«СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ:
КРАТКОЕ РУКОВОДСТВО»
2007
ГЛАВА 1
ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ
ДИАГНОСТИКА
Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, несколько позже прекращение дыхания.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В процессе проведения СЛР по электрокардиограмме ЭКГ.
Следует различать
фибрилляцию желудочков (80% случаев),
асистолию,
электромеханическую диссоциацию.
При невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются по началу клинической смерти и реакции на СЛР.
Фибрилляция желудочков. Развивается внезапно. Симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания, однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушение и остановка дыхания. Реакция на своевременно начатую СЛР положительная, реакция на прекращение СЛР быстрая отрицательная.
Синдром Морганьи-Адамса-Стокса MAC. Симптомы развиваются относительно постепенно: помрачение сознания, двигательное возбуждение, стон, тонико-клонические судороги, непроизвольное мочеиспускание (дефекация), нарушения дыхания. При проведении закрытого массажа сердца быстрый положительный эффект, сохраняющийся некоторое время после прекращения СЛР.
Электромеханическая диссоциация. Электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии лёгочной артерии ТЭЛА. Возникает внезапно, часто после физического напряжения или натуживания. Проявляется отсутствием пульса на сонных артериях, потерей сознания, у части больных прекращением дыхания, резким цианозом кожи верхней половины тела, набуханием шейных вен. При своевременном начале СЛР определяются признаки её эффективности.
Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда, тампонаде сердца. Развивается внезапно (часто на фоне тяжёлой ангинозной боли). Проявляется исчезновением пульса на сонных артериях, потерей сознания, протекает без судорожного синдрома. Признаки эффективности СЛР отсутствуют, на спине быстро появляются гипостатические пятна.
Электромеханическая диссоциация вследствие других причин (гиповолемии, гипоксии, напряжённого пневмоторакса, передозировки лекарственных средств, нарастающей тампонады сердца) никогда не возникает внезапно, всегда на фоне прогрессирования соответствующей симптоматики.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
При прекращении кровообращения немедленно начинают СЛР:
закрытый массаж сердца частотой 100 в минуту с соотношением продолжительности компрессии и декомпрессии 1:1,
более эффективно применение кардиопампа,
основной метод искусственной вентиляции лёгких ИВЛ – масочный,
соотношение компрессий и дыхания у взрослых 30:2,
обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть вперёд нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям санировать дыхательные пути),
ингаляция 100% кислорода,
катетеризировать центральную или крупную периферическую вену,
в/в эпинефрин (адреналин) по 1мг каждые 3-5мин проведения СЛР.
Не следует прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30с.
При фибрилляции желудочков
как можно раньше дефибрилляция 200Дж,
нет эффекта, дефибрилляция 300Дж,
нет эффекта, дефибрилляция 360Дж,
нет эффекта, действуют по схеме: введение препарата, затем массаж сердца и ИВЛ, через 30-60с дефибрилляция 360Дж:
лидокаин в дозе 1,5мг/кг и дефибрилляция 360Дж,
нет эффекта, через 3мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360Дж,
нет эффекта, амиодарон (кордарон) в дозе 300мг и дефибрилляция 360Дж,
нет эффекта, через 5мин повторить инъекцию амиодарона в дозе 150мг и дефибрилляцию 360Дж,
при исходной гипомагниемии или двунаправленной желудочковой тахикардии магния сульфат в дозе 1-2г,
при фибрилляции желудочков, рефрактерной к предшествующей терапии, прокаинамид (новокаинамид) в дозе 1г и дефибрилляция 360Дж.
В паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.
При асистолии
если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (не исключена атоническая стадия фибрилляции желудочков), действовать, как при фибрилляции желудочков,
если асистолия подтверждена, атропин по 1мг каждые 3-5мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04мг/кг (3мг),
как можно раньше начать электрокардиостимуляцию ЭКС,
при невозможности проведения или неэффективности ЭКС, аминофиллин (эуфиллин) 240мг.
При электромеханической диссоциации
устранить причину электромеханической диссоциации (при гиповолемии инфузионная терапия, при гипоксии гипервентиляция, при ацидозе гипервентиляция и введение натрия гидрокарбоната, при напряжённом пневмотораксе торакоцентез, при тампонаде сердца перикардиоцентез, при массивной ТЭЛА см. раздел «Тромбоэмболия лёгочной артерии»).
Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
Госпитализировать после возможной стабилизации состояния непосредственно в отделение реанимации, обеспечив проведение реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объёме.
СЛР можно прекратить, если при использовании всех доступных методов нет признаков её эффективности в течение 30мин.
ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
После дефибрилляции: асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи.
При ИВЛ: переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого.
При интубации трахеи: ларинго- и бронхоспазм, регургитация, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода.
При закрытом массаже сердца: перелом грудины, рёбер, повреждение лёгких, напряжённый пневмоторакс.
