острый
коронарный
синдром
острый
инфаркт
миокарда
острый
инфаркт
миокарда ОИМ
– вариант ишемической
болезни
сердца
признаки ОИМ - боли в сердце, изменения ЭКГ и биохимические маркеры повреждения миокарда – рост КФК АСТ ЛДГ
есть варианты признаков, когда ставят диагноз ОИМ:
боли в
сердце(+),
маркеры(+),
изменения ЭКГ(+)
боли в сердце(+), маркеры(+), изменения ЭКГ(-)
боли в сердце(+), маркеры(-), изменения ЭКГ(+)
боли в сердце(-), маркеры(+), изменения ЭКГ(+)
боли в
сердце(-),
маркеры(+),
изменения
ЭКГ(-)
есть варианты признаков, когда диагноз ОИМ возможен =ОИМ? или =ОКС:
боли в сердце(+), изменения ЭКГ(-) (маркеров нет)
боли в сердце(-), изменения ЭКГ(+) (маркеров нет)
есть острый коронарный синдром ОКС – вариант ишемической болезни сердца с характерной динамикой болевого приступа
ОКС
- первичный
диагноз на
догоспитальном
этапе,
который
затем
уточняют
в исходе ОКС или ОИМ, или нестабильная стенокардия, когда острый инфаркт не развивается
признаки ОКС - боли в сердце и изменения ЭКГ
есть варианты признаков, когда ставят диагноз ОКС:
боли
в сердце(+),
изменения ЭКГ(+)
боли в сердце(+), изменения ЭКГ(-)
признаки
острого
коронарного
синдрома
в анамнезе факторы риска..
необычно
сильные боли
в сердце >15мин,
которые не
купируются
нитратами
на ЭКГ «изменения отсутствуют» !на фоне блокады ножек Гиса, аневризмы сердца, рубцовых изменений миокарда
или
«признаки
ишемии
миокарда» Т(-)
>15мин
(очаговые
изменения)
или
«отрицательная
динамика
ЭКГ» усугубление Т(-)>15мин
(очаговые
изменения)
или «признаки повреждения миокарда» элевация ST дугообразная выпуклостью вверх, переходящая в Т(+) или Т(-) >15мин (очаговые изменения)
или «впервые возникшая» аритмия или «впервые возникшая» блокада, особенно «впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса»
варианты очаговых изменений при ОКС:
ОКС
без элевации
ST
=мелкоочаговый
ОИМ
ОКС с элевацией
ST =крупноочаговый
ОИМ
признаки ОИМ
в анамнезе факторы риска..
сильные
боли за
грудиной ВОЛНООБРАЗНЫЕ
с
иррадиацией
пр.плечо
>15-30мин,
которые не
купируются
нитратами
беспокойство, СТРАХ, бледность, хол.пот
нестабильное АД
«1»ослаблен I + III + СШ + «2-3»шум трения перикарда
варианты начала ОИМ
типичный болевой - ангинозный статус st.anginosus
болевой абдоминальный - st.gastralgicus - боли в эпигастрии тошнота рвота (=панкреатит) нижний ОИМ
атипичный болевой - боли в позвоночнике..
астматический в виде СА ОЛ ОСОБЕННО «впервые возникшие»
аритмический в виде аритмий ОСОБЕННО «впервые возникшие»
цереброваскулярный в виде ОНМК
малосимптомный, безболевой
осложнения ОИМ:
«1» КШ, ОЛ, аритмии ЖЭ ЖТ ФЖ, блокады до асистолии ПР: АВ-блокада при нижнем ОИМ
«5» аневризма
сердца,
разрыв
миокарда,
перикардит, ТЭЛА,
язвы ЖКТ
осложнения
подострого
ИМ:
«14-40» синдром
Дресслера
аутоиммунный
перикардит, 38°, пневмонит,
плеврит
при ОИМ нужно исключить
ТЭЛА, расслаивающую аневризму аорты, пневмоторакс, разрыв пищевода
аритмии
АГ,
гипертонический
криз,
миокардит,
перикардит
боли >30мин толерантность к физ.нагрузкам нет эффекта нитратов
миозит,
м/реберную
невралгию,
остеохондроз
шейно-грудного
отдела
позвоночника
с корешковым
синдромом,
реберный
хондрит
боли при
движения рук
и поворотах шеи
болезненность
гр.клетки
и
позвоночника
травму
гр.клетки
пневмонию,
плеврит
кашель
одышка
ослабленное
дыхание
хрипы
притупление
диафрагмальную
грыжу,
эзофагит, спазм
кардии,
язву желудка,
дискинезию
желчевыводящих
путей,
холецистит,
панкреатит
боли после приема пищи болезненность живота
при ОИМ нужно уложить больного, дать разжевать аспирин, дать нитроглицерин, при необходимости дать анаприлин
показания для госпитализации
(+)ОИМ?
