ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ
ДИАГНОСТИКА
Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, несколько позже - прекращение дыхания.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В процессе проведения СЛР - по электрокардиограмме ЭКГ:
фибрилляция желудочков (более чем в 80% случаев),
асистолия или электромеханическая диссоциация.
При невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются по проявлениям начала клинической смерти и реакции на СЛР.
Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях и потеря сознания, однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушения и остановка дыхания. Реакция на своевременно начатую СЛР положительная, на прекращение СЛР - быстрая отрицательная.
Синдром Морганьи-Адамса-Стокса MAC, симптоматика развивается относительно постепенно: помрачение сознания, двигательное возбуждение, стон, тонико-клонические судороги, непроизвольное мочеиспускание (дефекация), нарушения дыхания. При проведении закрытого массажа сердца быстрый положительный эффект, сохраняющийся некоторое время после прекращения СЛР.
Электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии лёгочной артерии ТЭЛА возникает внезапно (часто в момент физического напряжения или натуживания) и проявляется отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, а у части больных прекращением дыхания, резким цианозом кожи верхней половины тела, набуханием шейных вен. При своевременном начале СЛР определяются признаки её эффективности.
Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда, тампонаде сердца развивается внезапно (часто на фоне тяжёлой ангинозной боли), проявляется внезапной потерей сознания и исчезновением пульса на сонных артериях, протекает без судорожного синдрома. Признаки эффективности СЛР полностью отсутствуют, на спине быстро появляются гипостатические пятна.
Электромеханическая диссоциация вследствие других причин (гиповолемии, гипоксии, напряжённого пневмоторакса, передозировки лекарственных средств, нарастающей тампонады сердца) никогда не возникает абсолютно внезапно, но всегда развивается на фоне прогрессирования соответствующей симптоматики.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Немедленно начать СЛР. Не следует прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30с:
закрытый массаж сердца проводить с частотой 100 в минуту с соотношением продолжительности компрессии и декомпрессии 1:1,
более эффективно применение кардиопампа,
основной метод искусственной вентиляции лёгких ИВЛ - масочный (соотношение компрессий и дыхания у взрослых 30:2),
обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть вперёд нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям санировать дыхательные пути),
ингаляция 100% кислорода,
катетеризировать центральную или крупную периферическую вену,
эпинефрин (адреналин) по 1мг каждые 3-5мин проведения СЛР.
При фибрилляции желудочков, как можно раньше, провести дефибрилляцию 200Дж,
нет эффекта - дефибрилляция 300Дж,
нет эффекта - дефибрилляция 360Дж,
нет эффекта, действуют по схеме: введение препарата - массаж сердца и ИВЛ, через 30-60с - дефибрилляция 360Дж:
лидокаин в дозе 1,5мг/кг - дефибрилляция 360Дж,
нет эффекта, через 3 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360Дж,
нет эффекта, ввести амиодарон (кордарон) в дозе 300мг и дефибрилляция 360Дж,
нет эффекта, через 5 мин повторить инъекцию амиодарона в дозе 150мг и дефибрилляция 360Дж,
при исходной гипомагниемии или двунаправленной желудочковой тахикардии ввести магния сульфат в дозе 1-2г,
при фибрилляции желудочков, рефрактерной к предшествующей терапии, ввести прокаинамид (новокаинамид) в дозе 1г и дефибрилляция 360Дж,
в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.
При асистолии
если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (не исключена атоническая стадия фибрилляции желудочков) действовать, как при фибрилляции желудочков,
атропин по 1мг каждые 3-5мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04мг/кг (3мг),
как можно раньше начать электрокардиостимуляцию ЭС,
при невозможности проведения или неэффективности ЭС - 240мг аминофиллина (эуфиллина) внутривенно.
При электромеханической диссоциации
установить и корректировать возможную причину электромеханической диссоциации (при гиповолемии инфузионная терапия, при гипоксии гипервентиляция, при ацидозе гипервентиляция и введение натрия гидрокарбоната, при напряжённом пневмотораксе торакоцентез, при тампонаде сердца перикардиоцентез, при массивной ТЭЛА см. раздел «Тромбоэмболия лёгочной артерии»).
Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
Госпитализировать после возможной стабилизации состояния непосредственно в отделение реанимации, обеспечив проведение реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объёме.
СЛР можно прекратить, если при использовании всех доступных методов нет признаков её эффективности в течение 30мин.
ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
После дефибрилляции: асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи.
При ИВЛ: переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого.
При интубации трахеи: ларинго- и бронхоспазм, регургитация, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода.
При закрытом массаже сердца: перелом грудины, рёбер, повреждение лёгких, напряжённый пневмоторакс.
При пункции подключичной вены: кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряжённый пневмоторакс.
Дыхательный и метаболический ацидоз.
Гипоксическая кома.
ПРИМЕЧАНИЕ
При фибрилляции желудочков и возможности немедленной (в течение 30с) дефибрилляции, провести дефибрилляцию 200Дж.
При применении дефибрилляторов с двухфазной формой импульса используют разряды с энергией от 120 до 200Дж.
Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара целесообразно лишь в самом начале клинической смерти, при невозможности своевременного нанесения электрического разряда.
Все лекарственные средства во время СЛР вводят внутривенно быстро.
При катетеризации периферической вены следует выбирать сосуды возможно большего диаметра, препараты смешивают с 20мл 0,9% раствора натрия хлорида.
При отсутствии венозного доступа эпинефрин, атропин, лидокаин вводят в трахею (увеличив рекомендуемую дозу в 2раза), разведя в 10мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Интубацию трахеи (не более чем за 30с) может выполнять только высококвалифицированный персонал при длительной СЛР или транспортировке.
Основной метод коррекции ацидоза - гипервентиляция.
ТАХИАРИТМИИ
ДИАГНОСТИКА
Выраженная тахикардия, тахиаритмия.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят по ЭКГ.
Следует различать
непароксизмальные и пароксизмальные тахикардии;
тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса QRS (наджелудочковые тахикардии, фибрилляция и трепетание предсердий) и тахикардии с широким комплексом QRS (наджелудочковые тахикардии, фибрилляция, трепетание предсердий при преходящей или постоянной блокаде ножки пучка Хиса (Гиса); желудочковые тахикардии; фибрилляция предсердий при синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта; антидромные наджелудочковые тахикардии).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Экстренное восстановление синусового ритма показано только при тахиаритмиях, осложнённых острым нарушением кровообращения или при прямой угрозе его возникновения, или при повторных пароксизмах с известным способом подавления.
В остальных случаях необходимо обеспечить интенсивное наблюдение (то есть экстренную госпитализацию) и плановое лечение.
При прекращении кровообращения проводят СЛР.
Шок, отёк лёгких или синдром MAC, вызванные тахиаритмией - абсолютные жизненные показания к электроимпульсной терапии ЭИТ:
перед ЭИТ ингаляция кислорода,
перед ЭИТ ввести фентанил 0,05мг либо метамизол натрий (анальгин) 1 г внутривенно,
для медикаментозного сна диазепам 5мг внутривенно и по 2мг каждые 1-2 мин до засыпания,
проверить сердечный ритм,
синхронизировать электрический разряд с зубцом R на ЭКГ (при относительно стабильном состоянии больного),
при трепетании предсердий или реципрокной наджелудочковой тахикардии при монофазной форме импульс 50Дж, при других тахиаритмиях 200Дж,
при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда,
при отсутствии эффекта повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии,
при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии, и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.
При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика) либо при повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавления проводят неотложную медикаментозную терапию.
При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях - и как альтернатива медикаментозному лечению) показана ЭИТ.