При пункции подключичной вены: кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряжённый пневмоторакс.
Дыхательный и метаболический ацидоз.
Гипоксическая кома.
ПРИМЕЧАНИЕ
При фибрилляции желудочков и возможности немедленной (в течение 30с) дефибрилляции провести дефибрилляцию 200Дж, затем начать ЗМС и ИВЛ.
При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной (в течение 30с) дефибрилляции провести прекардиальный удар, затем начать ЗМС и ИВЛ. Прекардиальный удар целесообразен лишь в самом начале клинической смерти.
При фибрилляции желудочков при применении дефибрилляторов с двухфазной формой импульса используют разряды с энергией от 120 до 200Дж.
Все лекарственные средства во время СЛР вводят внутривенно быстро.
При катетеризации периферической вены следует выбирать сосуды возможно большего диаметра, препараты разводить 20мл 0,9% раствора натрия хлорида.
При отсутствии венозного доступа эпинефрин, атропин, лидокаин вводят в трахею, увеличив дозу в 2раза, разведя 10мл 0,9% раствора натрия хлорида.
При длительной СЛР или при транспортировке больного интубируют трахею. Интубацию выполняют быстро в течение 30с, что может сделать только квалифицированный персонал.
Основной метод коррекции ацидоза - гипервентиляция.
ТАХИАРИТМИИ
ДИАГНОСТИКА
Выраженная тахикардия, тахиаритмия.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят по ЭКГ.
Следует различать
непароксизмальные тахикардии,
пароксизмальные тахикардии,
тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса QRS (наджелудочковые тахикардии, фибрилляция и трепетание предсердий),
тахикардии с широким комплексом QRS (наджелудочковые тахикардии, фибрилляция, трепетание предсердий при преходящей или постоянной блокаде ножки пучка Хиса (Гиса), желудочковые тахикардии, фибрилляция предсердий при синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта; антидромные наджелудочковые тахикардии).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
При прекращении кровообращения начинают СЛР.
Шок, ангинозная боль, отек легких, потеря сознания - признаки острого нарушения кровообращения.
Экстренное восстановление синусового ритма показано
при тахиаритмии, осложнённой острым нарушением кровообращения,
при тахиаритмии при прямой угрозе возникновения острого нарушения кровообращения,
при повторных пароксизмах тахиаритмии с известным способом подавления.
В остальных случаях необходимо обеспечить интенсивное наблюдение (т.е. экстренную госпитализацию) и плановое лечение.
Шок, отёк лёгких, потеря сознания, вызванные тахиаритмией - абсолютные жизненные показания к электроимпульсной терапии ЭИТ.
ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ЭИТ
Перед ЭИТ провести ингаляцию кислорода, ввести в/в фентанил 0,05мг либо метамизол натрий (анальгин) 1г,
Для введения в медикаментозный сон в/в диазепам 5мг, затем по 2мг каждые 1-2мин до засыпания,
Синхронизировать электрический разряд с зубцом R на ЭКГ (при относительно стабильном состоянии больного),
Выбрать разряд - при трепетании предсердий или реципрокной наджелудочковой тахикардии начинать 50Дж, при других тахиаритмиях с 200Дж,
ПРОВЕРИТЬ сердечный ритм и нанести разряд,
При отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда,
При отсутствии эффекта повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии,
При отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии, и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.
При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика) либо при повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавления проводят неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях и как альтернатива медикаментозному лечению) показана ЭИТ.
ПАРОКСИЗМ РЕЦИПРОКНОЙ НАДЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ
При пароксизме реципрокной наджелудочковой тахикардии
массаж каротидного синуса (или другие вагусные приёмы),
нет эффекта, трифосаденин АТФ 10мг внутривенно быстро,
нет эффекта, через 2мин трифосаденин 20мг внутривенно быстро,
нет эффекта через 2мин верапамил (изоптин) 2,5-5мг внутривенно,
нет эффекта, через 15мин верапамил 5-10мг внутривенно,
может оказаться эффективным сочетание введения трифосаденина или верапамила с вагусными приёмами,
нет эффекта, пациентам без сердечной недостаточности через 20мин прокаинамид (новокаинамид) 1г (до 17мг/кг) внутривенно со скоростью 50-100мг/мин, при тенденции к артериальной гипотензии в одном шприце с прокаинамидом ввести фенилэфрин (мезатон) 1% 0,25-0,5мл или норэпинефрин (норадреналин) 0,2% 0,1-0,2мл,
либо пациентам с сердечной недостаточностью через 20мин амиодарон (кордарон) 150мг внутривенно медленно, при отсутствии эффекта через 5мин повторяют амиодарон 150мг.