на вызове при ОИМ
проводят ингаляцию кислорода,
вводят антиагреганты и антикоагулянты для торможения тромбоза,
проводят тромболизис для восстановления коронарного кровотока,
снижают преднагрузку и постнагрузку на миокард для уменьшения потребности его в кислороде, корректируют PS и АД,
проводят обезболивание и седатацию
осложнения при лечении – аллергия, артериальная гипотензия, аритмии, геморрагические осложнения при введении антикоагулянтов, апноэ при введении наркотических анальгетиков
для профилактики осложнений у больного контролируют PS АД ЭКГ чдд хрипы
при транспортировке у больного контролируют PS АД ЭКГ (пульсоксиметр, ЭКГ-монитор)
во
время
транспортировки
проводят
ингаляцию
кислорода
условия транспортировки - в/в катетер, портативный дефибриллятор
транспортировка на носилках
ОИМ
ОКС
(-)нифедипин строфантин дигоксин новокаинамид пентамин
усадить или уложить больного, расстегнуть одежду
обеспечить физ.покой («1-3»строгий постельный режим, туалет в кровати «3-7»сидеть в постели «7»палата «14»ходьба)
ингаляция кислорода + пульсоксиметрия
аспирин 0,25 разжевать (-)кровотечение? РАА? острая язва ЖКТ
нитроглицерин 0,5мг п/я 3р ч/з 5мин (-А)ортостатический коллапс (сидя лежа) (-)НМК АД100
при болях повторно ч/з 15мин (-)НМК АД100
анаприлин 20мг п/я (+)АД140 PS100 (-)АД120 PS60 АВ-блокада СССУ ОСН БА
ЭКГ контроль
установить в/в КАТЕТЕР
гепарин 5тыс.ЕД (+)нет тромболизиса (-)тромболизис АД200 кровотечение? РАА? после СЛР
ДАЖЕ ПРИ ОТСУТСТВИИ БОЛЕЙ
морфин 10мг/20 медленно дробно (-А)PS50 АД100 апноэ (налоксон 8мг) рвота(церукал 2мл димедрол 2мл дроперидол 2,5мг)
или промедол 20мг/10 (-А)рвота(церукал 2мл димедрол 2мл дроперидол 2,5мг) (-)пьяный
ч/з 15мин нет эффекта дополнительно анальгин 2,5/10
или клофелин 0,1мг/20 медленно (+)АД200
или закись азота 2:1
при АГ
клофелин 0,15мг п/я, затем 0,075мг ч/з 1ч до эффекта
или клофелин 0,1мг/20 медленно
или дроперидол 2,5-5мг/10
или магния сульфат 25% 10мл/10 медленно
или нитроглицерин 5мг/200 5кпл/мин ч/з 5мин +1-2кпл до 20кпл/мин или до эффекта или до АД100 контроль АД
при аритмии (-)строфантин дигоксин новокаинамид
можно атропин анаприлин верапамил панангин магния сульфат лидокаин
СНАЧАЛА ЛЕЧАТ СТЕНОКАРДИЮ ОКС, ЗАТЕМ АРИТМИЮ
при ЖЭ ранних групповых политопных частых >8-10/мин или ЖТ или после обморока до 3ч
лидокаин 120мг/20 ч/з 5мин 40мг/20 каждые 5мин 3р до 3мг/кг=240мг (-)СССУ АВ-блокада II-III
если эффект лидокаин 300мг в/м
тромболизис (+)ОИМ ОКС с элевацией ST или впервые возникшая блокада ЛНПГ до 12ч при транспортировке >30мин
(-)АД100 кардиогенный шок трансмуральный QS-IM
АД>180/110
РАА?
