролем артериального давления.
Для восстановления коронарного кровотока -
при нестабильной стенокардии или инфаркте миокарда гепарин натрий 5000ЕД внутривенно,
при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST в двух и более отведениях ЭКГ либо появлением острой блокады ножки пучка Гиса в первые 6ч, а при рецидивирующей боли до 12ч от начала заболевания, как можно раньше госпитализировать больного в стационар для проведения тромболитической терапии (см. примечание).
Стабилизация АД и ЧСС на привычных («рабочих») для пациента значениях.
Антиаритмические средства, препараты калия и магния только при наличии прямых показаний.
Мониторинг жизненно важных функций (кардиомониторинг, пульсоксиметрия).
ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Острые нарушения сердечного ритма или проводимости (вплоть до внезапной смерти).
Неполное устранение или рецидив ангинозной боли.
Артериальная гипотензия (в том числе лекарственная).
Острая сердечная недостаточность.
Нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков.
ПРИМЕЧАНИЕ
Для оказания неотложной помощи (особенно в первые часы заболевания или при осложнениях) показана катетеризация периферической вены.
Следует обеспечить готовность к проведению СЛР.
Тромболитическую терапию на догоспитальном этапе проводят только врачи специализированных бригад СМП (стрептокиназа 1500000ME внутривенно капельно за 30мин).
Врачи специализированных бригад СМП, при условии обеспечения контроля за показателями гемодинамики и сердечным ритмом, могут начинать лечение с внутривенного введения бета-адреноблокаторов: пропранолола по 1мг повторно каждые 3-5 мин до достижения клинического эффекта или до достижения суммарной дозы 6-8мг или метопролол по 5мг каждые 5мин до достижения суммарной дозы 15мг.
При недостаточной аналгезии внутривенно вводят метамизол натрия (анальгин) 1г, а на фоне повышенного АД клонидин (клофелин) 0,1мг.
При сохранении или рецидивировании ангинозной боли или застойной сердечной недостаточности вводят нитроглицерин внутривенно капельно под контролем АД.
При нестабильной стенокардии или инфаркте миокарда на фоне предшествующего лечения ацетилсалициловой кислотой клопидогрел (плавикс) 300мг однократно перорально.