ПАРОКСИЗМ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
При пароксизме фибрилляции предсердий
для восстановления синусового ритма прокаинамид,
либо амиодарон,
либо пропафенон 70-100мг (1мг/кг) внутривенно за 5мин (возможно назначение 450-600мг пропафенона перорально),
для снижения частоты сокращения желудочков верапамил 5мг внутривенно в течение 5мин, через 5мин верапамил можно вводить повторно до достижения эффекта или суммарной дозы 20мг),
либо 20-40мг пропранолола (индерал, обзидан, анаприлин) или 25-50мг метопролола (эгилок) перорально,
либо дигоксин или строфантин 0,25-0,5мг с 10мл калия и магния аспарагината (панангин) внутривенно.
При пароксизме фибрилляции предсердий на фоне синдрома Вольффа-Паркинсона-Уайта
прокаинамид или амиодарон внутривенно медленно,
либо ЭИТ (сердечные гликозиды, адреноблокаторы, трифосаденин, верапамил и дилтиазем противопоказаны!).
ПАРОКСИЗМ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
При пароксизме трепетания предсердий
ЭИТ,
при невозможности ЭИТ снижение частоты желудочковых сокращений.
ТАХИКАРДИЯ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА
При тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS
амиодарон внутривенно медленно.
ПАРОКСИЗМ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ
При пароксизме желудочковой тахикардии
лидокаин 120мг (1,5мг/кг) в/в медленно,
при отсутствии эффекта повторяют лидокаин в той же дозе (до общей дозы 3мг/кг),
либо амиодарон,
нет эффекта, ЭИТ,
нет эффекта, прокаинамид,
нет эффекта, ЭИТ.
При двунаправленной веретенообразной или полиморфной желудочковой тахикардии на фоне удлинённого интервала Q-T
в/в магния сульфат 1-2г медленное (при необходимости повторить через 10мин).
При остром нарушении сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация.
Необходимо контролировать сердечный ритм и проводимость.
ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия).
Синдром MAC.
Острая сердечная недостаточность (отёк лёгких, шок).
Артериальная гипотензия.
У пациентов с фибрилляцией
предсердий (не получающих антикоагулянтов) высока опасность возникновения
тромбоэмболии.
Нарушение дыхания при введении
наркотических анальгетиков или диазепама, ожоги кожи при проведении ЭИТ.
ПРИМЕЧАНИЕ
Неотложное лечение аритмий проводят только по показаниям.
По возможности следует воздействовать на причину и поддерживающие аритмию факторы.
При тяжёлом состоянии больного (шок, отёк лёгких, потеря сознания, вызванные тахиаритмией) показана экстренная ЭИТ.
При применении дефибрилляторов с бифазной формой импульса следует использовать разряды с энергией от 120 до 200Дж.
При частоте сокращений желудочков меньше 150 в минуту, при очаговых наджелудочковых тахикардиях и предсердной многофокусной тахикардии экстренная ЭИТ не показана.
При проведении ЭИТ необходимо использовать хорошо смоченные прокладки или гель, в момент нанесения разряда с силой прижимать электроды к грудной стенке, наносить разряд в момент выдоха, соблюдать правила техники безопасности.
При проведении синхронизированной ЭИТ необходимо заново устанавливать режим синхронизации перед каждым разрядом.
При наличии неустранимых факторов, снижающих эффективность ЭИТ, следует использовать разряды с большей энергией. К факторам, снижающим эффективность ЭИТ, относят крайне тяжёлое состояние больного, невозможность подготовки пациента к ЭИТ (коррекции гипоксии, нарушений электролитного баланса, кислотно-основного состояния), невозможность использования синхронизированного разряда, высокое сопротивление цепи пациента, низкие технические характеристики дефибриллятора. В этих случаях следует сразу использовать разряды максимальной энергии.
Введение антиаритмических средств без ЭКГ-контроля недопустимо.
У пациентов с фибрилляцией предсердий продолжительностью более 48ч существует опасность возникновения тромбоэмболии. При необходимости проведения экстренной ЭИТ по абсолютным жизненным показаниям предварительно вводят внутривенно 5-10тыс.ЕД гепарина натрия.
При лечении аритмий у пациентов с сердечной недостаточностью препарат выбора - амиодарон.
При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстановлению сердечного ритма целесообразно снизить частоту сокращения желудочков.
Нельзя одновременно или последовательно использовать верапамил (дилтиазем) и бета-адреноблокаторы.
При применении нескольких антиаритмических препаратов возрастает вероятность возникновения аритмогенного эффекта.
При тахикардии на фоне синдрома слабости синусного узла для снижения частоты сокращений желудочков вводят внутривенно медленно 0,25мг дигоксина или строфантина.
При наличии показаний перед введением антиаритмических средств следует назначить препараты калия и магния.
Ускоренный (60-100 в минуту) идиовентрикулярный или атриовентрикулярный ритм обычно является замещающим, поэтому применение антиаритмических средств в этих случаях не показано.