кровотечение? желудочно-кишечное кровотечение? острая язва ЖКТ, опухоли ЖКТ
маточное кровотечение? беременность
инсульт-ЧМТ до 3мс, опухоль мозга
травма-операция до 3мс, в/м инъекции до 5
диабетическая геморрагическая ретинопатия
геморрагический
диатез, приём
антикоагулянтов,
введение гепарина
тяжелое
соматическое
заболевание
за 10мин
до инфузии
преднизолон
30мг/10
затем
в
периферическую
v.
стрептокиназа
1500тыс.МЕ
развести физ.р-ром/200
кап за 30-60мин
при
АД90 при шоке (-)нитроглицерин
морфин дроперидол
анаприлин
верапамил
новокаинамид
лазикс
при
АД90 при
рефлекторном
шоке НА МЕСТЕ
при АД90
уложить
больного,
укрыть одеялом,
ноги вверх
ингаляция
кислорода +
пульсоксиметрия
при АД90
установить в/в
КАТЕТЕР или
БАБОЧКУ
при АД90
реополиглюкин
200мл кап за 10мин,
повторить,
если нет
хрипов ОЛ, до
АД100
при
болях
промедол 20мг/10
(-А)тошнота(димедрол
1% 1мл, церукал
2мл) (-)пьяный
или
диазепам 10мг/10
медленно (-А)апноэ
(-)пьяный
или
после АД90
фентанил 0,1мг/20
медленно
(20мин) (-А)PS50
апноэ
(-)пьяный
дополнительно
закись азота
2:1
при
АД90 при КШ
НА МЕСТЕ
при АД90
уложить
больного,
укрыть одеялом,
ноги вверх
ингаляция
кислорода +
пульсоксиметрия
при АД90
установить в/в
КАТЕТЕР или
БАБОЧКУ
узнать
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА,
последовательно
исключить
геморрагический
шок,
анафилактический
шок,
аритмогенный
шок,
кардиогенный
шок
при АД90
реополиглюкин
200мл кап за 10мин,
повторить,
если нет
хрипов ОЛ, до АД100
при болях промедол 20мг/10 (-А)тошнота(димедрол 1% 1мл, церукал 2мл) (-)пьяный
или диазепам 10мг/10 медленно (-А)апноэ (-)пьяный
или после АД90 фентанил 0,1мг/20 медленно (20мин) (-А)PS50 апноэ (-)пьяный
дополнительно закись азота 2:1
при АД<80 ч/з 5мин ПОСЛЕ ИНФУЗИИ дофамин 50мг/200 20-60кпл/мин до АД90 контроль чсс АД
нет эффекта норадреналин 2мг/200 5-60кпл/мин до АД90 контроль чсс АД
преднизолон
90мг/10
(+)передозировка
нитроглицерина
при
ОЛ НА МЕСТЕ
ингаляция
кислорода с
положительным
давлением в
конце выдоха
ПДКВ
ингаляция спирта этилового 33% 30мин каждые 5-15мин условия откашляться или отсос ВДП
v.жгуты(полотенце) на н/3 бедра на 30мин контроль: кожа красная-теплая (-)АД100 отеки тромбофлебит
установить в/в КАТЕТЕР или БАБОЧКУ
спирт этиловый 70° 3-5мл/15 (+)бронхоррея
при ОЛ и АГ НА МЕСТЕ
усадить больного с опущенными ногами
нитроглицерин 0,5-1мг (1-2тб) п/я 3р ч/з 5мин (-)АД100 НМК
морфин 10мг/20 дробно (-А)PS50 АД100 апноэ (налоксон 8мг) рвота(церукал 2мл димедрол 2мл дроперидол 2,5мг)
или диазепам 5-10мг/10 медленно