При пароксизме реципрокной наджелудочковой тахикардии:
массаж каротидного синуса (или другие вагусные приёмы),
нет эффекта, трифосаденин АТФ 10мг внутривенно быстро,
нет эффекта, через 2мин трифосаденин 20мг внутривенно быстро,
нет эффекта, через 2мин верапамил (изоптин) 2,5-5мг внутривенно,
нет эффекта, через 15мин верапамил 5-10мг внутривенно,
может оказаться эффективным сочетание введения трифосаденина или верапамила с вагусными приёмами,
нет эффекта, пациентам без сердечной недостаточности через 20мин прокаинамид (новокаинамид) 1г (до 17 мг/кг) внутривенно со скоростью 50-100мг/мин,
при тенденции к артериальной гипотензии прокаинамид ввести в одном шприце с 0,25-0,5мл 1% раствора фенилэфрина (мезатон) или 0,1-0,2мл 0,2% раствора норэпинефрина (норадреналин),
либо пациентам с сердечной недостаточностью через 20мин амиодарон (кордарон) 150мг внутривенно медленно,
при отсутствии эффекта через 5мин ввести ещё 150мг амиодарона.
При пароксизме фибрилляции предсердий:
для восстановления синусового ритма прокаинамид,
либо амиодарон,
либо пропафенон 70-100мг (1мг/кг) внутривенно за 5мин (возможно назначение 450-600мг пропафенона перорально),
для снижения частоты сокращения желудочков верапамил 5мг внутривенно в течение 5мин (через 5мин верапамил можно вводить повторно до достижения эффекта или суммарной дозы 20мг),
либо 20-40мг пропранолола (индерал, обзидан, анаприлин) или 25-50мг метопролола (эгилок) перорально,
либо 0,25-0,5мг дигоксина или строфантина с 10мл калия и магния аспарагината (панангин) внутривенно.
При пароксизме трепетания предсердий:
ЭИТ,
при невозможности ЭИТ - снижение частоты желудочковых сокращений.
При пароксизме фибрилляции предсердий на фоне синдрома Вольффа-Паркинсона-Уайта:
внутривенно медленно прокаинамид или амиодарон,
либо ЭИТ (сердечные гликозиды, адреноблокаторы, трифосаденин, верапамил и дилтиазем противопоказаны!).
При тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS
амиодарон.
При пароксизме желудочковой тахикардии:
лидокаин 120мг (1,5мг/кг) внутривенно медленно,
при отсутствии эффекта повторить введение лидокаина в той же дозе (до общей дозы 3мг/кг),
либо можно начать с введения амиодарона,
нет эффекта, ЭИТ,
нет эффекта, прокаинамид,
нет эффекта, ЭИТ.
При двунаправленной веретенообразной или полиморфной желудочковой тахикардии на фоне удлинённого интервала Q-T
внутривенно медленно 1-2г магния сульфата (при необходимости повторяют через 10мин).
При остром нарушении сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация.
Необходимо контролировать сердечный ритм и проводимость.
ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия).
Синдром MAC.
Острая сердечная недостаточность (отёк лёгких, шок).
Артериальная гипотензия.
У пациентов с фибрилляцией предсердий (не получающих антикоагулянтов) высока опасность возникновения тромбоэмболии.
Нарушение дыхания при введении наркотических анальгетиков или диазепама, ожоги кожи при проведении ЭИТ.
ПРИМЕЧАНИЕ
Неотложное лечение аритмий проводят только по указанным показаниям. По возможности следует воздействовать на причину и поддерживающие аритмию факторы. При тяжёлом состоянии больного (шок, отёк лёгких, синдром MAC, вызванные тахиаритмией) показана экстренная ЭИТ. При применении дефибрилляторов с бифазной формой импульса следует использовать разряды с энергией от 120 до 200Дж.
При частоте сокращений желудочков меньше 150 в минуту, при очаговых наджелудочковых тахикардиях и предсердной многофокусной тахикардии экстренная ЭИТ не показана.
При проведении ЭИТ необходимо использовать хорошо смоченные прокладки или гель, в момент нанесения разряда с силой прижимать электроды к грудной стенке, наносить разряд в момент выдоха, соблюдать правила техники безопасности.
При проведении синхронизированной ЭИТ необходимо заново устанавливать режим синхронизации перед каждым разрядом.