Оказание неотложной помощи при повторных пароксизмах тахиаритмии следует проводить с учётом опыта лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение привычных для него антиаритмических средств.
В случаях, когда привычный пароксизм аритмии сохраняется, но состояние больного стабильное, экстренная госпитализация может быть отсрочена при обеспечении активного наблюдения.
БРАДИАРИТМИИ
ДИАГНОСТИКА
Выраженная брадикардия - частота сердечных сокращений ЧСС менее 50 в минуту.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят по ЭКГ.
Следует различать
синусовую брадикардию,
остановку синусового узла,
синоатриальную блокаду,
атриовентрикулярную блокаду.
Следует различать атриовентрикулярные блокады по степени (I, II, III) и по уровню (дистальные, проксимальные).
Следует оценить влияние лекарственных средств на брадиаритмию.
Следует оценить эффективность имплантированного электрокардиостимулятора (в покое, в разном положении тела, при нагрузке).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Неотложное лечение необходимо,
если брадикардия вызывает синдром MAC или его эквиваленты, обморок, артериальную гипотензию, шок, ангинозную боль, отёк лёгких,
либо резкое увеличение эктопической желудочковой активности.
При брадикардии
уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями (если нет выраженного застоя в лёгких),
ингаляция кислорода,
в/в атропин по 1мг каждые 3-5мин до получения эффекта или достижения общей дозы 3мг (0,04мг/кг),
нет эффекта, медленное внутривенное введение 240мг аминофиллина (эуфиллин),
нет эффекта, допамин 100мг либо эпинефрин (адреналин) 1мг в 200мл 5% раствора глюкозы внутривенно, постепенно увеличивая скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС.
При синдроме MAC
уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями (если нет выраженного застоя в лёгких),
ингаляция кислорода,
закрытый массаж сердца или ритмичное поколачивание по грудине («кулачный ритм»),
в/в атропин по 1мг каждые 3-5мин до получения эффекта или достижения общей дозы 3мг (0,04мг/кг),
нет эффекта, немедленная эндокардиальная или чрескожная ЭКС,
нет эффекта, (или нет возможности проведения ЭКС) медленное внутривенное введение 240мг аминофиллина (эуфиллин),
нет эффекта, допамин 100мг либо эпинефрин (адреналин) 1мг в 200мл 5% раствора глюкозы внутривенно, постепенно увеличивая скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС.
Контролировать сердечный ритм и проводимость.
Госпитализировать больного после возможной стабилизации состояния.
ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Асистолия.
Эктопическая желудочковая активность (вплоть до фибрилляции), в том числе после или на фоне применения эпинефрина, допамина, атропина.
Острая сердечная недостаточность (отёк лёгких, шок).
Артериальная гипотензия.
Ангинозная боль.
Невозможность проведения или неэффективность ЭКС.
Болевые ощущения при проведении чрескожной ЭКС.
НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ И ИНФАРКТ МИОКАРДА
ДИАГНОСТИКА
При нестабильной стенокардии - появление впервые частых или тяжёлых ангинозных приступов (или их эквивалентов), ухудшение течения имевшейся ранее стенокардии, возобновление или появление стенокардии в первые 14дней развития инфаркта миокарда. Особенно опасно возникновение впервые ангинозной боли в покое.
При инфаркте миокарда - ангинозный статус, реже наблюдают другие варианты начала заболевания:
абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота),
астматический (сердечная астма, отёк лёгких),
аритмический (обморок, синдром MAC),
цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика),
малосимптомный (слабость, неопределённые ощущения в грудной клетке).
В анамнезе - факторы риска или клинические признаки ИБС, появление впервые или изменение привычной ангинозной боли.
Изменения на ЭКГ, даже на высоте боли, могут быть неопределёнными, запаздывать или отсутствовать!
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В большинстве случаев проводят с другими кардиалгиями, внекардиальными болями, реже с ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом, холециститом и др.), расслаивающей аневризмой аорты.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Всем пациентам с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда
ацетилсалициловая кислота 0,25г (разжевать),
пропранолол (индерал, обзидан, анаприлин) 20-40мг или метопролол (эгилок) 25-50мг перорально (см. примечание).
При ангинозной боли
ингаляция кислорода,
нитроглицерин таблетки или, предпочтительнее, аэрозоль под язык повторно.
При сохраняющейся ангинозной боли
ингаляция кислорода,
нитроглицерин таблетки или, предпочтительнее, аэрозоль под язык повторно,
в зависимости от выраженности боли и состояния пациента морфин до 10мг, либо фентанил 0,05-0,1мг или тримеперидин (промедол) 10-20мг с 2,5-5мг дроперидола, либо метамизол натрий (анальгин) 1г с 5мг диазепама внутривенно дробно.