нитроглицерин 5мг/200 5кпл/мин ч/з 5мин +1-2кпл до 20кпл/мин или до эффекта или до АД100 контроль АД
или клофелин 0,1мг/20 медленно (+)АД200
или дроперидол 2,5-5мг/10
фуросемид 40-80мг/10 (-)АД<100
при ОЛ и АД120 НА МЕСТЕ
усадить больного с опущенными ногами
нитроглицерин 0,5мг п/я 1р ч/з 5мин (-)АД100 НМК
морфин 10мг дробно (-А)PS50 АД100 апноэ (налоксон 8мг) рвота(церукал 2мл димедрол 2мл дроперидол 2,5мг)
фуросемид 40-80мг/10 (-)АД90
при ОЛ и АД90 НА МЕСТЕ
приподнять
изголовье
промедол 20мг/10 (-А)тошнота(димедрол 2,0 церукал 2мл) (-)пьяный гипоксическая кома
при АД<80 ч/з 5мин ПОСЛЕ ИНФУЗИИ дофамин 50мг/200 20-60кпл/мин до АД90 контроль чсс АД
нет эффекта норадреналин 4мг/200 20-60кпл/мин до АД90 контроль чсс АД
преднизолон 90мг/10 (+)передозировка нитроглицерина
после АД100 фуросемид 20-40мг/10
после АД120 дополнительно в/в КАТЕТЕР
нитроглицерин 5мг/200 5кпл/мин ч/з 5мин +1-2кпл до 20кпл/мин или до эффекта или до АД100 контроль АД (-)АД110
при аритмии без шока (-)строфантин дигоксин новокаинамид
можно атропин анаприлин верапамил панангин магния сульфат лидокаин
СНАЧАЛА ЛЕЧАТ ОИМ, ЗАТЕМ АРИТМИИ, ПАРОКСИЗМЫ НЕ КУПИРУЮТ, только корректируют чсс
при наджелудочковых тахикардиях чсс150 НА МЕСТЕ
верапамил 5мг/10 (-)WPW АД90 СА ОЛ
+ мезатон 1% 0,3мл (+)АД<150
или амиодарон 300мг(5мг/кг)/200 кап или амиодарон 150мг/20 медленно ч/з 20мин повторить (-)СССУ АВ-блокада II-II
нет эффекта или при АД<80 или при ОЛ, ЭИТ после ЭКГ и премедикации, если больной в сознании
при ЖЭ ранних групповых политопных частых >8-10/мин
лидокаин 120мг/20 ч/з 5мин 40мг/20 каждые 5мин до 3мг/кг=240мг (-)СССУ АВ-блокада II-III
если эффект лидокаин 300мг в/м
при ЖТ или после обморока до 3ч НА МЕСТЕ
лидокаин 120мг/20 ч/з 5мин 40мг/20 каждые 5мин до 3мг/кг=240мг (-)СССУ АВ-блокада II-III
если эффект лидокаин 300мг в/м
или амиодарон 300мг(5мг/кг)/200 кап или амиодарон 150мг/20 медленно ч/з 20мин повторить (-)СССУ АВ-блокада II-II
нет эффекта или при АД<80 или ОЛ, ЭИТ после ЭКГ и премедикации, если больной в сознании
при чсс<50 АВ-блокаде II-III НА МЕСТЕ
атропин
1мг/10 ч/з
5мин нет
эффекта повторить
3р до 0,04мг/кг (-А)опасные
ЖЭ до ФЖ,
осторожно при
СССУ
ч/з 5мин нет эффекта эуфиллин 240-480мг/10 (-А)АД100 PS120 аритмии ОКС тошнота-рвота головокружение тремор-судороги (-)PS110 АД100 НIII
ч/з 5мин нет эффекта при АД<80 дофамин 50мг/200 20-60кпл/мин до учащения чсс и АД90 контроль чсс АД (-А)ФЖ
преднизолон 60мг/10 (+)миокардит
попытка ЭКС (+)АД90 МАС ОКС НIIБ СА ОЛ