При наличии неустранимых факторов, снижающих эффективность ЭИТ, следует использовать разряды с большей энергией. К факторам, снижающим эффективность ЭИТ, относят крайне тяжёлое состояние больного, невозможность подготовки пациента к ЭИТ (коррекции гипоксии, нарушений электролитного баланса, кислотно-основного состояния), невозможность использования синхронизированного разряда, высокое сопротивление цепи пациента, низкие технические характеристики дефибриллятора. В этих случаях следует сразу использовать разряды максимальной энергии.
Введение антиаритмических средств без ЭКГ-контроля недопустимо.
У пациентов с фибрилляцией предсердий продолжительностью более 48ч существует опасность возникновения тромбоэмболии. При необходимости проведения экстренной ЭИТ по абсолютным жизненным показаниям предварительно вводят внутривенно 5000-10000ЕД гепарина натрия.
При лечении аритмий у пациентов с сердечной недостаточностью препарат выбора - амиодарон.
При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстановлению сердечного ритма целесообразно снизить частоту сокращения желудочков.
Нельзя одновременно или последовательно использовать верапамил (дилтиазем) и бета-адреноблокаторы.
При применении нескольких антиаритмических препаратов возрастает вероятность возникновения проаритмогенного эффекта.
При тахикардии на фоне синдрома слабости синусного узла для снижения частоты сокращений желудочков следует внутривенно медленно ввести 0,25мг дигоксина или строфантина.
При наличии показаний перед введением антиаритмических средств следует назначить препараты калия и магния.
Ускоренный (60-100 в минуту) идиовентрикулярный или атриовентрикулярный ритм обычно является замещающим, поэтому применение антиаритмических средств в этих случаях не показано.
Оказание неотложной помощи при повторных пароксизмах тахиаритмии следует проводить с учётом опыта лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение привычных для него антиаритмических средств.
В случаях, когда привычный пароксизм аритмии сохраняется, но состояние больного стабильное, экстренная госпитализация может быть отсрочена при обеспечении активного наблюдения.
БРАДИАРИТМИИ
ДИАГНОСТИКА
Выраженная брадикардия - частота сердечных сокращений ЧСС менее 50 в минуту.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят по ЭКГ.
Следует дифференцировать
синусовую брадикардию,
остановку синоатриального узла,
синоатриальные блокады,
атрио-вентрикулярные блокады.
Следует различать атриовентрикулярные блокады
по степени,
по уровню (дистальный, проксимальный).
Следует при наличии имплантированного электрокардиостимулятора оценить
эффективность стимуляции в покое, при изменении положения тела и нагрузке,
влияние полученных пациентом лекарственных средств и их сочетаний.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Неотложное лечение необходимо, если брадикардия вызывает синдром MAC или его эквиваленты, шок, отёк лёгких, обморок, артериальную гипотензию, ангинозную боль либо резкое увеличение эктопической желудочковой активности:
уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями (если нет выраженного застоя в лёгких),
ингаляция кислорода,
при синдроме MAC закрытый массаж сердца или ритмичное поколачивание по грудине («кулачный ритм»),
атропин по 1мг внутривенно каждые 3-5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04мг/кг (3мг),
нет эффекта, немедленная эндокардиальная или чрескожная ЭС,
нет эффекта, (или нет возможности проведения ЭС) медленное внутривенное введение 240мг аминофиллина (эуфиллин),
нет эффекта, допамин 100мг либо эпинефрин (адреналин) 1мг в 200мл 5% раствора глюкозы внутривенно, постепенно увеличивают скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС.
Контролировать сердечный ритм и проводимость.
Госпитализировать больного после возможной стабилизации состояния.
ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Асистолия.
Эктопическая желудочковая активность (вплоть до фибрилляции), в том числе после или на фоне применения эпинефрина, допамина, атропина.
Острая сердечная недостаточность (отёк лёгких, шок).
Артериальная гипотензия.
Ангинозная боль.
Невозможность проведения или неэффективность ЭС.
Болевые ощущения при проведении чрескожной ЭС.