При рецидивирующей ангинозной боли или острой застойной сердечной недостаточности
нитроглицерин 10мг в 100мл изотонического раствора натрия хлорида в виде постоянной внутривенной инфузии, увеличивая скорость введения с 25мкг/мин до получения эффекта, под контролем артериального давления АД.
Для восстановления коронарного кровотока
при нестабильной стенокардии или инфаркте миокарда гепарин натрий 5тыс.ЕД внутривенно струйно,
при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST в двух и более отведениях ЭКГ либо при острой блокаде ножки пучка Гиса в первые 6ч, а при рецидивирующей боли до 12ч от начала заболевания - срочная госпитализация для проведения тромболитической терапии (см. примечание).
Стабилизация АД и ЧСС на привычных («рабочих») для пациента значениях.
Антиаритмические средства, препараты калия и магния - только при наличии прямых показаний.
Мониторинг жизненно важных функций (кардиомонитор, пульсоксиметрия).
ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Острые нарушения сердечного ритма или проводимости (вплоть до внезапной смерти).
Неполное устранение или рецидив ангинозной боли.
Артериальная гипотензия (в том числе лекарственная).
Острая сердечная недостаточность.
Нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков.
ПРИМЕЧАНИЕ
Для оказания неотложной помощи (особенно в первые часы заболевания или при осложнениях) показана катетеризация периферической вены.
Следует обеспечить готовность к проведению СЛР.
Тромболитическую терапию на догоспитальном этапе проводят врачи специализированных бригад СМП (стрептокиназа 1,5млн.ME внутривенно капельно за 30мин).
Врачи специализированных бригад СМП, при условии обеспечения контроля за показателями гемодинамики и сердечным ритмом, могут начинать лечение с внутривенного введения бета-адреноблокаторов пропранолол по 1мг повторно каждые 3-5мин до достижения клинического эффекта, но не более 6-8мг, или метопролол по 5мг с интервалом в 5мин до достижения суммарной дозы 15мг.
При недостаточной аналгезии внутривенно вводят 1г метамизола натрия (анальгин), а на фоне повышенного АД 0,1мг клонидина (клофелин).
При сохранении или рецидиве ангинозной боли или застойной сердечной недостаточности вводят нитроглицерин внутривенно капельно под контролем АД.
При возникновении нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда на фоне предшествующего лечения ацетилсалициловой кислотой можно клопидогрел (плавикс) 300мг однократно перорально.
КАРДИОГЕННЫЙ ОТЁК ЛЁГКИХ
ДИАГНОСТИКА
Характерны удушье, инспираторная одышка, усиливающиеся в положении лёжа, что вынуждает больных садиться, тахикардия, акроцианоз, потливость, влажные хрипы в лёгких, обильная пенистая мокрота, изменения на ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.). В анамнезе инфаркт миокарда, порок или другие заболевания сердца, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В большинстве случаев кардиогенный отёк лёгких дифференцируют от некардиогенного при пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового кровообращения, травме, токсическом поражении лёгких и др., от ТЭЛА, от бронхиальной астмы.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Общие мероприятия:
ингаляция кислорода,
гепарин натрий 5тыс.ЕД внутривенно струйно,
коррекция частоты сокращений желудочков (пароксизмальная тахиаритмия с частотой сокращения желудочков более 150 ударов в минуту - абсолютное показание к ЭИТ),
при обильном образовании пены пеногашение (ингаляция кислорода через раствор этилового спирта).
При обычном «рабочем» АД
выполнить общие мероприятия,
усадить больного с опущенными нижними конечностями,
нитроглицерин таблетки или, предпочтительнее, аэрозоль по 0,4-0,5мг под язык повторно через 3мин,
либо нитроглицерин до 10мг внутривенно медленно дробно, либо в виде постоянной инфузии, увеличивая скорость введения с 25мкг/мин до получения эффекта под контролем АД,
фуросемид 40-80мг внутривенно,
диазепам 5мг внутривенно медленно, при ангинозной боли морфин внутривенно дробно по 3мг до достижения эффекта или общей дозы 10мг.
При артериальной гипертензии
выполнить общие мероприятия,
усадить больного с опущенными нижними конечностями,
нитроглицерин таблетки или, предпочтительнее, аэрозоль 0,4-0,5мг под язык однократно,
нитроглицерин внутривенно,
либо натрия нитропруссид 30мг в 300мл 5% раствора глюкозы внутривенно в виде постоянной инфузии, постепенно увеличивая скорость вливания препарата с 0,3мкг/кг/мин до получения эффекта под контролем АД,
внутривенно 5мг диазепама, при ангинозной боли до 10мг морфина внутривенно дробно по 2-3мг,
фуросемид 40-80мг внутривенно.
При артериальной гипотензии
выполнить общие мероприятия,
уложить больного, приподняв изголовье,
допамин 200мг в 400мл 5% раствора глюкозы внутривенно в виде инфузии, увеличивая скорость вливания от 5мкг/кг/мин до стабилизации АД на минимально достаточном уровне,
при повышении АД, сопровождающемся нарастающим отёком лёгких, нитроглицерин внутривенно капельно,
фуросемид 40мг внутривенно только после стабилизации АД.
Мониторинг жизненно важных функций (кардиомонитор, пульсоксиметрия).
ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Молниеносная форма отёка лёгких.
Обструкция дыхательных путей пеной.
Депрессия дыхания.
Тахиаритмия.
Асистолия.
Ангинозная боль.
Невозможность стабилизировать АД.
Нарастание отёка лёгких при повышении АД.
ПРИМЕЧАНИЕ
Под минимально достаточным АД следует понимать систолическое давление приблизительно 90мм рт.ст. при условии, что повышение АД сопровождается клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.
Внутривенно струйно дробно можно вводить только растворы нитроглицерина, не содержащие этилового спирта.
Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) могут быть назначены только при умеренной застойной сердечной недостаточности у больных с тахисистолической формой фибрилляции (трепетания) предсердий и при отсутствии признаков их передозировки.
Аминофиллин при кардиогенном отёке лёгких применяют как вспомогательное средство, он может быть показан при бронхоспазме или выраженной брадикардии.
Глюкокортикоиды используют при респираторном дистресс-синдроме (аспирация, инфекция, панкреатит, вдыхание раздражающих веществ и т.п.), при кардиогенном отёке лёгких эти препараты противопоказаны.
При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тампонаде сердца нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны.
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
ДИАГНОСТИКА
Выраженное снижение АД в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей. Систолическое АД обычно ниже 90мм рт.ст., пульсовое меньше 20мм рт.ст.
Для диагностики шока обязательно наличие симптомов ухудшения периферического кровообращения - бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп, уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь более 2с), снижение диуреза (меньше 20мл/ч).
Возможны различные нарушения сознания (от лёгкой заторможенности до развития комы).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В большинстве случаев следует дифференцировать истинный кардиогенный шок от других его разновидностей (рефлекторного, аритмического, лекарственного, при медленно текущем разрыве миокарда, разрыве перегородки или папиллярных мышц, поражении правого желудочка), а также с ТЭЛА, гиповолемией, внутренним кровотечением и артериальной гипотензией без шока.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Неотложное лечение шока нужно проводить последовательно, быстро переходя к следующему этапу при неэффективности предыдущего.
При отсутствии застоя в лёгких
уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями (при выраженном застое в лёгких см. раздел «Кардиогенный отёк лёгких»),
ингаляция кислорода,
при ангинозной боли фентанил,
коррекция ЧСС (пароксизмальная тахиаритмия с частотой сокращения желудочков более 150 ударов в минуту - абсолютное показание к ЭИТ),
гепарин натрий 5тыс.ЕД внутривенно струйно.
При отсутствии застоя в лёгких и признаков повышения центрального венозного давления ЦВД
200мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно за 10мин под контролем АД, частоты дыхания, ЧСС, аускультативной картины лёгких и сердца,
при повышении АД и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии инфузионную терапию продолжают,
вводят 5% раствор глюкозы со скоростью до 500мл/ч, контролируя данные показатели каждые 15мин,
если быстро стабилизировать АД не удаётся, вводят допамин 200мг в 400мл 5% раствора глюкозы в виде постоянной внутривенной инфузии, увеличивая скорость вливания с 5мкг/кг/мин до достижения минимально достаточного АД,
нет эффекта, вводят норэпинефрин (норадреналин) 4мг в 200мл 5% раствора глюкозы внутривенно, повышая скорость инфузии с 0,5мкг/мин до достижения минимально достаточного АД.
Мониторинг жизненно важных функций (кардиомонитор, пульсоксиметрия).
ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Невозможность стабилизировать АД.
Отёк лёгких при повышении АД или внутривенном введении жидкости.
Тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков.
Асистолия.
Рецидив ангинозной боли.
Острая почечная недостаточность.
ПРИМЕЧАНИЕ
Под минимально достаточным АД следует понимать систолическое давление приблизительно 90мм рт.ст. при появлении признаков улучшения перфузии органов и тканей.
Глюкокортикоиды при истинном кардиогенном шоке не показаны.
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
ДИАГНОСТИКА
Гипертонический криз - острое повышение АД по сравнению с его привычными значениями, вызывающее нарушение регионарного (церебрального, коронарного, почечного) кровообращения с появлением острых и выраженных симптомов.
Не следует относить к гипертоническим кризам случаи ухудшения самочувствия у больных с артериальной гипертензией без нарушения регионарного кровообращения (без острых неврологических, кардиальных или почечных симптомов).
Для нейровегетативной формы гипертонического криза (криз I типа, адреналовый, гиперкинетический) характерны внезапное начало, преимущественное повышение систолического АД с увеличением пульсового, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, головная боль, тошнота, расстройства зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами, тахикардия, полиурия.
При отёчной форме гипертонического криза (криз II типа, норадреналовый, гипокинетический) отмечают менее острое начало, преимущественное повышение диастолического АД с уменьшением пульсового, сонливость, вялость, бледность, отёчность, головная боль, тошнота, рвота, парестезии и другие неврологические расстройства
Для злокачественной быстро прогрессирующей артериальной гипертензии характерно расстройство зрения при отеке дисков зрительных нервов, нарастающая почечная недостаточность, диастолическое АД обычно выше 120мм рт.ст.
При судорожной форме гипертонического криза (острой гипертонической энцефалопатии) наблюдают резкое повышение систолического и диастолического АД, психомоторное возбуждение, сильную головную боль, многократную рвоту, не приносящую облегчения, тяжёлые расстройства зрения, потерю сознания, тонико-клонические судороги.
Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным быстрым и резким повышением АД, преимущественно систолического, увеличением пульсового давления, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болями в сердце и надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Во время криза возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха. Характерно существенное снижение АД после перехода в вертикальное положение.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Необходимо различать
неосложнённый гипертонический криз,
осложнённый гипертонический криз.
Варианты неосложнённого гипертонического криза:
нейровегетативный криз (криз I типа, адреналовый, гиперкинетический),
отёчный криз (криз II типа, норадреналовый, гипокинетический),
криз, связанный с прекращением приёма гипотензивных средств.
Варианты осложнённого гипертонического криза:
криз с отёком дисков зрительных нервов или нарастающей почечной недостаточностью,
острая гипертоническая энцефалопатия (судорожная форма гипертонического криза),
криз у больных с геморрагическим инсультом, субарахноидальным кровоизлиянием,
криз у больных с инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией,
криз у больных с отёком лёгких,
криз у больных с расслаивающей аневризмой аорты,
криз при феохромоцитоме,
криз у больных с внутренним кровотечением.
Перечисленные выше заболевания и состояния могут быть как осложнением, так и причиной острого повышения АД (острые компенсаторные артериальные гипертензии).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
НЕОСЛОЖНЁННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
Нейровегетативная форма гипертонического криза:
при нетяжёлом течении
клонидин (клофелин) 0,15мг под язык, затем по 0,075мг каждые 30мин до эффекта,
при тяжёлом течении
клонидин 0,1 мг внутривенно медленно, развести 20мл 0,9% раствора натрия хлорида,
при крайне тяжёлом течении
натрия нитропруссид 30мг в 300мл 5% раствора глюкозы внутривенно, повышая скорость введения до достижения необходимого АД.
Отёчная форма гипертонического криза.
при нетяжёлом течении
каптоприл (капотен) перорально по 25мг каждые 30мин до достижения эффекта,
фуросемид 40-80мг перорально однократно,
при тяжёлом течении
натрия нитропруссид 30мг в 300мл 5% раствора глюкозы внутривенно, повышая скорость введения до достижения необходимого АД,
фуросемид 40-80мг внутривенно медленно.
Кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств:
назначают соответствующий гипотензивный препарат внутривенно, сублингвально или перорально,
при крайне тяжёлой артериальной гипертензии натрия нитропруссид.
ОСЛОЖНЁННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
Острая злокачественная прогрессирующая артериальная гипертензия с отёком дисков зрительных нервов или нарастающей почечной недостаточностью
нитропруссид натрия,
фуросемид 40-80мг внутривенно медленно.
Судорожная форма гипертонического криза (острая гипертоническая энцефалопатия)
диазепам по 5мг внутривенно медленно повторно до устранения судорог,
натрия нитропруссид,
фуросемид 40-80мг внутривенно медленно.
Гипертонический криз с отёком лёгких
нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4-0,5мг под язык или нитроглицерин 10мг внутривенно капельно, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем АД,
при неэффективности внутривенного введения нитроглицерина натрия нитропруссид,
фуросемид 40-80мг внутривенно медленно,
ингаляция кислорода.
Гипертонический криз с ангинозной болью
нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4-0,5мг под язык и нитроглицерин 10мг внутривенно капельно, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем АД,
пропранолол (индерал, обзидан, анаприлин) 20-40мг или метопролол (эгилок) 25-50мг перорально,
ацетилсалициловая кислота 0,25г (разжевать)
при сохраняющейся ангинозной боли в зависимости от её выраженности и состояния пациента морфин 10мг, либо фентанил 0,05-0,1мг или тримеперидин (промедол) 10-20мг с 2,5-5 мг дроперидола, либо метамизол натрий (анальгин) 1г с 5мг диазепама внутривенно дробно.
Острая компенсаторная артериальная гипертензия при внезапно возникшей брадикардии
атропин 1мг внутривенно
нет эффекта, 240мг аминофиллина (эуфиллин) внутривенно медленно
нет эффекта, ЭКС.
Острая артериальная гипертензия у больных с геморрагическим инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием
натрия нитропруссид, АД снижать до значений, превышающих обычные у данного больного, при усилении неврологической симптоматики уменьшить скорость введения.
Острая артериальная гипертензия у больных с расслаивающей аневризмой аорты
пропранолол (индерал, обзидан, анаприлин) по 1мг повторно внутривенно медленно до 6мг (0,1мг/кг) или 40мг сублингвально,
нитропруссид натрия
Криз при феохромоцитоме
поднять изголовье кровати на 45°,
фентоламин по 5мг внутривенно каждые 5мин до достижения эффекта,
либо нитропруссид натрия,
бета-адреноблокаторы применяют только после введения альфа-адреноблокаторов!
ПРИМЕЧАНИЕ
При оказании неотложной помощи следует учитывать остроту и тяжесть клинической ситуации, особенности течения артериальной гипертензии, поражение органов-мишеней, наличие и вероятность возникновения осложнений, сопутствующие заболевания, получаемое лечение.
Осложнённые гипертонические кризы всегда относятся к состояниям, представляющим непосредственную угрозу для жизни.
При осложнённом гипертоническом кризе АД снижают в течение 30-60мин до привычных («рабочих») значений или до уровня, несколько превышающего последние, используют внутривенный путь введения препаратов, гипотензивный эффект которых можно контролировать.
При неосложнённом гипертоническом кризе АД снижают до привычных («рабочих») значений в течение нескольких часов.
В случаях повторных «привычных» ухудшений состояния, связанных с острым повышением АД, не отличающихся от предыдущих, предпочтительно использовать препараты, которые хорошо помогали раньше в аналогичной клинической ситуации.
У пациентов, не принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, особенно при высокой активности ренина в плазме, у пожилых, на фоне сердечной недостаточности или гиповолемии, при первом назначении каптоприла возможно резкое снижение АД (эффект «первой дозы»).
При ухудшении самочувствия, вызванном умеренным повышением АД, и отсутствии противопоказаний может быть эффективным повторное назначение нифедипина (коринфар, кордафлекс) по 10мг (размельчённая таблетка или капли перорально) вместе с 10мг пропранолола, при необходимости повторно через 30мин до эффекта.
Экстренная госпитализация показана во всех случаях острой артериальной гипертензии, угрожающей жизни, а также во всех случаях невозможности стабилизации АД.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ
ДИАГНОСТИКА
Массивная ТЭЛА проявляется клинической смертью при внезапной остановке кровообращения (электромеханическая диссоциация) либо шоком. Шок сопровождается одышкой, тахикардией, бледностью кожи или резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен, болями в сердце, ЭКГ-признаками острого лёгочного сердца.
Немассивная ТЭЛА проявляется одышкой, тахикардией, артериальной гипотензией, признаками инфаркта лёгкого (повышение температуры тела, лёгочно-плевральная боль, кашель, крепитирующие хрипы в лёгких, у части больных в дальнейшем может появиться мокрота, окрашенная кровью).
Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии проявляется повторными эпизодами немотивированной одышки.
Для диагностики ТЭЛА важно учитывать наличие факторов риска развития тромбоэмболии:
тромбоэмболические осложнения в анамнезе,
тромбоз глубоких вен нижних конечностей,
порок сердца,
сердечная недостаточность,
мерцательная аритмия,
онкологические заболевания,
пожилой возраст,
длительная иммобилизация,
недавнее хирургическое вмешательство, недавние роды.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В большинстве случаев дифференциальную диагностику проводят с инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью (сердечной астмой, отёком лёгких, кардиогенным шоком), реже с бронхиальной астмой, пневмонией, спонтанным пневмотораксом.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
При прекращении кровообращения проводят СЛР.
При массивной ТЭЛА с артериальной гипотензией
ингаляция кислорода,
катетеризация периферической вены,
гепарин натрий 10тыс.ЕД внутривенно струйно,
инфузионная терапия: реополиглюкин, 5% раствор глюкозы и др. (осторожно, чтобы не вызвать перегрузку правого желудочка),
при тяжёлой артериальной гипотензии, не корригируемой инфузионной терапией, допамин 200мг в 400мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, повышая скорость введения до стабилизации АД.
При стабильном АД
ингаляция кислорода,
катетеризация периферической вены,
гепарин натрий 10тыс.ЕД внутривенно,
аминофиллин (эуфиллин) 240мг внутривенно.
Мониторинг жизненно важных функций (кардиомонитор, пульсоксиметрия).
ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Электромеханическая диссоциация.
Невозможность стабилизировать АД.
Нарастающая дыхательная недостаточность.
Рецидив ТЭЛА.